中国甲状腺结节诊疗指南（2024版）

中国甲状腺结节诊疗指南（2024版）一、流行病学与定义1.1流行病学2020-2023年全国31个省市自治区121678名18岁及以上常住居民的多中心横断面流行病学调查显示，我国成人甲状腺结节超声检出率为21.7%，其中女性检出率27.5%，显著高于男性的15.0%，年龄≥65岁人群检出率达35.2%，显著高于中青年人群。甲状腺结节中恶性病变占比为7.1%~9.8%，其中分化型甲状腺癌（DTC）占所有甲状腺恶性肿瘤的92%以上，甲状腺乳头状癌（PTC）占DTC的85%以上。近10年我国甲状腺癌发病率年均增长约12%，主要归因于高分辨率超声的普及和筛查力度增加，微小PTC检出占比升高，但甲状腺癌死亡率保持稳定，提示过度诊断风险仍需警惕。（推荐等级：A级）1.2定义与分类甲状腺结节指甲状腺内存在的、可被影像学检查与周围正常甲状腺组织区分开的离散性病灶，不属于肿瘤或炎性病变的单独分类，而是影像学描述性概念。根据结节成分可分为：①纯囊性结节：全部由囊液组成，恶性率＜1%；②实性结节：全部由软组织成分组成，恶性风险显著高于囊性结节；③囊实混合性结节：同时存在囊性和实性成分。根据生物学行为可分为良性结节和恶性结节，我国良性甲状腺结节以结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤最为常见，占所有良性结节的85%以上，其次为桥本甲状腺炎相关炎性结节、亚急性甲状腺炎残留结节等；恶性甲状腺结节分为DTC（PTC、滤泡状甲状腺癌FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、未分化甲状腺癌（ATC）及其他少见类型（淋巴瘤、转移癌等）。（推荐等级：B级）二、筛查2.1筛查人群推荐：①甲状腺结节及甲状腺癌高危人群必须进行筛查，包括：有头颈部放射线暴露史、儿童期或青少年期全身放射治疗史者；一级亲属存在甲状腺癌或相关遗传性综合征（多发性内分泌腺瘤病2型MEN2、家族性腺瘤性息肉病FAP、卡尼复合征、考登综合征等）者；既往有甲状腺结节、甲状腺癌病史或颈部手术史者；存在颈部肿物、声音嘶哑、吞咽困难、颈部淋巴结肿大等可疑症状者；（A级）②普通人群不推荐全民强制性筛查，可将甲状腺超声检查纳入30岁以上成人健康体检的可选项目，尤其是育龄期女性、存在甲状腺疾病家族史者；（A级）③儿童及青少年仅针对高危人群进行筛查，不推荐常规筛查。（B级）2.2筛查方法推荐：①首选高分辨灰阶超声联合彩色多普勒超声作为甲状腺结节的筛查方法，具有敏感度高、无辐射、成本低的优势；（A级）②不推荐常规使用CT、MRI、PET-CT作为甲状腺结节的首选筛查方法；（A级）③推荐对MTC高危人群筛查时常规检测血清降钙素，不推荐对所有甲状腺结节人群常规检测降钙素；（B级）④不推荐常规检测甲状腺球蛋白（Tg）作为筛查手段。（A级）三、诊断与风险评估3.1影像学评估3.1.1超声检查及风险分层超声是甲状腺结节恶性风险评估的核心手段，本指南采用中国医师协会超声医师分会2024版甲状腺影像报告与数据系统（C-TI-RADS）进行分层，恶性征象定义为：①实性低回声或极低回声；②微钙化（钙化灶直径≤1mm）；③边界不规则、呈浸润性生长；④纵横比＞1；⑤伴颈部可疑转移性淋巴结（淋巴结形态饱满、淋巴门消失、囊性变、微钙化、血流紊乱）。C-TI-RADS分类及恶性风险如下：1类：正常甲状腺，未见结节，恶性风险0；2类：良性病变，恶性风险0%，包括纯囊性结节、海绵状结节、良性钙化灶，此类无需进一步评估；3类：良性可能性大，恶性风险＜2%，为不伴有任何恶性征象的实性结节；4A类：低度可疑恶性，具有1项恶性征象，恶性风险2%~10%；4B类：中度可疑恶性，具有2项恶性征象，恶性风险10%~50%；4C类：高度可疑恶性，具有3~4项恶性征象，恶性风险50%~90%；5类：高度提示恶性，具有5项恶性征象或伴明确颈部转移性淋巴结，恶性风险≥90%；6类：经组织病理学或细胞学证实为恶性。推荐：所有甲状腺结节均需采用标准化C-TI-RADS进行风险分层，指导进一步诊疗。（A级）3.1.2其他影像学检查推荐：①超声造影用于常规超声难以定性的TI-RADS4类及以上结节，以及消融治疗后疗效评估、复发监测；（B级）②增强CT用于怀疑甲状腺癌侵犯周围组织（气管、食管、喉返神经、大血管）、可疑纵隔淋巴结转移、巨大结节术前评估手术范围，不推荐常规用于甲状腺结节定性诊断；（A级）③MRI适用于对碘对比剂过敏的患者，评估肿瘤侵犯范围；（B级）④131I核素扫描仅用于TSH降低、怀疑高功能腺瘤的结节，不推荐常规用于定性。