中国肥胖症诊疗指南（2025版）

中国肥胖症诊疗指南（2025版）一、流行病学肥胖症是机体脂肪堆积过多和（或）分布异常导致的慢性代谢性疾病，已成为中国重大公共卫生问题。根据国家卫生健康委员会2020年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，中国18岁及以上成年居民超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，6~17岁儿童青少年超重率为19.0%、肥胖率为10.4%，6岁以下儿童超重率为6.8%、肥胖率为3.6%；全国成人总体超重肥胖率已达50.7%，较2015年上升4.8个百分点，年均肥胖增长率约0.5个百分点，呈现全人群流行、儿童青少年增长更快的特点。疾病负担方面，中国疾病预防控制中心2023年发表的全国人群研究显示，中国每年归因于高BMI（BMI≥24kg/m²）的全因死亡人数约113万，占全国总死亡人数的11.1%；肥胖可使2型糖尿病发病风险升高2~4倍，高血压发病风险升高1.5~3倍，冠心病、脑卒中发病风险升高1.5~2倍，同时与13种恶性肿瘤的发病及不良预后明确相关，每年肥胖相关直接医疗费用超过2000亿元，已成为影响中国居民健康和社会经济发展的重要公共卫生问题。二、诊断与分型（一）诊断标准本指南采用中国人群肥胖诊断标准，根据体重指数（BMI）结合腰围、体脂率进行诊断：1.成人（≥18岁）诊断标准：BMI=体重（kg）/身高²（m²），BMI<18.5kg/m²为体重过低，18.5≤BMI<24.0kg/m²为正常体重，24.0≤BMI<28.0kg/m²为超重，BMI≥28.0kg/m²为肥胖。中心型肥胖（内脏型肥胖）诊断标准：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；CT测量空腹脐水平内脏脂肪面积（VFA）≥100cm²可确诊内脏型肥胖。按体脂率诊断：成年男性体脂率≥25%，成年女性体脂率≥30%，可诊断为肥胖，适用于肌肉量异常增高（如运动员）或肌肉量异常减少（如老年人）的人群。2.儿童青少年（0~17岁）诊断标准：采用《中国7岁~18岁儿童青少年超重和肥胖筛查体重指数界值点》《中国5岁以下儿童生长标准》的百分位法，同年龄同性别BMI位于P85~P95为超重，BMI≥P95为肥胖。（二）分型1.按病因分型：①原发性肥胖（单纯性肥胖）：占肥胖症总人数的95%以上，为遗传因素与环境因素共同作用导致，无明确内分泌、遗传、代谢疾病病因；②继发性肥胖：占肥胖症总人数的<5%，继发于明确疾病，常见病因包括：下丘脑性肥胖、垂体瘤、原发性甲状腺功能减退症、库欣综合征、多囊卵巢综合征（PCOS）、胰岛素瘤、先天性染色体异常疾病（如Prader-Willi综合征、Bardet-Biedl综合征）、药物性肥胖（长期使用糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药、降糖药如胰岛素、磺脲类等）。对于起病年龄<10岁、体重短期内快速增加、伴随特殊临床体征（如满月脸、多血质外貌、智力发育异常、第二性征发育延迟）的患者，需常规进行继发性肥胖的病因筛查。2.按脂肪分布分型：①中心型肥胖（内脏型肥胖）：脂肪主要堆积在腹腔内脏，代谢风险更高；②周围型肥胖（皮下型肥胖）：脂肪主要堆积在臀部和四肢，代谢风险相对较低。三、肥胖的风险评估与分层所有确诊肥胖的患者均需进行代谢风险和并发症评估，根据风险分层制定个体化治疗方案：（一）评估内容1.人体测量学指标：BMI、腰围、臀围、腰臀比、体脂率、骨骼肌含量，疑诊内脏型肥胖者可行CT/MRI测量内脏脂肪面积。2.代谢指标检测：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、肝功能、肾功能。3.并发症筛查：常规筛查肥胖相关靶器官损害和并发症，包括：高血压、冠心病、脑卒中、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、骨关节病、PCOS、肥胖相关恶性肿瘤等。4.心理评估：常规评估焦虑、抑郁状态，肥胖患者焦虑抑郁患病率为正常体重人群的2~3倍，心理障碍会显著降低减重依从性和疗效。（二）风险分层根据BMI水平、代谢异常数量、并发症严重程度分为4层：1.低危：BMI≥28kg/m²，无代谢异常，无肥胖相关并发症，即单纯性肥胖。2.中危：BMI≥24kg/m²，存在1~2项代谢异常（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症中任意1~2项），未确诊靶器官损害和临床并发症。3.高危：符合以下任意一项：①BMI≥32.5kg/m²；②存在≥3项代谢异常或确诊代谢综合征；③存在早期肥胖相关靶器官损害（如NAFLD不伴显著纤维化、轻度OSAHS）。