中国肺动脉高压诊疗指南（2024版）

中国肺动脉高压诊疗指南（2024版）1定义与分类肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）是一组以肺动脉压力进行性升高、右心负荷进行性增加，最终导致右心衰竭死亡的异质性疾病，本指南依据2022年世界卫生组织（WHO）PH分类框架，结合中国人群流行病学、多中心临床研究数据修订，适用于各级医疗机构PH规范化诊疗。PH的统一诊断定义为：静息状态下经右心导管（rightheartcatheterization,RHC）检查测得平均肺动脉压（meanpulmonaryarterypressure,mPAP）>20mmHg。根据病理生理特征、病因学和临床特点，PH分为五大类：1.1动脉性肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH）病变累及肺动脉壁全层，导致肺动脉进行性重构，肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）升高，核心特点为毛细血管前PH（肺动脉楔压pulmonaryarterywedgepressure,PAWP≤15mmHg，PVR≥3Wood单位[WU]）。亚组包括：①特发性PAH；②遗传性PAH；③药物和毒物相关性PAH；④疾病相关性PAH：包括结缔组织病相关性PAH（connectivetissuediseaseassociatedPAH,CTD-PAH）、先天性心脏病相关性PAH（congenitalheartdiseaseassociatedPAH,CHD-PAH）、HIV感染相关性PAH、门静脉高压相关性PAH等。中国PAH患者病因构成与欧美存在显著差异：CTD-PAH占比35%~40%，为国内最常见的PAH亚型，其中系统性红斑狼疮相关PAH占CTD-PAH的50%以上；其次为CHD-PAH，占比20%~28%，特发性PAH占比15%~20%，占比显著低于欧美国家。中国18岁以上人群PAH患病率约为15~50/100万，累计患者约5~10万。1.2左心疾病相关性PH（leftheartdiseaseassociatedPH,LHD-PH）是临床最常见的PH类型，占所有PH的65%~75%，包括左心室收缩功能不全、左心室舒张功能不全、心脏瓣膜病导致的PH，以毛细血管后PH（PAWP>15mmHg）为主要特点，其中PVR≥3WU者定义为混合型毛细血管后PH，PVR<3WU为单纯型毛细血管后PH。中国流行病学数据显示，慢性心衰患者中PH患病率达40%~60%，合并PH后患者1年死亡率升高2~3倍，5年生存率降低近40%。1.3肺部疾病和/或缺氧相关性PH（pulmonarydiseaseassociatedPH,PD-PH）占所有PH的8%~12%，主要包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍、高原性缺氧等导致的PH，此类患者多合并长期慢性缺氧，肺动脉重构继发于肺部原发病变，多数为轻中度PH，10%~15%可出现重度PH伴明显右心功能不全。中国40岁以上人群COPD患病率达13.7%，其中合并PH的比例约10%~30%，肺功能GOLD3~4级患者PH患病率可达40%以上。1.4慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）指急性肺栓塞后肺动脉内血栓未完全溶解，血栓反复机化沉积导致肺动脉管腔狭窄、闭塞，肺血管阻力进行性升高，属于毛细血管前PH，占所有PH的3%~5%，中国每年新增CTEPH患者约5000~8000例，是目前唯一可通过手术/介入治愈的PH亚型。1.5不明原因/多因素机制相关性PH包括多种血液系统疾病（如慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病）、系统性疾病（如结节病、大动脉炎）、代谢性疾病（如甲状腺疾病、糖原贮积症）等导致的PH，发病机制涉及多环节病理生理异常，临床较为少见。