（A级）3.2细胞学与分子病理学评估3.2.1细针穿刺抽吸活检（FNAB）FNAB是术前甲状腺结节定性诊断的金标准，敏感度83%~92%，特异度92%~97%。推荐FNAB适应证：①直径＞1cm的C-TI-RADS4类及以上结节；（A级）②直径≤1cm的C-TI-RADS4类及以上结节，合并高危因素（头颈部放射线暴露史、甲状腺癌家族史、可疑颈部淋巴结转移、计划消融或手术治疗）；（A级）③结节进行性增大（直径增长≥2mm/6个月），既往FNAB为良性但风险分层升高者；（A级）不推荐FNAB的情况：①直径＜1cm的C-TI-RADS3类及以下结节；（A级）②纯囊性结节；（A级）③已经病理证实为良性，无明显进展的结节；（A级）④合并严重凝血功能障碍、活动性大出血不能耐受操作者。（A级）FNAB报告采用Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统分类，对应恶性风险为：Ⅰ级（标本不满意）：1%~4%；Ⅱ级（良性病变）：＜3%；Ⅲ级（意义不明确的非典型病变/滤泡性病变AUS/FLUS）：5%~15%；Ⅳ级（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤FN/SFN）：15%~30%；Ⅴ级（可疑恶性）：50%~75%；Ⅵ级（恶性）：＞97%。3.2.2分子检测推荐：①FNAB结果为BethesdaⅢ、Ⅳ级的不确定病变，常规行分子检测，检测靶点包括BRAFV600E、TERT启动子、RAS、RET融合、PAX8-PPARγ融合等，明确恶性风险，指导治疗方案选择；（A级）②C-TI-RADS4C、5类结节，术前分子检测可明确基因突变状态，预测预后，指导手术范围选择；（B级）③FNAB结果为BethesdaⅡ级但临床高度可疑恶性的结节，可重复FNAB联合分子检测。（B级）3.3实验室检查推荐：①所有甲状腺结节患者均需检测血清促甲状腺激素（TSH），TSH水平降低的结节，恶性风险显著低于TSH正常或升高者；（A级）②TSH升高者需进一步检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），明确是否合并桥本甲状腺炎；（A级）③怀疑MTC者必须检测血清降钙素和癌胚抗原（CEA）；（A级）④不推荐术前常规检测Tg用于甲状腺结节定性诊断，Tg仅用于DTC术后随访。（A级）四、良性甲状腺结节的治疗推荐多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊干预，干预指征包括：①结节产生明显压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）；②结节直径＞4cm，明显影响颈部外观；③胸骨后甲状腺肿；④结节进行性生长，半年内直径增大≥2mm，FNAB提示可疑恶性；⑤合并甲状腺功能亢进症，内科治疗无效；⑥患者因甲状腺结节产生严重焦虑，影响正常生活，强烈要求干预。（A级）4.1随访观察符合以下条件的良性结节首选随访观察：①C-TI-RADS3类及以下结节，直径＜3cm，无任何症状；②无高危因素，结节无进行性增大；③不能耐受干预治疗的高龄、合并严重基础疾病患者。随访方案：C-TI-RADS3类及以下结节，每1~2年复查一次颈部超声；C-TI-RADS4A类结节，每6~12个月复查一次，连续2年无明显变化者可延长至1~2年复查。（A级）4.2TSH抑制治疗不推荐常规使用左旋甲状腺素（LT4）抑制TSH来缩小良性甲状腺结节，长期LT4抑制治疗可导致亚临床甲亢，增加绝经后女性骨质疏松、心房颤动的发生风险，仅对TSH水平升高的良性结节补充LT4，将TSH维持在正常范围即可。（A级）4.3放射性131I治疗推荐131I治疗用于高功能腺瘤合并甲状腺功能亢进症，不能耐受手术治疗的患者，治疗后6~12个月多数结节可缩小50%以上，甲亢缓解，治疗后需长期监测甲状腺功能，甲减发生率约为30%~50%，需终身LT4替代治疗。（A级）4.4热消融治疗热消融包括微波消融、射频消融、激光消融，是良性甲状腺结节微创治疗的重要手段，推荐适应证：①病理证实为良性的结节，直径＞2cm；②存在压迫症状或影响外观，患者强烈要求微创治疗；③不能耐受外科手术治疗；④术后残留或复发的良性结节。（A级）禁忌证：结节紧贴气管、喉返神经，无法建立安全隔离带，凝血功能障碍，严重心肺功能不全。