中国儿童支气管哮喘诊疗指南（2024版）

中国儿童支气管哮喘诊疗指南（2024版）支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，核心特征为气道高反应性和可逆性气流受限，临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。近年来我国儿童哮喘患病率持续上升，2020年第三次全国儿童哮喘流行病学调查显示，我国0~14岁儿童哮喘患病率为3.8%，较2010年的2.38%升高59.7%，2022年全国儿童哮喘监测点数据显示，6~14岁学龄儿童哮喘患病率已达4.2%，患病率随年龄增长逐渐升高，城市地区患病率显著高于农村。儿童哮喘的发病是遗传与环境共同作用的结果，遗传度为70%~80%，父母一方患哮喘，子女患病风险升高2~5倍，父母双方均患哮喘，子女患病风险升高5~10倍。环境危险因素包括：吸入性过敏原暴露（屋尘螨、粉尘螨、蟑螂、花粉、宠物皮屑、霉菌等，我国儿童哮喘过敏原阳性率最高为屋尘螨，达64.7%，其次为粉尘螨58.2%）、呼吸道病毒感染（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、新型冠状病毒等，研究显示儿童新型冠状病毒感染后，哮喘急性发作风险升高2.3倍）、烟草暴露（包括宫内暴露和产后二手烟暴露，可使儿童哮喘患病风险升高1.8倍）、肥胖、早产、低出生体重、空气污染等。诊断与临床评估（一）临床表现典型哮喘：反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，发作诱因包括接触过敏原、运动、冷空气刺激、呼吸道感染、情绪激动等，症状多在夜间、凌晨发作或加重，发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长，上述症状可经抗哮喘治疗缓解或自行缓解。不典型哮喘：①咳嗽变异性哮喘（CVA）：是儿童慢性咳嗽最常见病因，占儿童慢性咳嗽病因的32%~42%，诊断核心为：咳嗽持续>4周，多为刺激性干咳，夜间或清晨发作，运动、冷空气接触后加重，无发热等感染征象，经规范抗感染治疗无效，支气管舒张剂治疗可使咳嗽明显缓解。②胸闷变异性哮喘（CTVA）：以反复发作的胸闷为唯一临床表现，无喘息、哮鸣音，临床漏诊率高达60%以上，多见于学龄儿童，可通过支气管激发试验确诊。（二）辅助检查1.肺功能检查：是哮喘诊断与病情评估的金标准，按年龄分层实施：①5岁及以上儿童：可配合完成肺通气功能检查，支气管舒张试验（BDT）阳性判定标准为：FEV1（第一秒用力呼气容积）较用药前升高≥12%，且FEV1绝对值增加≥200ml；支气管激发试验阳性提示气道高反应性，支持哮喘诊断；连续监测呼气流速峰值（PEF），PEF日间变异率≥13%，也可作为哮喘诊断依据。②5岁以下儿童：推荐行潮气呼吸肺功能检查，若显示呼气峰流速容积曲线降支凹向容量轴，呼气中期流速降低，提示气流受限，支持哮喘诊断。2.呼出气一氧化氮（FeNO）检测：无创评估气道嗜酸性粒细胞性炎症，儿童FeNO水平>20ppb提示气道嗜酸性炎症，对哮喘诊断的灵敏度为74%，特异度为78%，同时可用于预测吸入性糖皮质激素（ICS）治疗反应，指导治疗方案调整。3.过敏原检测：包括皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测，推荐两种方法联合检测，明确过敏原类型，为环境防控和特异性免疫治疗提供依据。4.胸部影像学检查：不推荐作为哮喘常规检查项目，仅用于怀疑合并肺部感染、支气管异物、先天气道发育异常、肺结核等疾病时完善。5.其他：诱导痰嗜酸性粒细胞计数可直接评估气道炎症，但因儿童留取诱导痰难度大，临床仅用于重度哮喘评估。（三）诊断标准与流程对于反复出现喘息、咳嗽、胸闷的儿童，按以下流程诊断：1.详细采集病史：包括发作史、过敏史（个人湿疹、过敏性鼻炎史）、家族哮喘及过敏史；2.体格检查：发作时重点听诊肺部哮鸣音；3.辅助检查：5岁及以上儿童优先完善肺功能检查，结合过敏原、FeNO明确诊断；5岁以下儿童，若临床疑诊哮喘，可给予试验性抗哮喘治疗，治疗有效则支持诊断，治疗无效再进一步完善其他检查排除其他疾病。哮喘确诊需符合以下标准：①反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、运动、呼吸道感染有关；②发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状经抗哮喘治疗缓解或自行缓解；④排除其他疾病引起的喘息、咳嗽、胸闷；⑤临床表现不典型者，具备以下一项即可诊断：支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、PEF日间变异率≥13%、试验性抗哮喘治疗有效。