手足口病诊疗指南

手足口病诊疗指南手足口病是由多种肠道病毒感染引起的急性发热出疹性传染病，好发于5岁以下儿童，部分病例可发展为重症甚至死亡，规范诊疗对改善预后至关重要，具体指南内容如下：一、病原学引起手足口病的肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属A组，主要包括EV-A71（肠道病毒71型）、柯萨奇病毒A组（CV-A6、CV-A10、CV-A16）、埃可病毒等。其中EV-A71是导致重症手足口病、死亡病例的首要病原体，我国自2016年EV-A71灭活疫苗上市后，EV-A71相关病例占比持续下降，目前CV-A6、CV-A10已成为我国手足口病的主要流行型别，部分地区监测显示CV-A6占比已达40%以上。肠道病毒对理化因素抵抗力较强，耐酸、耐乙醚，对75%乙醇、来苏儿不敏感，可在外环境中存活数日；对紫外线、高温敏感，56℃以上30分钟即可灭活，甲醛、碘酒、含氯消毒剂可有效灭活病毒。二、流行病学1.传染源：患者、隐性感染者均为传染源，潜伏期即可排出病毒，发病后1周内传染性最强；疱疹液、呼吸道分泌物、粪便中均含有大量病毒，粪便排毒可持续4~8周，最长可达数月。成人隐性感染率可达80%以上，多无临床症状，但可传播病毒。2.传播途径：主要经粪-口途径传播，其次可经呼吸道飞沫传播；接触患者破溃的疱疹液、被污染的手、玩具、餐具、衣物、环境表面均可感染，饮用被病毒污染的水、食物也可发病。托幼机构等儿童聚集场所，因儿童接触频繁，易发生聚集性疫情甚至暴发流行。3.易感人群：人群普遍易感，感染后可获得同型病毒的持久免疫力，但对其他型别无交叉保护作用，因此人群可多次感染发病。5岁以下儿童为高发人群，<3岁儿童发病率最高，约80%的重症病例、90%以上的死亡病例发生于<3岁儿童。4.流行特征：我国全年均可发病，存在明显季节性高峰，主高峰为4~6月春夏季，南方省份多在9~11月出现次高峰；CV-A6感染所致手足口病秋冬季发病占比高于其他型别。我国EV-A71疫苗普及后，EV-A71相关手足口病的发病率、重症率、死亡率均下降70%以上，整体疾病负担显著降低。三、临床表现潜伏期为2~10天，平均3~5天，根据病情严重程度分为3型：1.普通型：急性起病，多有发热，可伴轻度咳嗽、流涕、食欲下降；主要表现为口腔黏膜散在疱疹或溃疡，多位于舌、颊黏膜、硬腭等处，疼痛明显；手、足、臀部、前臂等部位出现斑丘疹、疱疹，皮疹直径2~5mm左右，周围可有红晕，皮疹无瘙痒、疼痛，一般1周左右自行消退，消退后不留色素沉着或瘢痕。少数病例仅表现为单纯口腔溃疡或散在皮疹；CV-A6感染所致病例皮疹范围更广，可累及躯干、四肢、面部，疱疹体积更大，易破溃结痂，恢复期可出现指（趾）端脱甲，多可自行恢复，无需特殊处理。2.重型（神经系统受累期）：多发生于病程1~3天，除发热、皮疹外，出现神经系统受累表现：①持续高热，体温≥39℃持续超过24小时，常规退热效果不佳；②神经系统症状：精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、喷射状呕吐、头痛、易惊、肢体不自主抖动、站立或坐立不稳、肌无力，严重者可出现惊厥、昏迷；③体征：可见颈抵抗、脑膜刺激征阳性、腱反射减弱或消失，病理征可呈阳性。3.危重型：可分为两个阶段：心肺功能衰竭前期：多发生于病程3天以内，是重症干预的黄金节点，主要表现为呼吸增快、心率增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）、血压升高、血糖升高，此阶段及时干预可有效阻断病情进展。心肺功能衰竭期：病情快速进展，表现为心动过速或心动过缓、呼吸急促、口唇发绀、咳粉红色泡沫样痰、血压下降、意识障碍进行性加重、瞳孔不等大，严重者可因急性呼吸循环衰竭、脑疝死亡。