中国流感诊疗指南（2025版）

中国流感诊疗指南（2025版）1病原学流行性感冒（简称流感）是由甲、乙、丙三型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病毒属于正粘病毒科，为单股负链分节段RNA病毒。其中甲型流感病毒根据血凝素（H）和神经氨酸酶（N）抗原性差异可分为多个亚型，目前在人群中持续流行的亚型为甲型H1N1pdm09、甲型H3N2；乙型流感病毒分为Victoria系和Yamagata系两个主要谱系，近年我国以Victoria系流行为主；丙型流感多为散发病例，仅引起轻症上呼吸道感染。根据世界卫生组织（WHO）2022-2024年全球流感病毒监测数据，当前流行甲型H1N1pdm09毒株以1A.3.2分支为主，占全球分离毒株的94.2%；甲型H3N2以2a.2分支为主，占比92.7%；乙型流感中Victoria系占比92.1%，Yamagata系占比不足8%，我国流行毒株型别、进化分支与全球整体趋势完全一致。流感病毒抗原性易发生变异，甲型流感变异频率高于乙型，平均每2-3年可出现具有流行病学意义的变异株，是导致流感反复流行、每年出现季节性疫情的核心原因，人群对新出现的变异毒株普遍缺乏预存免疫力。流感病毒对热、紫外线、常用消毒剂敏感，56℃条件下30分钟即可灭活，100℃1分钟灭活，乙醚、氯仿、甲醛、含氯消毒剂、75%乙醇均可迅速灭活病毒；在4℃条件下可存活1周，-20℃以下可长期保存，在干燥、寒冷环境中可存活数天至数周。2流行病学2.1流行特征我国属于北半球流感流行区，总体呈现北方冬春季单高峰、南方部分地区冬春季、夏季双高峰的流行特征。2020年新型冠状病毒肺炎疫情防控措施实施后，我国流感流行周期发生改变，间隔1-2年可出现一次较大规模流行。根据中国疾控中心2024年全国流感监测年报，2023年我国南北方流感流行季共报告流感样病例暴发疫情12482起，较2020-2022年平均水平升高12.7倍，其中91.8%的暴发疫情发生在中小学及托幼机构，累计报告关联病例超过18万例。既往多项基于我国人群的研究显示，我国每年流感相关急性呼吸系统疾病超额死亡约8.9万例，其中65岁及以上老年人群占比达82%，全人群流感相关病死率约为0.01%，住院流感患者整体病死率约1.4%，65岁以上住院患者病死率达5.2%。2.2传染源流感患者和隐性感染者是主要传染源，潜伏期即具有传染性，发病后24-48小时传染性最强，成人发病后1周仍可排出病毒，儿童、免疫抑制人群、重症患者排毒时间可延长至发病后2-3周。隐性感染比例因人群而异，成人隐性感染率约20%-30%，儿童隐性感染率可达35%-40%，健康人群隐性感染后也可传播病毒。2.3传播途径主要通过呼吸道飞沫传播，也可通过接触被病毒污染的物品后触摸口腔、鼻腔、眼结膜感染；在密闭、人群聚集的场所，可产生气溶胶传播，暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶感染的风险。2.4易感人群与重症高风险人群人群对流感病毒普遍易感，由于病毒变异和预存免疫力衰减，人群可反复感染发病。下列人群为重症、危重症流感高风险人群，需要重点防控：①年龄<5岁的儿童（尤其是<2岁婴幼儿）；②年龄≥65岁的老年人；③妊娠及围产期女性；④体重指数（BMI）≥30kg/m²的肥胖人群；⑤合并慢性基础疾病者：包括慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、慢性肾病、慢性肝病、神经系统疾病、血液系统疾病、糖尿病等代谢性疾病；⑥免疫功能抑制人群：包括HIV感染、恶性肿瘤、器官/造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、接受放化疗人群；⑦养老院、托幼机构等集体单位居住人员。