2诊断2.1诊断流程PH诊断遵循"疑诊-确诊-病因分类评估"的三步流程：2.1.1疑诊：PH早期无特异性症状，最常见首发症状为活动后呼吸困难，还可出现胸痛、乏力、晕厥、下肢水肿等，对于存在不明原因呼吸困难、右心功能不全表现，或存在PH危险因素（如结缔组织病、先天性心脏病、静脉血栓栓塞症病史、PH家族史）的人群，需常规筛查PH。筛查首选经胸超声心动图，依据三尖瓣反流峰值速度（TRV）结合其他影像学指标评估PH可能性：①低可能性：TRV≤2.8m/s，三尖瓣收缩期压差≤35mmHg，无右心大小形态异常，PH概率<5%；②中可能性：TRV2.9~3.4m/s，压差36~60mmHg，或TRV≤2.8m/s但合并右心扩大，PH概率30%~60%；③高可能性：TRV>3.4m/s，压差>60mmHg，合并右心扩大/功能异常，PH概率>90%。对于中高可能性PH，需进一步行RHC确诊。本指南强调，超声心动图估测肺动脉压存在10%~15%的误差，尤其对于肥胖、慢性阻塞性肺气肿患者，误差更大，因此PH确诊必须依赖RHC，RHC是PH诊断的金标准。2.1.2确诊：RHC需直接测量mPAP、PAWP、右心房压（RAP）、心输出量（CO），计算心指数（CI）和PVR，明确PH诊断，同时区分毛细血管前/毛细血管后PH，为后续治疗提供依据。对于RHC操作，推荐采用漂浮导管经右股静脉或右颈内静脉途径，测量PAWP时需在呼气末测定，避免胸腔压力干扰导致结果偏差。2.1.3病因评估：确诊PH后需进一步完善检查明确病因，确定PH临床分类：①病史采集：重点询问家族史、药物毒物接触史（如违禁减肥药、中枢性食欲抑制剂）、静脉血栓栓塞史、慢性心肺病史、结缔组织病史；②实验室检查：常规完善血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体、自身抗体谱、BNP/NT-proBNP，BNP/NT-proBNP不仅辅助诊断，还是核心的预后评估指标；③影像学检查：疑诊CTEPH需首选核素肺通气灌注扫描，诊断敏感性达96%~98%，优于CT肺动脉造影（CTPA），CTPA可辅助评估中央型血栓，对于怀疑远端血栓或需要评估介入/手术指征的患者，需完善数字减影肺动脉造影，必要时结合光学相干断层扫描（OCT）评估血管腔内病变情况；肺部高分辨率CT可排查间质性肺疾病、慢阻肺等肺部原发病变；④功能检查：完善肺功能检查、睡眠呼吸监测，排查缺氧性肺部疾病；六分钟步行距离（6MWD）评估运动耐量，用于预后评估和疗效判断；⑤基因检测：对于特发性PAH、遗传性PAH患者，推荐行BMPR2等致病基因检测，指导预后评估和家系筛查，目前研究显示，特发性PAH患者中约20%~30%存在BMPR2致病突变，遗传性PAH中约70%~80%存在BMPR2突变，携带致病突变患者预后更差，发病年龄更早。2.2危险分层本指南结合国际最新研究成果和中国PH注册登记研究数据，建立了适合中国人群的PH危险分层体系，用于指导治疗方案选择和预后判断，分为基线危险分层和治疗后随访危险分层：低危：WHO功能分级（WHOFC）Ⅰ~Ⅱ级，BNP<50ng/L或NT-proBNP<300ng/L，6MWD>440m，右心导管指标RAP<8mmHg，CI>2.5L·min-1·m-2，超声心动图提示右心室大小功能正常，右心室面积变化分数（FAC）>35%，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）>17mm。低危PH患者1年死亡率<1%。中危：WHOFCⅡ~Ⅲ级，BNP50~300ng/L或NT-proBNP300~1400ng/L，6MWD165~440m，RAP8~14mmHg，CI2.0~2.5L·min-1·m-2，超声心动图提示右心室轻度扩大，无明显右心功能不全。