四、实验室与辅助检查1.常规实验室检查：①血常规：普通病例白细胞计数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主；重症病例白细胞计数明显升高（>15×10^9/L）或降低（<4×10^9/L），中性粒细胞比例升高。②血生化：部分病例可见丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶轻度升高；重症病例血糖、血乳酸、肌钙蛋白可明显升高，可合并电解质紊乱、酸碱失衡。③脑脊液检查：神经系统受累病例脑脊液压力多升高，外观清亮，白细胞计数正常或轻度升高，多<100×10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物含量正常，符合病毒性脑炎改变。2.病原学检查：是确诊的核心依据：①核酸检测：采用RT-PCR法检测咽拭子、粪便、疱疹液、脑脊液标本中的肠道病毒特异性核酸，阳性即可确诊，同时可进行病毒分型，是目前临床最常用的确诊方法。②病毒分离培养：从上述标本中分离出致病肠道病毒可确诊。③血清学检查：急性期血清肠道病毒特异性IgM抗体阳性，或恢复期血清同型病毒中和抗体滴度较急性期升高≥4倍，可确诊。3.影像学与功能检查：①胸部影像学：普通病例多无异常，重症神经源性肺水肿病例可见双肺弥漫性浸润影，部分病例合并肺炎可见散在斑片影。②头颅影像学：中枢神经系统受累病例行头颅MRI检查，可发现脑干、丘脑、脊髓部位的异常信号，典型EV-A71脑干脑炎多表现为脑桥、延髓对称性异常信号，对诊断和病情评估价值较高。③心电图与超声心动图：重症病例可见窦性心动过速、ST-T改变等心肌损害表现，部分病例可出现左心室射血分数降低、心室壁运动减弱等心功能异常。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断：符合以下条件即可诊断：①流行病学史：发病前1~2周有手足口病患者接触史，流行季节发病，年龄<5岁；②临床表现：急性起病，发热，口腔疱疹溃疡，手、足、臀等部位出现斑丘疹、疱疹，即可临床诊断。在此基础上出现神经系统受累表现（持续高热、精神差、易惊、肢体抖动、颈抵抗等）诊断为重症病例；出现呼吸循环功能异常诊断为危重症病例。2.确诊诊断：临床诊断病例符合任意一项即可确诊：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离出致病肠道病毒；③急性期肠道病毒特异性IgM抗体阳性；④恢复期中和抗体滴度较急性期升高≥4倍。（二）重症早期识别要点以下任意一项提示重症高危风险，需密切监护、及时处理：①年龄<3岁；②体温≥39℃持续超过24小时，退热效果不佳；③出现精神萎靡、嗜睡、喷射状呕吐、频繁肢体抖动、站立不稳、颈抵抗，婴幼儿出现持续哭闹、前囟饱满；④呼吸心率增快：<1岁呼吸≥30次/分、心率≥160次/分，1~5岁呼吸≥40次/分、心率≥120次/分，>5岁呼吸≥30次/分、心率≥100次/分；⑤循环异常：出冷汗、四肢发凉、皮肤发花、毛细血管再充盈时间>2秒、血压升高；⑥实验室指标异常：外周血白细胞>15×10^9/L、血糖>8.3mmol/L、血乳酸>2.0mmol/L。（三）鉴别诊断1.疱疹性咽峡炎：同为肠道病毒感染，仅表现为咽峡部疱疹溃疡，无手、足等部位皮疹，预后好。2.水痘：皮疹呈向心性分布，躯干头面部多，四肢少，瘙痒明显，病程中同时存在斑疹、丘疹、疱疹、结痂，即“四世同堂”，可鉴别。3.丘疹性荨麻疹：多与蚊虫叮咬过敏有关，皮疹为纺锤形风团样丘疹，瘙痒明显，多分布于四肢暴露部位，无口腔疱疹，可鉴别。