4.极高危：符合以下任意一项：①确诊肥胖相关临床并发症（2型糖尿病、冠心病、脑卒中、NAFLD伴显著纤维化、中度及以上OSAHS、PCOS、骨关节病、肥胖相关恶性肿瘤）；②BMI≥37.5kg/m²。四、治疗（一）治疗原则与目标治疗原则：所有肥胖患者均需终身坚持生活方式干预，根据风险分层选择个体化干预方案：低危患者以生活方式干预为主；中危患者生活方式干预联合基础药物治疗；高危及极高危患者在生活方式干预基础上，积极启动药物治疗，符合手术指征者推荐代谢手术治疗。治疗目标：①初始目标：治疗3~6个月减重5%~10%，即可获得显著的临床获益（降低血压、改善胰岛素抵抗、降低血糖、改善OSAHS症状）；②长期目标：逐步将体重控制到正常范围，维持体重不反弹，改善代谢异常，预防或延缓肥胖相关并发症，降低死亡风险，提高生活质量。对于重度肥胖患者，无需强求快速降至正常BMI，逐步达标即可。（二）生活方式干预生活方式干预是肥胖症治疗的基础，贯穿治疗全程，主要包括饮食干预、运动干预、行为干预三部分：1.饮食干预核心是控制总能量摄入，维持能量负平衡，同时保证营养均衡。①总能量控制：推荐每日总能量摄入较基线减少300~500kcal，成年女性每日总能量1000~1200kcal，成年男性1200~1600kcal；宏量营养素分配推荐：蛋白质占总能量15%~20%（每日蛋白质摄入量1.0~1.2g/kg理想体重），碳水化合物占40%~50%，脂肪占20%~30%，每日摄入膳食纤维25~30g，添加糖摄入量不超过25g/d，最好控制在10g/d以内，限盐<5g/d。②常用膳食模式：限能量平衡膳食（CRD）：为首选膳食模式，适合所有肥胖人群，在限制总能量的基础上保证宏量营养素均衡，依从性好，长期安全性高，坚持6个月可平均减重8%~10%。间歇性能量限制（IER）：又称轻断食，常用方案为“5+2模式”，即1周内5天正常进食，2天非连续日摄入总能量为平日的1/4（女性约500kcal/d，男性约600kcal/d），适合依从性较好的成年人，减重效果与CRD相当，不推荐儿童青少年、孕妇、哺乳期女性、老年人、慢性消耗性疾病患者使用。生酮饮食：极低碳水化合物膳食，每日碳水化合物摄入<50g，脂肪占总能量70%~75%，仅推荐短期（3~6个月）用于肥胖伴难治性2型糖尿病、胰岛素抵抗严重的患者，需密切监测血脂、肝肾功能、尿酸，不推荐长期使用，肾功能不全、胆囊炎、痛风患者禁用。2.运动干预运动干预可增加能量消耗，维持肌肉量，改善代谢，降低体重反弹风险。推荐方案：①有氧运动：每周累计完成150~300分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），中等强度判定标准为心率达到（170-年龄）次/分，运动时能正常交流但无法唱歌，每次运动时间不少于10分钟，累计达标；②抗阻运动：每周2~3次全身体抗阻训练，每次20~30分钟，增加肌肉量，提高基础代谢率；③减少久坐行为：每久坐1小时起身活动5~10分钟，每日步行步数不少于6000步。合并骨关节病的患者推荐选择游泳、骑自行车等非负重运动，避免加重关节损伤。3.行为干预包括：①自我监测：每日记录饮食摄入、运动情况，每周固定时间测量空腹体重，养成规律监测的习惯；②认知行为治疗：纠正暴饮暴食、夜间进食、含糖饮料、高脂饮食等不良饮食行为，建立健康饮食认知；③心理干预：对于合并焦虑、抑郁的患者，给予心理疏导，必要时联合精神心理科干预，改善治疗依从性；④社会支持：鼓励家庭、同事共同参与体重管理，提高长期依从性。（三）药物治疗1.适应症：生活方式干预3个月，体重下降不足5%，同时符合以下任意一项：①BMI≥28kg/m²；②BMI≥24kg/m²合并至少1项肥胖相关并发症，即可启动药物治疗。2.禁忌症：①确诊继发性肥胖未处理原发病；②对药物成分过敏；③妊娠、哺乳期女性；④严重心、肝、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）；⑤存在甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2），禁用GLP-1受体激动剂类药物。3.常用药物：①奥利司他：胃肠道脂肪酶抑制剂，通过减少肠道脂肪吸收发挥减重作用，推荐剂量为120mg，每日3次，随餐服用，适合BMI≥28kg/m²的肥胖患者，平均减重较安慰剂多2~3kg/年，主要不良反应为油性便、肛门排气排油、脂肪泻等胃肠道反应，多可耐受，长期使用需监测肝功能。②GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：包括利拉鲁肽注射液（3.0mg/d）、司美格鲁肽注射液（2.4mg/周），均已在中国获批肥胖适应症，通过抑制食欲、延缓胃排空、调节能量代谢发挥减重作用，平均减重幅度可达8%~12%，司美格鲁肽2.4mg在中国人群的临床研究显示，治疗30周平均减重8.2kg，同时可改善血糖、血压、血脂，降低心血管事件风险。