3临床表现与分型流感潜伏期一般为1-4天，平均潜伏期2天。根据临床表现严重程度分为以下4型：3.1轻型临床症状较轻，仅表现为低热（体温<38℃）、轻度乏力、咽痛、流涕、咳嗽等上呼吸道症状，全身肌肉酸痛、头痛等全身症状不明显，病程多在3天内自愈，影像学无异常，易误诊为普通感冒。3.2普通型为最常见的临床类型，急性起病，出现高热（体温可达39-40℃），伴明显头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身中毒症状，可出现咽痛、干咳、鼻塞、流涕、胸骨后不适、眼结膜充血等局部症状，部分患者可出现呕吐、腹泻等消化道症状，儿童消化道症状发生率高于成人。无基础疾病的普通型患者病程多为3-7天，乏力、咳嗽症状可持续1-2周消退。3.3重型符合下列任一标准即可诊断为重型流感：成人：①持续高热≥39℃超过3天，常规退热效果不佳；②出现剧烈咳嗽、咳脓痰/血痰、胸痛，呼吸频率≥30次/分；③静息状态下呼吸空气时指脉氧饱和度≤93%，或口唇发绀；④出现意识障碍，表现为嗜睡、烦躁、谵妄、惊厥等；⑤出现严重呕吐、腹泻，伴随脱水表现；⑥原有基础疾病明显加重；⑦影像学检查提示肺炎进展，24-48小时内病灶进展超过50%。儿童：①持续高热≥5天以上，或出现体温不升；②呼吸频率增快：新生儿>60次/分，1-12月龄>50次/分，1-5岁>40次/分，伴随三凹征、鼻翼扇动；③静息状态下指脉氧饱和度≤92%；④出现意识改变、精神萎靡、嗜睡、反复惊厥；⑤拒食、喂养困难，伴随脱水体征；⑥肺部影像学检查提示肺实变、胸腔积液或坏死性肺炎改变。3.4危重型重型流感出现下列任一并发症即可诊断为危重型：①急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；②急性坏死性脑病；③脓毒性休克；④多器官功能障碍综合征；⑤需要有创机械通气支持的呼吸衰竭。特殊人群流感临床特征：老年人群流感多不典型，可仅表现为低热、乏力、精神萎靡，无明显呼吸道症状，易漏诊，重症发生风险为中青年人群的10倍以上；孕妇感染后重症风险较非妊娠女性升高3-4倍，可导致流产、早产、胎儿窘迫等不良妊娠结局；儿童感染后易出现喉炎、中耳炎、支气管炎等局部并发症，重症患儿可出现急性坏死性脑病，病死率可达30%以上。4实验室与影像学检查4.1一般检查①血常规：普通型流感患者外周血白细胞总数多为正常或降低，淋巴细胞计数可升高，部分重症患者可出现白细胞总数、血小板计数进行性降低；②炎症指标：C反应蛋白（CRP）多为轻度升高，重症患者可明显升高；降钙素原（PCT）多为正常，合并细菌感染时可明显升高；③生化指标：重症患者可出现肌酸激酶升高、肝肾功能异常、乳酸升高、电解质紊乱。4.2病原学检查①实时荧光定量逆转录PCR（RT-PCR）：是流感病原学诊断的金标准，灵敏度和特异性可达98%以上，可同时区分病毒型别亚型，推荐作为首选检测方法。推荐采集鼻咽拭子作为标本，发病48小时内阳性率可达95%以上，发病7天内仍可检出，重症患者推荐采集下呼吸道标本（痰、支气管肺泡灌洗液）提高检出率；②快速抗原检测：操作简便，15-30分钟即可出结果，灵敏度约为80%-90%，特异性约95%，适合基层医疗机构快速筛查，阴性不能排除流感诊断，高风险人群抗原阴性需进一步行核酸检测；③病毒分离培养：可获得活病毒，为诊断金标准，但培养周期长，操作复杂，仅用于病毒监测和科学研究，不用于临床常规诊断；④血清学检测：采集急性期和恢复期双份血清，抗体滴度4倍及以上升高可回顾性诊断，不用于急性感染的临床诊断。4.3影像学检查轻型、普通型流感无肺炎表现者胸部影像学多为正常；合并病毒性肺炎者可表现为单侧或双侧肺野斑片状浸润影、磨玻璃样阴影，多沿支气管血管束分布；重症肺炎可表现为双肺弥漫性渗出影、肺实变，少数可合并胸腔积液。