分期与严重程度分级（一）分期1.急性发作期：突然出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，以呼气流量降低为主要特征，常需要调整药物治疗。2.慢性持续期：患儿每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）。3.临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。（二）严重程度分级1.急性发作期严重程度分级：分为轻度、中度、重度、危重度，具体如下：①轻度：步行或上楼时出现气短，可平卧，说话能连成句，偶有焦虑，呼吸轻度增快，无三凹征，双肺闻及散在哮鸣音，PEF占预计值>80%，脉搏<100次/分，血氧饱和度（SaO2，吸入空气）>95%；②中度：稍事活动即出现气短，喜坐位，说话仅能说短语，时有焦虑烦躁，呼吸增快，可见三凹征，哮鸣音响亮，PEF占预计值60%~80%，脉搏100~120次/分，SaO291%~95%；③重度：休息时也有气短，端坐呼吸，说话只能说单字，烦躁焦虑，发绀，三凹征明显，哮鸣音弥漫响亮，PEF占预计值<60%，脉搏>120次/分，SaO290%~91%；④危重度：不能说话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失（沉默肺），脉率不规则，SaO2<90%，pH<7.30。2.慢性持续期严重程度分级：按年龄分层：①5岁及以上儿童：分为4级：间歇状态：症状≤每周1次，夜间觉醒≤每月2次，PEF≥80%预计值，PEF变异率<20%，日常活动不受限；轻度持续：症状>每周1次，但不是每日出现，夜间觉醒>每月2次，PEF≥80%预计值，PEF变异率20%~30%，活动轻度受限；中度持续：每日有症状，夜间觉醒>每周1次，PEF60%~79%预计值，PEF变异率>30%，活动明显受限；重度持续：每日持续有症状，频繁夜间觉醒，PEF<60%预计值，PEF变异率>30%，日常活动严重受限。②5岁以下儿童：同样分为4级：间歇状态：症状≤每周1次，夜间觉醒≤每月1次，活动不受影响；轻度持续：症状>每周1次，但<每日1次，夜间觉醒≥每月2次，活动不受影响；中度持续：每日有症状，夜间觉醒≥每周1次，活动轻度受限；重度持续：每日持续有症状，频繁夜间觉醒，活动严重受限。治疗治疗原则：长期、持续、规范、个体化，急性发作期快速缓解症状，慢性持续期控制气道炎症，预防急性发作，改善肺功能，提高生活质量，减少远期并发症。（一）药物分类1.控制药物：需要长期每日使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制，主要包括：ICS、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、长效β2受体激动剂（LABA）、长效抗胆碱能药物（LAMA）、生物制剂、全身糖皮质激素（用于重度哮喘短期控制）。2.缓解药物：用于哮喘急性发作时快速缓解气道痉挛，主要包括：速效β2受体激动剂（SABA）、短效抗胆碱能药物、全身糖皮质激素等。（二）长期阶梯治疗方案1.5岁及以上儿童哮喘：基于控制水平的升降级治疗，分为5级阶梯：1级（间歇发作哮喘）：既往推荐按需使用SABA，本指南更新推荐：优先选择按需吸入低剂量ICS+福莫特罗，循证研究显示，该方案较单纯按需使用SABA，可降低重度急性发作风险31%，且不增加总ICS暴露量，仅偶发发作、每年急性发作≤1次者，也可按需使用SABA，但需要密切监测。2级（轻度持续哮喘）：首选低剂量ICS每日维持治疗，不耐受或不愿意每日用药者，可选择按需使用低剂量ICS+福莫特罗，LTRA（孟鲁司特钠）可作为替代方案。3级（中度持续哮喘）：首选低剂量ICS+LABA联合每日维持治疗，不适合联合LABA者，可选择中剂量ICS，或低剂量ICS联合LTRA治疗。本指南不推荐ICS单独用于3级及以上哮喘的长期控制。4级（重度持续哮喘）：首选中剂量ICS+LABA联合维持治疗，控制不佳者可加用LAMA，或加用LTRA，符合适应症者尽早启动生物制剂治疗。5级（极重度持续哮喘）：高剂量ICS+LABA+LAMA联合治疗，联合生物制剂，必要时短期口服糖皮质激素控制，所有5级哮喘均推荐转诊至儿童哮喘专科诊疗。降级治疗：哮喘达到持续控制3个月以上，且肺功能稳定，可考虑降级治疗，降级原则为逐步减少药物种类和剂量，优先减少ICS剂量，每3个月调整一次，最低剂量ICS维持治疗1年以上，无急性发作，评估后可考虑停药观察。