中危PH患者1年死亡率1%~10%。高危：任意一项指标达到以下标准即为高危：WHOFCⅢ~Ⅳ级，BNP>300ng/L或NT-proBNP>1400ng/L，6MWD<165m，RAP>14mmHg，CI<2.0L·min-1·m-2，超声心动图提示右心室明显扩大伴右心功能不全，合并临床可见右心衰竭。高危PH患者1年死亡率>10%。本指南特别强调，对于CTD-PAH患者，若合并结缔组织病活动期，危险分层直接升一级；对于CTEPH患者，合并血栓负荷大、反复右心衰竭发作，危险分层也需相应升级。3治疗3.1一般治疗与基础治疗3.1.1一般治疗：推荐所有PH患者避免剧烈运动和重体力劳动，避免前往海拔>1500m的高海拔地区，避免乘坐无增压的长途飞机，避免接触会升高肺动脉压的药物（如非选择性β受体阻滞剂、部分中枢性减肥药、α受体激动剂等）；预防呼吸道感染，感染是PH患者右心衰竭急性加重最常见的诱因，建议每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗；育龄期女性PH患者推荐严格避孕，妊娠会导致PH病情急剧加重，孕产妇死亡率可达30%~50%，因此不建议PH患者妊娠。3.1.2基础治疗：①抗凝：对于特发性PAH、遗传性PAH、CTEPH患者，推荐长期口服抗凝药物，华法林维持INR在1.5~2.5，新型口服抗凝药物可用于非瓣膜性房颤患者，证据等级略低于华法林；CTD-PAH不推荐常规抗凝，仅在合并静脉血栓栓塞或心房颤动血栓高风险时使用，因CTD-PAH患者出血风险显著高于其他亚型；②利尿剂：对于存在容量负荷过重、右心衰竭水肿的患者，推荐使用袢利尿剂联合螺内酯，从小剂量起始，逐步加量，监测电解质、肾功能和体重，长期维持干体重，避免容量负荷波动；③正性肌力药物：对于慢性右心衰竭合并低心输出量或心房颤动的患者，可使用地高辛，控制心室率并改善心肌收缩力，需监测血药浓度避免中毒；④钙通道阻滞剂（CCB）：仅推荐用于急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者，急性肺血管扩张试验阳性标准为：吸入一氧化氮后mPAP下降≥10mmHg，且绝对值降至≤40mmHg以下，同时CI不降低，仅约10%的特发性PAH患者试验阳性，所有试验阴性患者均不推荐使用CCB，盲目使用会导致病情加重。常用药物为氨氯地平、硝苯地平控释片，从小剂量起始逐步加量，监测血压和心功能。3.2PAH靶向治疗目前国内获批的PAH靶向药物分为五大类：①内皮素受体拮抗剂（ERA）：包括波生坦、安立生坦、马昔腾坦，波生坦需每月监测肝功能，安立生坦肝毒性更低，马昔腾坦为长效双重ERA，SERAPHIN国际多中心研究显示，马昔腾坦可降低PAH患者主要不良终点事件（死亡、住院）风险45%，适合长期维持治疗；②5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）：包括西地那非、他达拉非，他达拉非为长效制剂，每日一次给药，耐受性良好，可显著改善患者运动耐量；③可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂：利奥西呱，可直接激活sGC，改善肺动脉舒张功能，同时不依赖一氧化氮水平，获批用于PAH和不能手术的CTEPH；④前列环素类药物：包括静脉依前列醇、雾化吸入伊洛前列素、皮下/静脉/口服曲前列尼尔，是重症PAH的一线用药，可快速降低肺动脉压，改善右心功能；⑤前列环素IP受体激动剂：司来帕格，口服给药，GRIPHON研究显示，司来帕格可降低PAH患者主要不良事件风险30%，适合长期维持治疗。本指南推荐PAH采用基于危险分层的靶向治疗策略：①低危PAH：初始单药靶向治疗，可选择ERA或PDE-5i，每3~6个月随访评估，若未达到低危目标则升级联合治疗；②中危PAH：推荐初始双联靶向治疗，首选ERA联合PDE-5i，不耐受者可选择ERA联合司来帕格；③高危PAH：推荐初始三联靶向治疗，在ERA+PDE-5i基础上，加用静脉前列环素类药物，尽早转诊至肺移植中心评估移植指征。