4.麻疹：发病初期有明显卡他症状，可见口腔麻疹黏膜斑，皮疹从耳向躯干四肢蔓延，退疹后有色素沉着，可鉴别。5.化脓性脑膜炎：脑脊液外观浑浊，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，糖降低，可培养出致病菌，病原学检查可鉴别。六、治疗（一）普通病例治疗普通病例多居家隔离治疗，一般1周左右可痊愈：①一般护理：隔离至发病后1周，症状完全消失后解除隔离，避免接触其他儿童；给予清淡易消化饮食，避免刺激性食物，做好口腔和皮肤护理，保持皮疹清洁干燥，避免抓挠继发感染。②对症治疗：体温<38.5℃给予物理降温，体温≥38.5℃或因发热明显不适者，给予对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，每日不超过4次）或布洛芬（5~10mg/kg/次，每日不超过4次）退热，禁用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征；积极补充液体，维持水电解质平衡。普通病例无需常规使用全身抗病毒药物，可酌情选用清热解毒类中成药改善症状。（二）重症病例（神经系统受累）治疗治疗原则为降低颅内压、抑制炎症反应、阻断病情进展：①严密监护：收入重症监护病房，持续监测生命体征、意识、瞳孔变化，监测血常规、血糖、血乳酸等指标，记录出入量。②控制颅内高压：限制液体入量，保持轻度脱水状态，给予甘露醇0.25~1.0g/kg/次快速静脉滴注，每4~8小时1次，根据颅内压调整剂量，严重者联合呋塞米1~2mg/kg/次静脉推注，或甘油果糖静脉滴注。③降温镇静止惊：持续高热者给予物理降温联合药物降温，必要时亚低温治疗保护脑组织；惊厥发作首选地西泮0.3~0.5mg/kg/次缓慢静脉推注，最大剂量不超过10mg，惊厥持续状态给予咪达唑仑持续泵入，也可予10%水合氯醛0.5ml/kg/次保留灌肠。④糖皮质激素：尽早应用，甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)，或氢化可的松3~5mg/(kg·d)，疗程3~5天，病情好转后减量停药。⑤丙种球蛋白：合并脑干脑炎、持续惊厥者，给予1~2g/kg，分1~2天输注。（三）危重症病例（心肺功能衰竭）治疗治疗原则为维持呼吸循环稳定、降低死亡率：①呼吸支持：保持呼吸道通畅，吸氧维持血氧饱和度≥95%，出现呼吸衰竭及时气管插管行有创机械通气，神经源性肺水肿适当提高呼气末正压，一般从5~10cmH2O起始，根据血气调整参数，避免频繁吸痰刺激气道。②循环支持：严格控制液体入量，避免过量输液加重肺水肿；监测有创动脉血压、中心静脉压和心功能，外周循环差、血压升高者给予米力农0.25~0.5μg/(kg·min)泵入改善心功能；低血压休克者给予去甲肾上腺素0.05~1μg/(kg·min)泵入维持血压，保证脏器灌注。③糖皮质激素冲击：尽早予甲泼尼龙10~20mg/(kg·d)冲击，最大剂量不超过500mg/d，连用1~3天后逐渐减量。④大剂量丙种球蛋白：给予2g/kg一次性输注，病情无改善可12~24小时后重复输注1次。⑤脏器支持：维持血糖在4.4~6.7mmol/L，高血糖予胰岛素控制，低血糖予葡萄糖纠正；及时纠正酸碱电解质紊乱，合并细菌感染者根据药敏选用敏感抗生素，严重肾功能不全者行血液净化治疗。七、预后与预防普通病例预后良好，无后遗症；少数重症病例可遗留肢体瘫痪、智力发育落后、癫痫等神经系统后遗症；危重症未及时干预死亡率可达10%~30%，早期识别干预可将死亡率降至5%以下，EV-A71疫苗普及后我国手足口病整体死亡率已降至0.1%以下。预防方面，首先需落实日常防护：养成饭前便