（A级）治疗后需每3、6、12个月复查超声评估结节缩小程度，术后5年复发率约为1%~3%。（B级）4.5外科手术治疗良性甲状腺结节手术适应证：①符合上述干预指征，不适合消融治疗的患者；②FNAB提示可疑恶性，不能排除恶性的患者；③胸骨后甲状腺肿合并压迫症状。手术方式优先选择甲状腺腺叶切除术或结节剔除术，尽可能保留正常甲状腺组织，减少术后甲减的发生。（A级）五、甲状腺恶性肿瘤的治疗5.1分化型甲状腺癌（DTC）风险分层DTC术前术后均需进行复发风险分层，指导后续治疗方案选择：①低危组：原发灶局限于甲状腺内，无肉眼或显微镜下甲状腺外侵犯，无远处转移，R0切除，无颈部淋巴结转移，或≤5个微小淋巴结转移（转移灶直径＜0.2cm），无高风险基因突变，复发风险＜2%，疾病特异性死亡率接近0；（A级）②中危组：显微镜下甲状腺外侵犯，或存在颈部淋巴结转移，或＞5个微小淋巴结转移，或转移灶直径0.2~3cm，原发灶直径1~4cm局限于腺内，复发风险2%~20%，疾病特异性死亡率＜1%；（A级）③高危组：肉眼可见甲状腺外侵犯，原发灶直径＞4cm，R1/R2切除，存在远处转移，转移灶直径＞3cm，合并BRAFV600E联合TERT启动子突变等高风险分子改变，复发风险＞20%，疾病特异性死亡率10%~50%。（A级）5.2主动监测对于极低危PTC，可首选主动监测，无需立即手术，推荐适应证：①单发PTC，直径≤1cm，局限于甲状腺腺叶内，无甲状腺外侵犯，无颈部淋巴结转移；②无放射线暴露史，无甲状腺癌家族史，FNAB未检测到高风险基因突变；③高龄、合并严重基础疾病，预期寿命＜10年，或不能耐受手术；（A级）主动监测方案：每6个月复查颈部超声，连续2年无进展可延长至1年复查，若随访中出现结节增大≥2mm、出现新的淋巴结转移，再转为手术治疗，主动监测不增加长期死亡率。（B级）5.3外科手术治疗手术是DTC的核心治疗手段，推荐：①单侧PTC，直径＞1cm，cN0，无高危因素，首选甲状腺腺叶切除术，不推荐常规预防性中央区淋巴结清扫；（A级）②多灶PTC、双侧PTC、直径＞4cm、合并高危因素、cN1患者，首选全甲状腺切除术，并行治疗性中央区淋巴结清扫；（A级）③侧颈区经超声、FNAB证实存在转移，行治疗性侧颈淋巴结清扫，不推荐常规预防性侧颈清扫。（A级）5.4术后131I治疗推荐：①高危DTC术后，常规行131I清甲治疗及残留病灶清除，剂量100~150mCi；（A级）②中危DTC术后，根据复发风险选择性行131I治疗，剂量30~100mCi；（A级）③低危DTC术后，不推荐常规行131I清甲治疗。（A级）5.5术后TSH抑制治疗所有DTC术后均需行LT4TSH抑制治疗，根据复发风险和不良反应风险调整TSH目标：①低危复发风险、低不良反应风险（年轻无基础疾病），TSH目标0.5~2.0mIU/L；②中危复发风险，TSH目标0.1~0.5mIU/L；③高危复发风险，TSH目标＜0.1mIU/L；④对于年龄＞65岁、合并冠心病、骨质疏松、心房颤动病史的患者，适当放宽TSH目标，避免过度抑制，减少不良反应。（A级）5.6碘难治性DTC（RAIR-DTC）的靶向治疗对于进展性、不可切除、转移性RAIR-DTC，推荐一线靶向治疗：仑伐替尼或索拉非尼，对于存在BRAFV600E突变者，推荐达拉非尼联合曲美替尼，存在RET融合者推荐塞尔帕替尼或普拉替尼，可显著延长无进展生存期，5年生存率可提升至30%以上。（A级）5.7甲状腺髓样癌（MTC）所有MTC患者均需行RET基因检测，明确是否为遗传性MTC，一级亲属需行基因筛查和甲状腺筛查。推荐：①局限性MTC，首选全甲状腺切除术联合中央区淋巴结清扫，侧颈区转移者行侧颈清扫；（A级）②进展性不可切除转移性MTC，推荐靶向治疗，凡德他尼或卡博替尼为一线方案，RET突变者推荐特异性RET抑制剂，可显著延长无进展生存期；（A级）③术后定期随访血清降钙素和CEA，监测复发。（A级）5.8未分化甲状腺癌（ATC）ATC恶性程度极高，占所有甲状腺癌的0.5%~1%，中位生存期仅3~6个月，1年生存率不足20%。推荐：①可切除的局限期ATC，首选手术切除联合术后放化疗，联合靶向治疗和免疫治疗；（B级）②不可切除ATC，存在BRAFV600E突变者，推荐达拉非尼联合曲美替尼联合PD-1抑制剂免疫治疗，可显著延长中位生存期至14~18个月；（A级）③存在气道压迫者可行气管切开或支架植入缓解症状，改善生存质量。（B级）六、特殊情况处理6.1妊娠合并甲状腺结节推荐：妊娠期间发现甲状腺结节，避免行核素扫描和131