用法为从小剂量起始滴定，逐步达到目标剂量，减少胃肠道不良反应。主要不良反应为轻中度恶心、呕吐、便秘、腹泻，多在治疗4~8周后缓解。③GIP/GLP-1双受体激动剂（替尔泊肽）：2024年在中国获批肥胖适应症，同时激活GIP和GLP-1受体，减重效果优于GLP-1RA，平均减重幅度可达15%~20%，适应症同GLP-1RA，不良反应与GLP-1RA类似，以轻中度胃肠道反应为主。4.疗程与评估：药物治疗需长期维持，至少使用1年以上，每3个月评估一次疗效，若治疗3个月体重下降不足5%，需调整药物种类或治疗方案，达标后维持治疗可显著降低体重反弹风险。（四）代谢手术治疗代谢手术（减重手术）是重度肥胖伴并发症患者的有效治疗手段，可长期维持体重，显著改善代谢异常，降低长期死亡风险。1.适应症：满足以下条件可考虑手术治疗：①BMI≥32.5kg/m²，无论是否合并并发症，均推荐手术；②27.5kg/m²≤BMI<32.5kg/m²，合并至少2项肥胖相关并发症（2型糖尿病、高血压、OSAHS、NAFLD、PCOS等），经生活方式和药物治疗效果不佳，推荐手术；③25.0kg/m²≤BMI<27.5kg/m²，合并代谢综合征，经规范保守治疗无效，在充分评估获益风险后可开展探索性手术。2.禁忌症：①严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受手术；②未控制的严重精神疾病、药物/酒精滥用；③恶性肿瘤、活动性结核；④继发性肥胖未去除原发病因；⑤妊娠。3.常用手术方式：目前主流术式为腹腔镜胃袖状切除术（LSG），占国内减重手术的90%以上，操作简单，并发症少，适合大多数肥胖患者；其次为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB），减重效果更强，更适合合并严重2型糖尿病的重度肥胖患者。4.疗效与术后管理：代谢手术术后1年平均减重25%~35%，多余体重减轻率可达60%~80%，2型糖尿病完全缓解率可达70%~80%，高血压缓解率约60%，中度以上OSAHS缓解率可达85%。术后需终身随访，常规补充维生素B12、铁、钙、维生素D，预防营养不良，定期监测体重、代谢指标，及时处理并发症，预防体重反弹（约10%~20%的患者术后10年出现体重反弹，需及时干预）。五、特殊人群肥胖的管理（一）儿童青少年肥胖儿童青少年肥胖呈快速增长趋势，肥胖儿童成年后肥胖风险为正常体重儿童的4倍，且会增加成年后糖尿病、心血管病的发病风险。治疗原则：以生活方式干预为核心，不推荐青春期前儿童常规使用减重药物和代谢手术，仅重度肥胖合并严重并发症者，经严格评估后谨慎使用。干预目标为：控制体重增长速度，保证身高正常增长，逐步降低BMI水平，避免过度节食影响生长发育。生活方式干预需全家参与，调整家庭饮食结构，减少含糖饮料、加工食品摄入，每日累计户外活动不少于1小时，屏幕时间不超过1小时，养成规律作息的习惯。（二）妊娠相关肥胖妊娠前肥胖（BMI≥28kg/m²）和妊娠期体重过度增加，会显著增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、巨大儿、剖宫产、远期母代肥胖的风险。管理原则：①妊娠前：推荐肥胖女性将BMI控制至24kg/m²以下再备孕；②妊娠期：根据妊娠前BMI制定合理的体重增长目标：妊娠前BMI<18.5kg/m²，总增重12.5~18kg；18.5~24.9kg/m²，总增重11.5~16kg；25~29.9kg/m²，总增重7~11.5kg；BMI≥30kg/m²，总增重5~9kg，合理控制饮食，适当运动，避免过度增重；③产后：推荐产后6周逐步恢复体重管理，母乳喂养期间可适当控制总能量，联合运动，不影响母乳喂养。（三）老年肥胖与肌少性肥胖中国65岁以上老年人肥胖率约19%，其中约15%为肌少性肥胖（同时存在骨骼肌减少和脂肪堆积），肌少性肥胖同时存在跌倒、骨折风险和代谢疾病风险，预后更差。诊断标准：BMI≥28kg/m²，骨骼肌指数男性<7.0kg/m²，女性<5.7kg/m²，即可诊断。治疗原则：避免过度节食，保证蛋白质摄入（每日1.2~1.5g/kg体重蛋白质），运动以有氧运动联合抗阻运动为主，兼顾减脂和增肌，药物优先选择安全性高的GLP-RA，避免使用导致低血糖、低血压的药物，代谢手术严格掌握适应症，仅极高风险患者谨慎选择。六、肥胖相关并发症的管理1.2型糖尿病：肥胖是中国2型糖尿病的首要危险因素，约80%的2型糖尿病患者合并超重肥胖。减重5%即可显著改善胰岛素抵抗，减重10%可使60%以上的肥胖型2型糖尿病获得长期缓解。治疗原则：将减重作为核心目标，优先选择兼具减重和心血管获益的降糖药物，如GLP-1RA、SGLT2i，避免长期大剂量使用胰岛素、磺脲类