中国肺癌诊疗指南（2025版）

中国肺癌诊疗指南（2025版）据国家癌症中心2024年发布的最新中国癌症登记数据，2021年我国肺癌新发病例约82.8万，死亡病例约66.1万，发病率、死亡率均位居我国恶性肿瘤首位，严重威胁我国居民健康。近年来，肺癌诊疗领域在分子分型、靶向治疗、免疫治疗等方向进展迅速，循证医学证据不断更新，本指南结合国内最新研究成果、药物可及性，对肺癌诊疗规范进行更新，为我国临床医师提供标准化诊疗参考。一、筛查与早期诊断（一）筛查人群推荐对肺癌高危人群进行定期筛查，高危人群定义为同时满足年龄≥40岁且具备以下任一危险因素者：①吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；②长期暴露于二手烟、室内烹饪油烟、煤烟等致癌环境；③有职业暴露史（石棉、氡气、铍、铬、镍、砷、煤焦油等致癌物质接触史）；④有一级亲属肺癌家族史；⑤既往有恶性肿瘤病史；⑥存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、弥漫性肺纤维化、活动性肺结核等慢性肺部疾病史。（二）筛查方法推荐对高危人群每年进行1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，LDCT对早期肺癌的检出率较胸部X线片提高2~3倍，可降低肺癌死亡率约20%；不推荐胸部X线片作为肺癌筛查方法，不推荐单独使用血清肿瘤标志物进行肺癌筛查，可联合LDCT使用以提高检出率；液体活检（ctDNA甲基化检测）可用于肺结节良恶性的辅助鉴别，不推荐作为常规筛查手段。（三）肺结节的分层管理根据肺结节密度分为实性结节、亚实性结节（纯磨玻璃结节、部分实性结节）分层管理：1.实性结节：直径<6mm，低危人群12个月随访，高危人群12个月随访，无变化者常规筛查；直径6~8mm，低危人群6~12个月随访，无变化者18~24个月再次随访，高危人群3~6个月随访，无变化者12~18个月再次随访；直径>8mm，3个月复查CT，可进一步行PET-CT、穿刺活检，高度怀疑恶性者推荐手术切除。2.亚实性结节：直径<8mm的纯磨玻璃结节，12个月随访，无变化者每年随访1次，连续5年；直径>8mm的纯磨玻璃结节，6~12个月随访，稳定者每1~2年随访1次；部分实性结节，直径<6mm，12个月随访，无变化者常规筛查；直径≥6mm，6~12个月复查，若实性成分持续增大、实性成分占比>50%，高度怀疑恶性，推荐活检或手术切除。二、病理诊断与分子检测（一）组织学分型采用WHO2021版肺肿瘤分类标准，肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC，约占85%）和小细胞肺癌（SCLC，约占15%），NSCLC主要组织学亚型包括腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌、唾液腺型肿瘤等，其中腺癌占NSCLC的约60%，是我国最常见的肺癌病理类型。病理报告需明确标注组织学类型、分化程度、手术切缘状态、淋巴结转移数目、胸膜/脉管侵犯情况。（二）分子病理检测规范所有经组织学确诊的NSCLC，无论分期，均推荐常规进行驱动基因检测，检测靶点至少覆盖9种可干预靶点：EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E突变、MET14外显子跳跃突变、RET融合、KRASG12C突变、HER2（ERBB2）突变/扩增、NTRK1/2/3融合，满足一线精准治疗选择需求。检测优先级：组织标本为首选检测样本，当无法获取足够组织标本时，可采用外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）进行补充检测；检测技术优先推荐覆盖多靶点的下一代测序（NGS），对于无法开展NGS的单位，可采用ARMS-PCR等方法进行单靶点序贯检测，所有单靶点检测阴性的患者，推荐补充进行NGS检测明确罕见靶点。（三）生物标志物检测所有NSCLC均推荐常规检测PD-L1表达水平，采用肿瘤比例评分（TPS）分为TPS<1%、TPS1%~49%、TPS≥50%三个分层，指导一线免疫治疗选择；肿瘤突变负荷（TMB）不推荐作为一线免疫治疗的常规预测标志物，可用于后线免疫治疗的参考；SCLC不推荐常规进行驱动基因分型，复发难治性SCLC可进行分子检测以筛选临床试验入组机会。