2.5岁以下儿童哮喘：该年龄段喘息多由病毒感染诱发，部分可自然缓解，治疗更强调个体化评估：1级：偶发喘息发作，每年发作≤2次，每次发作轻度，按需使用SABA即可，若发作频繁，可按需联合低剂量ICS吸入。2级：频繁发作，每年发作≥3次，或每月发作≥1次，首选低剂量ICS每日维持治疗，不能坚持每日吸入者，LTRA可作为替代方案。3级：低剂量ICS治疗控制不佳者，升级为中剂量ICS，或低剂量ICS联合LTRA治疗。4级：中剂量ICS联合LTRA治疗仍控制不佳者，转诊至儿童哮喘专科，评估诊断是否正确，排除其他疾病，符合适应症者可考虑生物制剂治疗。随访评估：学龄前哮喘儿童每3~6个月评估一次，若持续控制1年以上无发作，可考虑停药观察，研究显示，30%~60%学龄前哮喘儿童进入青春期后可完全缓解，但若存在持续过敏原阳性、频繁发作，约40%会持续至成人期，仍需长期随访。（三）特殊类型哮喘治疗1.咳嗽变异性哮喘：一线治疗为ICS，疗程至少8周，部分需要长期治疗，不能耐受ICS者，可选择LTRA治疗，控制不佳者可联合ICS+LABA。2.运动诱发性哮喘：预防发作首选运动前10~15分钟按需吸入SABA，也可运动前30分钟口服LTRA，频繁发作者，长期规律使用ICS或ICS+LABA控制。3.肥胖相关性哮喘：我国儿童肥胖合并哮喘占儿童哮喘的16.8%，该类型哮喘气道炎症以中性粒细胞炎症为主，对ICS治疗反应较差，核心干预为控制体重，治疗推荐联合LTRA，重度者尽早使用生物制剂。4.过敏性哮喘合并过敏性鼻炎：80%儿童哮喘合并过敏性鼻炎，过敏性鼻炎控制不佳会加重哮喘，治疗推荐同时控制上下气道炎症，首选ICS鼻腔吸入联合ICS气道吸入，或联合LTRA口服。（四）生物制剂治疗近年来生物制剂的应用显著改善了重度儿童哮喘的控制水平，本指南明确儿童哮喘生物制剂适应症：①奥马珠单抗（抗IgE单克隆抗体）：适应症为6岁及以上重度持续性过敏性哮喘，血总IgE水平30~1500IU/ml，体重20~150kg，符合给药剂量范围，研究显示，奥马珠单抗治疗可降低儿童重度哮喘急性发作风险40%，减少ICS用量，改善生活质量；②美泊利单抗（抗IL-5单克隆抗体）：适应症为12岁及以上重度嗜酸性粒细胞性哮喘，血嗜酸性粒细胞计数≥150个/μl，可显著降低急性发作风险35%~50%；③度普利尤单抗（抗IL-4/IL-13单克隆抗体）：适应症为12岁及以上重度过敏性哮喘合并中重度特应性皮炎，可同时改善皮肤和气道症状，降低哮喘急性发作。（五）哮喘急性发作处理处理原则：快速解除气道痉挛，纠正低氧血症，改善通气，预防并发症，降低病死率。1.轻度急性发作：可在家或社区处理，予SABA（沙丁胺醇）吸入，每次2~4喷，每20分钟吸入1次，共1小时，评估症状缓解情况，症状缓解后可回家，继续原长期控制方案治疗，若症状无缓解，需到医院就诊。2.中度急性发作：初始予SABA联合异丙托溴铵雾化吸入，每1~4小时一次，同时口服泼尼松龙1~2mg/kg/d，疗程3~5天，评估1~2小时后症状缓解，可回家观察，若仍无缓解，收入院治疗。3.重度及危重度急性发作：立即住院治疗，①氧疗：予鼻导管或面罩吸氧，维持SaO2在94%~98%；②支气管舒张剂：雾化吸入SABA联合短效抗胆碱能药物，初始每1~2小时一次，症状缓解后逐渐延长给药间隔；③糖皮质激素：尽早使用全身糖皮质激素，推荐甲泼尼龙1~2mg/(kg·次)，每6~12小时静脉滴注1次，或琥珀酸氢化可的松4~8mg/(kg·次)，每6~12小时1次，症状缓解后逐渐减量，总疗程3~7天；④补液纠正酸碱失衡：根据脱水情况补液，纠正酸中毒，pH<7.20时予碳酸氢钠纠正；⑤机械通气：出现呼吸衰竭征象，如意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、pH<7.25，及时予无创通气或有创机械通气治疗；⑥并发症处理：并发气胸、纵隔气肿者，及时予胸腔闭式引流。疾病管理与预防1.患者教育：对患儿及家长开展哮喘健康教育，核心内容包括：明确哮喘是慢性气道炎症性疾病，需要长期规范治疗，不能自行停药；了解常见诱发因素，掌握环境防控方法；掌握正确的吸入装置使用方法；学会自我监测病情，记录哮喘日记；识别急性发作先兆，及时处理。2.环境防控：针对明确的过敏原采取防控措施，屋尘螨过敏者，每周用55℃以上热水烫洗床上用品，使用防螨床罩枕套，降低室内湿度<50%，避免使用毛绒玩具地毯；花粉过敏者，花粉季节减少外出，外出佩戴口罩、护目镜，回家后及时清洗鼻腔；宠物皮屑过敏者，避免饲养宠物，避免接触宠物；避免烟草、油烟、空气污染暴露。3.自我监测：推荐有条件的患儿使用峰流速仪监测PEF，记录哮喘日记，及时发现病情变化，指导调整治疗。4.随访计划：初始治疗阶段每1~3个月