5诊断与鉴别诊断5.1诊断①疑似诊断：发病前7天内有流感病例接触史、或去过流感流行地区、或所在单位/社区出现聚集性流感疫情，同时出现发热、呼吸道症状等流感典型临床表现，即可诊断为疑似病例；无明确流行病学史但符合典型临床表现，也可诊断为疑似病例（聚集性疫情定义：1周内同一集体单位出现2例及以上有流行病学关联的流感样病例）。②确诊诊断：疑似病例符合下列任一病原学结果即可确诊：流感病毒核酸检测阳性；流感病毒抗原检测阳性；流感病毒分离培养阳性；急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性抗体滴度升高≥4倍。5.2鉴别诊断①普通感冒：普通感冒全身症状轻，发热多为低热，病程短，重症风险低，鉴别主要依靠病原学检测；②新型冠状病毒感染：临床症状与流感高度重叠，可通过病原学检测鉴别，约10%-15%的流感患者可合并新冠病毒感染，合并感染患者重症风险为单一感染的2.3倍，推荐常规行联合病原学检测；③其他呼吸道病原体感染：需与腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等病原体引起的急性呼吸道感染鉴别，均依靠病原学检测明确诊断；④中枢神经系统感染：流感合并脑病患者需与细菌性脑膜炎、病毒性脑炎鉴别，行脑脊液病原学检测可明确。6治疗6.1一般治疗疑似或确诊流感患者应进行隔离，隔离至体温恢复正常、主要症状消失后48小时；重症高风险人群应密切监测生命体征、指脉氧饱和度、炎症指标变化；嘱患者充分休息，清淡饮食，多饮水，保持鼻、咽、口腔卫生，避免自行使用抗菌药物，无细菌感染证据不推荐常规使用抗菌药物。6.2抗病毒治疗抗病毒治疗是降低流感重症率、病死率的核心措施，基本原则为：①重症高风险人群、确诊/疑似重型、危重型流感患者，不等病原学检测结果，立即启动抗病毒治疗；②发病48小时内启动抗病毒治疗获益最大，可降低重症率62%、病死率48%；发病超过48小时的重症患者、高风险人群仍可从抗病毒治疗中获益，可降低死亡风险31%，无需等待直接启动治疗。目前临床常用抗流感病毒药物分为以下三类：①神经氨酸酶抑制剂（NAI）：为目前一线推荐用药，对甲型、乙型流感均有效，耐药率低，安全性好：奥司他韦（口服）：成人剂量75mg/次，每日2次，疗程5天；1岁及以上儿童按体重给药：体重<15kg者30mg/次，每日2次；15-23kg者45mg/次，每日2次；23-40kg者60mg/次，每日2次；体重>40kg者同成人剂量；0-8月龄婴儿3mg/kg/次，每日2次；9-11月龄婴儿3.5mg/kg/次，每日2次；肌酐清除率<30ml/min者调整为75mg每日1次，终末期肾病透析患者需透析后给药。帕拉米韦（静脉给药）：适合无法经口进食的重症患者，成人剂量300-600mg，儿童剂量10mg/kg，每日1次，疗程1-5天，重症患者可延长至7天。扎那米韦（吸入给药）：10mg/次，每日2次，疗程5天，适合7岁及以上无法口服给药的患者，合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者慎用，可诱发支气管痉挛。我国2022-2024年监测数据显示，流感病毒对奥司他韦整体耐药率仅为1.1%，其中甲型H1N1pdm09耐药率1.2%，H3N2耐药率0.8%，乙型流感耐药率<1%，整体敏感。②帽依赖型核酸内切酶抑制剂：玛巴洛沙韦，对甲型、乙型流感，包括部分耐奥司他韦毒株均有效，口服用药，单剂给药即可：成人及5岁以上儿童按体重给药：体重40-80kg者40mg顿服，体重>80kg者80mg顿服；体重20-30kg者20mg顿服，30-40kg者30mg顿服；推荐发病48小时内服用，重症病毒持续排毒患者可间隔24小时重复给药1次，肌酐清除率<30ml/min者无需调整剂量。③血凝素抑制剂：阿比多尔，对甲型、乙型流感有效，国内获批用于成人，成人剂量200mg/次，每日3次，疗程5天，儿童缺乏足够安全性数据，不推荐常规使用。