原发性肝癌诊疗指南（2026年版）

原发性肝癌诊疗指南（2026年版）一、指南制定背景与适用范围本指南由国家癌症中心、中华医学会肿瘤学分会、中国医师协会外科医师分会联合制定，基于2021-2025年全球原发性肝癌（以下简称肝癌）临床研究循证医学证据，结合我国肝癌发病特征与诊疗资源实际情况形成，适用于肝细胞癌（HCC，占比85%-90%）、肝内胆管癌（ICC，占比10%-15%）、混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA，占比1%-5%）三类原发性肝癌的全流程诊疗，其他罕见类型肝癌可参照部分流程执行。本指南证据等级分为3级：1级为基于高质量随机对照试验（RCT）、Meta分析的强推荐证据；2级为基于队列研究、病例对照研究的中等推荐证据；3级为基于专家共识、小样本研究的弱推荐证据。推荐等级分为A（强烈推荐）、B（推荐）、C（谨慎推荐）三类。二、高危人群筛查与早诊2.1高危人群界定符合以下任意1项者即为肝癌高危人群，需纳入规律筛查体系：1.慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染或慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染人群；2.各种原因导致的肝硬化人群，其中酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化、HBV/HCV相关肝硬化为极高危人群；3.长期摄入黄曲霉毒素污染食物、长期酗酒（男性酒精摄入量≥40g/天，女性≥20g/天）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、血吸虫病、自身免疫性肝病人群；4.有肝癌家族史人群，尤其是一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有肝癌发病史者；5.临床诊断为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、合并2型糖尿病的人群。2.2筛查方案1.基础筛查方案：所有高危人群每6个月进行1次血清甲胎蛋白（AFP）+肝脏超声检查，1级证据，A级推荐。2.极高危人群强化筛查：肝硬化患者、合并2型糖尿病的慢性肝病患者每3个月进行1次AFP+肝脏超声检查，每12个月增加1次肝脏动态增强MRI检查；HBV-DNA≥2000IU/ml的未抗病毒治疗人群，需同步启动抗病毒治疗并纳入强化筛查，2级证据，A级推荐。3.新型标志物补充筛查：常规筛查怀疑肝癌但影像学不典型者，可联合检测异常凝血酶原（PIVKA-II）、甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、微小核糖核酸（miRNA-122/21）组合，三者联合检测对早期肝癌的灵敏度较单一AFP提升27%，特异度保持90%以上，2级证据，B级推荐。2.3早诊流程1.超声检查发现肝内占位性病变<1cm者，每3个月随访1次，若病灶增大≥1cm或AFP持续升高>400ng/ml超过2周，需立即启动增强影像学检查；2.占位性病变≥1cm者，直接行肝脏动态增强MRI或动态增强CT检查，具备典型肝癌影像学特征（动脉期明显强化，门脉期或延迟期造影剂廓清）即可临床诊断肝癌；3.影像学不典型者，可行普美显（钆塞酸二钠）增强MRI检查，或行超声造影引导下肝穿刺活检，穿刺活检阴性者需每2个月随访1次，连续2次阴性可回归常规筛查，1级证据，A级推荐。三、诊断与分期3.1临床诊断标准满足以下任意1项即可确诊肝癌，无需病理活检：1.有肝硬化、慢性HBV/HCV感染等肝癌基础疾病背景，动态增强CT/MRI/超声造影至少2项检查显示典型肝癌影像学特征，病灶≥2cm；2.符合上述基础疾病背景，1项增强影像学检查显示典型特征，且AFP≥400ng/ml持续超过4周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝病等情况。不满足临床诊断标准者，需行肝穿刺活检取得病理证据确诊，病理诊断需明确肝癌分型、分化程度、微血管侵犯（MVI）状态、免疫组化标志物（CK19、GPC-3、Ki-67等）表达情况，其中MVI分为M0（无侵犯）、M1（1-2个MVI病灶，位于近癌旁肝组织）、M2（≥3个MVI病灶，或位于远癌旁肝组织），为术后复发风险分层核心依据。