三、TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）第8版TNM分期系统：T分期（原发肿瘤）：T1：肿瘤最大径≤3cm，T1a≤1cm，T1b1~2cm，T1c2~3cm；T2：肿瘤最大径>3cm且≤5cm，或累及主支气管未达隆突、累及脏层胸膜、局限性肺不张，T2a3~4cm，T2b4~5cm；T3：肿瘤最大径>5cm且≤7cm，或累及胸壁、膈神经、心包，全肺不张，同一肺叶内卫星结节；T4：肿瘤最大径>7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管、喉返神经、椎体、膈肌，不同肺叶内孤立癌结节。N分期（区域淋巴结）：N0：无区域淋巴结转移；N1：同侧支气管周围、同侧肺门淋巴结转移；N2：同侧纵隔、同侧隆突下淋巴结转移；N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。M分期（远处转移）：M0：无远处转移；M1a：局限于胸腔内转移（胸膜转移结节、恶性胸水/心包积液、对侧肺叶内转移结节）；M1b：单个器官单个病灶远处转移；M1c：多个器官或单个器官多个病灶远处转移。临床分期要求：疑似肺癌患者行临床分期时，优先选择胸部增强CT联合腹部CT/超声、脑部增强MRI、全身PET-CT，对于纵隔淋巴结短径≥1cm或PET-CT提示高代谢的淋巴结，推荐EBUS-TBNA或纵隔镜活检明确病理，避免分期误判。四、肺癌的治疗（一）可切除早期及局部晚期肺癌I期（IA1~IA2）：首选解剖性肺叶切除术联合系统性纵隔淋巴结清扫，对于不能耐受外科手术的患者，推荐立体定向体部放疗（SBRT），局部控制率可达90%以上；IA期完全切除术后不推荐辅助化疗、辅助靶向治疗，观察随访即可；IA3期目前无明确证据支持辅助治疗获益，仍推荐观察随访。IB期完全切除术后：无高危因素者推荐观察随访；存在高危因素（脉管侵犯、胸膜侵犯、肿瘤直径>4cm、低分化癌、楔形切除、镜下肿瘤残留）者，推荐术后辅助化疗；EGFR敏感突变阳性的IB期患者，可选择性进行术后辅助奥希替尼治疗，需充分告知患者获益与风险。II期完全切除术后：所有II期患者均推荐术后辅助治疗；EGFR敏感突变阳性者，推荐术后奥希替尼辅助治疗3年，也可选择先辅助化疗再序贯奥希替尼治疗，ADAURA研究显示奥希替尼辅助治疗可降低II期患者复发转移风险82%；EGFR野生型者，推荐铂类为基础的术后辅助化疗。IIIA~IIIB期（可切除）：对于IIIA-N2单站纵隔淋巴结转移、肿瘤可完整切除的患者，优先推荐新辅助治疗后再行根治性手术；新辅助方案选择：EGFR敏感突变阳性者可选择第三代EGFR-TKI新辅助治疗，也可选择化疗联合免疫治疗；EGFR野生型者，推荐铂类为基础的化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂新辅助治疗，术后病理降期者，推荐继续免疫巩固治疗1年；EGFR突变阳性者术后无论新辅助方案如何，均推荐奥希替尼辅助治疗满3年。（二）不可切除局部晚期肺癌对于PS评分0~1分的不可切除IIIA~IIIB期NSCLC，推荐根治性同步放化疗，放化疗后疾病未进展者，推荐度伐利尤单抗巩固治疗1年，该方案可使中位总生存（OS）达到47.5个月，5年生存率达到33%；对于PS评分较差无法耐受同步放化疗者，可选择序贯放化疗，序贯放化疗后疾病未进展者也可推荐度伐利尤单抗巩固治疗。（三）晚期非小细胞肺癌1.驱动基因阳性晚期NSCLCEGFR敏感突变（19del、L858R）：无论是否合并脑转移，一线优先推荐第三代EGFR-TKI（奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼），其中奥希替尼为I级推荐，FLAURA研究显示奥希替尼一线中位OS达38.6个月，5年生存率达31.1%，显著优于一代EGFR-TKI。耐药处理：缓慢进展、孤立病灶进展可继续原TKI联合局部治疗；快速进展需重新行基因检测，T790M阳性者换用奥希替尼（未使用者）；MET扩增者推荐EGFR-TKI联合MET抑制剂（赛沃替尼、卡马替尼），客观缓解率达40%以上；C797S顺式突变推荐布格替尼联合西妥昔单抗，无明确靶点者转化疗联合免疫治疗。