特殊人群抗病毒推荐：孕妇：优先选择奥司他韦，现有数据未发现奥司他韦增加胎儿致畸风险，获益远大于风险，需按体重规范用药，不可因妊娠延迟用药；哺乳期可服用奥司他韦，服药期间可正常哺乳；免疫抑制人群：优先选择奥司他韦或玛巴洛沙韦，疗程需延长至10天，因免疫抑制人群病毒排毒时间长，易出现耐药；耐奥司他韦毒株感染优先选择玛巴洛沙韦。6.3对症治疗高热患者可给予对乙酰氨基酚或布洛芬退热，避免使用阿司匹林，儿童应用阿司匹林可诱发瑞氏综合征；高热伴脱水者及时给予口服补液或静脉补液，纠正水电解质紊乱；咳嗽咳痰明显者给予祛痰镇咳药物对症治疗；儿童喉水肿者可给予糖皮质激素雾化吸入缓解症状；合并基础疾病者维持基础疾病稳定；明确合并细菌或真菌感染后，根据病原学药敏结果选择敏感抗菌药物治疗。6.4重症与危重症治疗①呼吸支持：低氧血症患者首先给予鼻导管氧疗，纠正指脉氧饱和度至93%以上；高流量鼻导管氧疗或无创通气适用于轻中度低氧血症患者，治疗2小时后病情无好转、氧合无改善，及时转为有创机械通气；有创机械通气采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6ml/kg（理想体重），平台压控制在<30cmH2O；难治性低氧血症患者推荐每日俯卧位通气16小时以上，符合指征者尽早应用体外膜肺氧合（ECMO）治疗，数据显示ECMO治疗流感相关重度ARDS患者生存率可达65%。②循环支持：脓毒性休克患者尽早启动液体复苏，3小时内输注30ml/kg晶体液，复苏后仍持续低血压者加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，维持平均动脉压≥65mmHg。③糖皮质激素：不推荐常规使用糖皮质激素，仅对于合并ARDS、需要有创机械通气的重症患者，在充分抗病毒治疗的基础上，给予小剂量短疗程糖皮质激素，推荐地塞米松6mg/日，或甲泼尼龙40-80mg/日，疗程不超过7天，禁止大剂量糖皮质激素治疗，2024年系统综述显示大剂量糖皮质激素可使流感重症患者病死率升高27%，小剂量可降低机械通气患者病死率14%。④其他辅助治疗：发病10天以内、病毒持续阳性、病毒载量高的重症患者，可考虑输注新冠康复者以外的流感恢复期血浆，剂量为200-400ml/次；对于免疫缺陷病毒持续排毒患者，可在病原学指导下使用流感特异性单克隆抗体治疗；合并器官功能损伤者给予对应器官支持治疗，急性肾损伤及时行连续肾脏替代治疗，肝损伤给予保肝治疗，凝血功能障碍及时补充凝血因子、血小板。7重症预警与并发症处理7.1重症预警指标成人出现下列任一指标提示重症风险升高，需密切监测，及时干预：①年龄≥65岁；②BMI≥30kg/m²；③合并慢性基础疾病或免疫抑制；④妊娠及围产期；⑤持续高热超过3天，症状进行性加重；⑥外周血淋巴细胞计数进行性下降，CRP>100mg/L，血乳酸>2mmol/L；⑦肺部病灶24-48小时内进展超过50%。儿童出现下列任一指标提示重症风险升高：①年龄<2岁；②合并先天性疾病、基础疾病或免疫抑制；③持续高热超过3天；④呼吸增快、心率增快；⑤精神差、嗜睡、喂养困难；⑥血小板计数<100×10^9/L，血乳酸>2mmol/L。7.2常见并发症处理①肺炎：为最常见并发症，分为原发性病毒性肺炎和继发性细菌性肺炎，原发性肺炎以抗病毒、呼吸支持治疗为主，继发性肺炎在抗病毒基础上加用敏感抗菌药物；②急性坏死性脑病：儿童多见，病死率可达30%以上，表现为高热、惊厥、意识障碍，治疗核心为早期抗病毒、脱水降颅压控制颅内压，必要时给予亚低温治疗，激素冲击需个体化评估；③心肌炎：表现为心悸、胸闷、心肌酶升高，严重者出现心力衰竭，治疗以卧床休息、营养心肌、纠正心衰为主，严重心力衰竭可给予ECMO支持；④横纹肌溶解：表现为肌痛、酱油色尿，肌酸激酶显著升高，治疗以大量水化、碱化尿液保护肾功能为主，严重肾损伤及时行透析治疗；⑤脓