3.2分期标准本指南采用中国肝癌分期方案（CNLC2026版），与国际TNM分期、巴塞罗那（BCLC）分期兼容：1.CNLCIa期：单个肿瘤，最大直径≤5cm，无血管侵犯、无淋巴结转移、无远处转移，肝功能Child-PughA/B级，体力状况ECOG评分0-1分；2.CNLCIb期：单个肿瘤最大直径>5cm，或2-3个肿瘤且最大直径均≤3cm，无血管侵犯、无转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOG0-1分；3.CNLCIIa期：2-3个肿瘤，至少1个最大直径>3cm，无血管侵犯、无转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOG0-1分；4.CNLCIIb期：肿瘤数目≥4个，无论大小，无血管侵犯、无转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOG0-1分；5.CNLCIIIa期：存在血管侵犯（包括门静脉主干/分支癌栓、肝静脉/下腔静脉癌栓），无淋巴结及远处转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOG0-1分；6.CNLCIIIb期：存在肝外转移（包括淋巴结转移、肺/骨/脑等器官转移），肝功能Child-PughA/B级，ECOG0-1分；7.CNLCIV期：肝功能Child-PughC级，或ECOG评分≥2分，无论肿瘤情况。肝内胆管癌分期采用第八版AJCCTNM分期，混合型肝癌参照HCC分期系统，病理中胆管成分占比>50%者可参照ICC分期。四、治疗策略4.1外科治疗外科治疗是肝癌患者获得长期生存的首要手段，包括肝切除术、肝移植术两类。4.1.1肝切除术适应证与禁忌证适应证（1级证据，A级推荐）：1.CNLCIa、Ib、IIa期患者，剩余肝脏体积（FLR）≥标准肝体积的30%-40%（无肝硬化者≥30%，合并肝硬化者≥40%），肝功能Child-PughA级；2.部分CNLCIIb期患者，肿瘤局限于半肝或多个肝段，剩余肝脏体积满足要求，且无肝外转移、无大血管侵犯；3.部分CNLCIIIa期患者，门静脉分支癌栓、局限于一侧肝叶的肝静脉癌栓，可同期行肿瘤切除+癌栓取出术，术前联合新辅助治疗可提高R0切除率22%，降低术后1年复发率18%，2级证据，A级推荐。禁忌证：1.存在不可切除的血管侵犯、肝外多发转移；2.剩余肝脏体积不足、肝功能Child-PughB/C级经保肝治疗无法恢复至A级；3.严重心肺肾等脏器功能障碍无法耐受手术。手术原则：优先采用解剖性肝切除术，切缘距离肿瘤边缘≥1cm为根治性切除标准，术中常规使用超声探查明确肿瘤边界与血管走行，腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术的远期生存率无统计学差异，围手术期并发症发生率降低15%，符合适应证者优先选择腹腔镜/机器人辅助微创手术，1级证据，A级推荐。4.1.2肝移植术适应证采用我国肝癌肝移植“杭州标准”：肿瘤数目≤6个，最大肿瘤直径≤8cm，或肿瘤直径>8cm但术前AFP≤400ng/ml且组织学分化为中高分化，无大血管侵犯、无肝外转移，1级证据，A级推荐。超出杭州标准的患者，若经转化治疗后达到杭州标准，且6个月内无疾病进展，可纳入肝移植等待名单，2级证据，B级推荐。肝移植等待期间（预计等待时间>3个月），需行TACE、消融等桥接治疗控制肿瘤进展，等待期间肿瘤进展超出杭州标准者，需移除出等待名单。4.2局部消融治疗消融治疗是Ia期、Ib期（肿瘤≤3cm）肝癌的一线治愈性手段之一，疗效与手术切除相当，5年生存率可达60%-70%，且并发症发生率更低、住院时间更短。4.2.1适应证（1级证据，A级推荐）1.单个肿瘤最大直径≤5cm，或2-3个肿瘤最大直径均≤3cm，无血管、胆管侵犯及远处转移；2.肿瘤位置特殊（紧邻大血管、胆管、膈肌），手术切除风险高，或患者全身情况无法耐受手术、拒绝手术者；3.术后复发灶满足上述条件者，首选消融治疗。4.2.2操作规范优先选择射频消融（RFA）或微波消融（MWA），肿瘤位于肝脏表面、靠近胃肠道者可选择腹腔镜下消融，避免热损伤邻近脏器；消融范围需覆盖肿瘤边缘至少0.5-1cm的正常肝组织，术后1个月行增强MRI检查评估消融效果，完全消融率可达95%以上，若存在残留病灶需补充消融或行TACE治疗，2级证据，A级推荐。肿瘤直径3-5cm者，联合TACE治疗可提升完全消融率12%，降低局部复发率17%，2级证据，B级推荐。4.3经动脉介入治疗经动脉化疗栓塞（TACE）是中晚期肝癌的基础治疗手段，分为常规TACE（cTACE）、药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）两类，两者疗效无显著差异，DEB-TACE的术后不良反应发生率更低。4.3.1适应证（1级证据，A级推荐）1.CNLCIIb、IIIa期肝癌，肝功能Child-PughA/B级，无严重肝肾功能障碍；2.手术切除后高复发风险患者（MVI阳性、切缘阳性、肿瘤数目≥3个），术后1-2个月行辅助TACE治疗，可降低3年复发率21%，提高3年生存率15%，1级证据，A级推荐；3.超出手术切除指征的肝癌患者，行TACE联合系统治疗转化为可切除病灶，转化成功率为20%-35%。