初始治疗后3个月必须重新评估危险分层，若仍为中高危，需立即升级治疗方案。特殊类型PAH的治疗：①CTD-PAH：推荐所有结缔组织病患者每年行超声心动图筛查PH，实现早期诊断，确诊后在靶向治疗基础上，对于结缔组织病活动期患者，需尽早使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，中国多中心研究显示，早期SLE相关PAH患者经规范免疫抑制联合靶向治疗后，约30%可获得临床缓解，部分低危患者甚至可停用靶向药物；②CHD-PAH：对于可矫正的先天性心脏病合并PAH，推荐尽早行心脏畸形矫正手术，术后仍存在持续性PAH者给予规范靶向治疗；对于艾森曼格综合征患者，推荐长期靶向治疗，改善预后，预防血栓栓塞和感染并发症，避免妊娠和劳累。3.3LHD-PH的治疗LHD-PH治疗核心为优化原发左心疾病的指南推荐治疗，包括慢性心衰的指南导向药物治疗（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i），心脏瓣膜病患者及时手术矫正瓣膜病变，容量负荷过重者强化利尿治疗。本指南不推荐LHD-PH患者常规使用PAH靶向药物，仅对于经优化原发疾病治疗3个月以上，仍存在持续性毛细血管前PH（PVR≥3WU）、有明显症状的患者，可短期试用PAH靶向药物，密切监测症状、血流动力学和心功能，若治疗3个月无应答则停药，避免不必要的长期用药。3.4PD-PH的治疗PD-PH治疗核心为规范治疗原发肺部疾病：COPD患者戒烟，规范使用支气管扩张剂、吸入糖皮质激素，长期氧疗纠正慢性缺氧；间质性肺疾病患者根据病因给予抗纤维化或抗炎免疫治疗；睡眠呼吸障碍患者给予持续气道正压通气（CPAP）纠正夜间缺氧。对于经规范原发疾病治疗后，仍存在重度PH、右心功能不全的患者，可在严密监测下试用PAH靶向药物，终末期患者尽早评估肺移植指征。3.5CTEPH的治疗CTEPH是可治愈的PH亚型，所有患者均需接受多学科评估：①肺动脉内膜剥脱术（PEA）：适合病变位于中央型肺动脉、可耐受手术的CTEPH患者，为首选治疗，目前国内成熟中心PEA手术死亡率已降至3%~5%，术后5年生存率可达80%~85%，多数患者术后可获得临床治愈；②肺动脉球囊成形术（BPA）：对于不适合PEA的患者（病变位于远端肺动脉、合并严重基础疾病不能耐受开胸手术），或PEA术后残余PH的患者，首选BPA治疗，中国多中心注册研究显示，BPA治疗后患者mPAP可下降20%~30%，6MWD增加80~100m，1年生存率可达95%以上，目前BPA技术在中国已成熟普及，为不能手术CTEPH的首选治疗方案；③靶向治疗：对于BPA术后仍残余PH、不能耐受BPA/PEA的患者，给予规范靶向治疗，利奥西呱、ERA、PDE-5i均可改善患者运动耐量和预后；④CTEPH患者推荐终身抗凝治疗，除非存在绝对出血禁忌，终末期患者尽早评估肺移植。3.6右心衰竭的治疗右心衰竭是PH患者最主要的死亡原因，急性右心衰竭加重的处理：①容量管理：RAP<8mmHg、无容量负荷过重者，可给予10~20ml/kg晶体液补液试验，补液后血流动力学无改善立即停止，加用正性肌力药物；容量负荷过重者，给予大剂量袢利尿剂，无效者行超滤治疗清除多余容量，快速减轻右心负荷；②正性肌力与血管活性药物：低心输出量、体循环低血压患者给予多巴酚丁胺或米力农，增加心肌收缩力，维持体循环灌注；严重低氧血症、高肺动脉压者可给予吸入一氧化氮，快速降低右心后负荷，改善氧合；③机械循环支持：对于药物治疗无效的急性右心衰竭，可给予体外膜肺氧合（ECMO）支持，作为肺移植的桥接治疗；慢性右心衰竭维持治疗需规律使用靶向药物，长期维持干重，定期监测肾功能和电解质，避免容量负荷波动。3.7外科与介入治疗除上述PEA、