ALK融合阳性：一线优先推荐阿来替尼、劳拉替尼，阿来替尼一线中位无进展生存（PFS）达34.8个月，脑转移控制率达80%以上；一代TKI耐药后换用劳拉替尼，三代TKI耐药后转化疗联合免疫或入组临床试验。ROS1融合阳性：一线优先推荐恩曲替尼、克唑替尼，恩曲替尼对脑转移疗效更优；耐药后推荐劳拉替尼治疗。BRAFV600E突变：一线推荐达拉非尼联合曲美替尼。MET14外显子跳跃突变：一线推荐赛沃替尼、卡马替尼。RET融合阳性：一线推荐普拉替尼、塞尔帕替尼。KRASG12C突变：一线推荐索托拉西布、阿达格拉西布。HER2突变：一线优先推荐DS-8201。NTRK融合阳性：一线推荐拉罗替尼、恩曲替尼。2.驱动基因阴性晚期NSCLCPD-L1TPS≥50%：无禁忌证者优先推荐PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，可选择帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗等，肿瘤负荷大、进展快者可选择免疫联合化疗。PD-L1TPS1%~49%：优先推荐免疫联合铂类为基础的化疗，也可选择PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗。PD-L1TPS<1%：推荐免疫联合化疗，非鳞NSCLC可联合贝伐珠单抗抗血管生成治疗；一线治疗达到疾病控制者推荐维持治疗，非鳞NSCLC用培美曲塞维持，鳞癌用对应化疗药物维持，免疫联合治疗者可继续免疫维持。后线治疗：一线治疗进展后，无明确驱动基因者推荐安罗替尼单药治疗，也可选择未使用过的免疫治疗、多西他赛单药化疗，鼓励入组新药临床试验。（四）小细胞肺癌的治疗1.局限期SCLCT1-2N0M0早期SCLC：推荐根治性肺叶切除联合淋巴结清扫，术后行EP方案（依托泊苷+顺铂）辅助化疗，完全缓解者推荐预防性全脑照射（PCI）。T1-2N0以上局限期SCLC：PS评分0~1分者推荐早期同步放化疗，EP方案化疗4~6周期，胸部放疗在化疗第1~2周期启动，剂量45~60Gy；放化疗后达到缓解者推荐PCI，采用海马保护技术降低认知损伤风险；PS评分2分以上者选择序贯放化疗或对症支持治疗。2.广泛期SCLC一线标准治疗推荐PD-L1抑制剂联合EP方案化疗，可选择阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、阿得贝利单抗，中位OS可达15~16个月，优于单纯化疗；无症状脑转移者先完成全身治疗再行脑部放疗，有症状脑转移者优先脑部放疗再行全身治疗；全身治疗缓解后PS评分0~1分者可选择性行PCI。3.复发SCLC铂类敏感复发（末次化疗后复发间隔>6个月）：可再次使用原方案，或选择拓扑替康、卢比替康、安罗替尼、免疫治疗（一线未用免疫者）；铂类耐药复发（复发间隔<3个月）：推荐拓扑替康、安罗替尼、多西他赛单药治疗，新型ADC药物DS-7300对多线复发SCLC具有明确疗效，可作为推荐，鼓励患者入组临床试验。五、支持与姑息治疗1.癌痛管理：遵循WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛用非甾体类抗炎药，中度疼痛用弱阿片类或低剂量强阿片类，重度疼痛首选强阿片类药物，常规预防阿片类药物导致的便秘，个体化滴定剂量，保证镇痛效果同时降低不良反应。2.呼吸道症状管理：针对病因治疗，气道梗阻者行局部放疗，恶性胸水予引流后胸腔灌注，缺氧者予氧疗，顽固性呼吸困难予小剂量阿片类药物缓解症状。3.癌性疲乏：推荐规律有氧运动、心理干预作为一线干预，中重度疲乏可予哌甲酯改善症状。4.营养支持：采用NRS2002进行营养风险筛查，评分≥3分者给予营养支持，优先口服营养补充，无法经口进食者给予肠内营养，必要时联合肠外营养，维持治疗期间体重稳定。5.终末期管理：终末期患者以改善生活质量为核心，停止高强度抗肿瘤治疗，加强症状控制，给予心理支持，减轻患者痛苦。六、特殊人群诊疗推荐1.老年肺癌（年龄≥75岁）：PS评分0~1分的老年患者可耐受标准抗肿瘤治疗，无需因年龄降低治疗强度，可根据合并症适当调整药物剂量，优先选择毒性更低的靶向、免疫治疗。2.合并间质性肺疾病