4.3.2操作规范术前行肝动脉造影明确肿瘤供血动脉，超选择插管至肿瘤供血动脉后注入化疗药物与栓塞剂，避免栓塞正常肝组织；术后4-6周复查增强影像学检查评估疗效，根据肿瘤存活情况决定是否重复治疗，两次治疗间隔不少于4周。存在门静脉主干完全阻塞、肝功能Child-PughC级、严重凝血功能障碍者为TACE绝对禁忌证。基于2024年多中心RCT数据，TACE联合PD-1抑制剂+仑伐替尼的“三联方案”较单纯TACE可将中晚期肝癌患者的中位总生存期（OS）从20.1个月提升至31.2个月，客观缓解率（ORR）从32%提升至58%，1级证据，A级推荐。4.4放射治疗放射治疗包括外放射治疗、内放射治疗两类，主要用于合并血管癌栓、寡转移、局部晚期不可切除病灶的治疗。4.4.1外放射治疗适应证1.合并门静脉/下腔静脉癌栓，无法手术切除者，立体定向放射治疗（SBRT）的癌栓消退率可达45%，联合系统治疗可将患者中位OS从8.7个月提升至16.3个月，2级证据，A级推荐；2.肝外寡转移灶（≤3个），如淋巴结转移、肺转移、骨转移，SBRT可获得局部控制率>80%，缓解骨转移疼痛有效率达90%以上，2级证据，A级推荐；3.肿瘤局限于肝内但无法手术/消融/TACE治疗者，调强放射治疗（IMRT）联合系统治疗可作为局部控制手段。放射治疗总剂量根据肿瘤位置、肝功能情况确定，常规分割剂量为2-3Gy/次，总剂量50-60Gy；SBRT剂量为5-10Gy/次，总剂量40-50Gy，需严格限制正常肝脏受照射体积，V30<30%，避免发生放射性肝损伤。4.4.2内放射治疗放射性碘-125粒子植入、钇-90微球栓塞治疗适用于肿瘤弥漫分布、TACE治疗不耐受的患者，钇-90微球治疗的中位OS较单纯支持治疗延长7.4个月，2级证据，B级推荐。4.5系统治疗系统治疗是晚期肝癌（CNLCIIIb、IV期）的核心治疗手段，也用于中晚期肝癌的新辅助、转化、辅助治疗。4.5.1一线治疗方案（1级证据，A级推荐）1.靶免联合方案：PD-1抑制剂（帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗）联合仑伐替尼/多纳非尼，为无禁忌证晚期患者的首选方案，ORR为45%-55%，中位OS为24-28个月；2.双免联合方案：PD-L1抑制剂阿替利珠单抗联合CTLA-4抑制剂伊匹木单抗，适用于无法耐受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）不良反应的患者，中位OS为22.8个月；3.HBV相关肝癌患者：系统治疗期间需全程服用核苷酸类似物（恩替卡韦/替诺福韦）抗病毒治疗，将HBV-DNA控制在检测下限以下，可降低治疗相关肝损伤发生率30%，提高OS8.2个月，1级证据，A级推荐。4.5.2二线治疗方案（1级证据，A级推荐）1.一线治疗进展后，优先选择TKI类药物瑞戈非尼、阿帕替尼，或联合另一种免疫检查点抑制剂，中位OS为12-15个月；2.存在FGFR2融合突变的ICC患者，优先选择FGFR抑制剂佩米替尼、英菲格拉替尼，ORR可达35%，中位无进展生存期（PFS）为7.2个月，2级证据，A级推荐；3.Claudin18.2表达阳性的患者，可选择Claudin18.2单抗联合化疗，ORR为48%，中位PFS为8.2个月，2级证据，B级推荐。4.5.3辅助治疗方案术后高复发风险患者（MVI阳性、肿瘤低分化、切缘<1cm），术后口服仑伐替尼联合PD-1抑制剂辅助治疗6个月，可降低3年复发率27%，提高3年生存率19%，1级证据，A级推荐；低复发风险患者（Ia期、无MVI、切缘≥1cm）无需常规辅助治疗，定期随访即可。4.6肝内胆管癌与混合型肝癌特殊治疗ICC患者的首选治疗为根治性切除，常规需行区域淋巴结清扫，术后辅助化疗（吉西他滨+顺铂）6个月可提高3年生存率16%，1级证据，A级推荐；晚期ICC患者一线治疗为吉西他滨+顺铂联合PD-1抑制剂，中位OS为18.7个月，较单纯化疗提升6.3个月，1级证据，A级推荐。混合型肝癌患者治疗方案参照HCC，若病理中胆管成分占比>50%，可联合ICC化疗方案。五、随访与复发管理5.1术后随访方案1.术后2年内：每3个月随访1次，检查项目包括肝功能、AFP/PIVKA-II、肝脏增强MRI、胸部CT，存在肝硬化者同步检测HBV-DNA/HCV-RNA；2.术后2-5年：每6个月随访1次，检查项目同上；3.术后5年以上：每年随访1次，可将肝脏增强MRI更换为肝脏超声+AFP，若出现异常再行增强影像学检查；4.晚期带瘤患者：每2-3个月随访1次，评估治疗疗效与不良反应，根据RECIST1.1标准判断疾病进展情况，及时调整治疗方案。5.2复发治疗策略1.局部复发：单个复发灶≤3cm首选消融治疗，复发灶>3cm或数目2-3个可选择手术切除、TACE+消融联合治疗；2.广泛肝内复发：无肝外转移者行TACE联合系统治疗，合并肝外转移者以系统治疗为主，寡转移灶联合SBRT局部