中国甲状腺功能减退症诊疗指南（2025版）

中国甲状腺功能减退症诊疗指南（2025版）1定义与分类1.1定义甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成、分泌或效应不足导致的全身性低代谢综合征，以机体代谢率降低、交感神经兴奋性下降为核心临床表现，起病隐匿，病程缓慢，多数患者早期无特异性症状。1.2分类根据病变发生部位分为三类：①原发性甲减：病变位于甲状腺，占所有甲减的95%以上，是最常见的临床类型；②中枢性甲减：病变位于垂体或下丘脑，又称继发性/三发性甲减，占甲减的0.5%~1%；③甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素受体缺陷或基因突变导致的外周组织对甲状腺激素不敏感，罕见，患病率约为1/50000。根据疾病严重程度分为：①临床甲减：血清促甲状腺激素（TSH）升高，游离甲状腺素4（FT4）降低，出现明确临床症状；②亚临床甲减：血清TSH升高，FT4水平正常，无明显症状或仅出现非特异性轻微症状，是甲减的早期阶段。2流行病学基于2020年中国全国慢性病及营养监测覆盖31个省区市17万余18岁以上成人的最新数据，我国18岁及以上人群临床甲减患病率为1.02%，亚临床甲减患病率为12.93%；患病率存在显著性别与年龄差异：女性临床甲减（1.35%）、亚临床甲减（16.25%）患病率分别是男性（0.72%、9.98%）的1.88倍和1.63倍；患病率随年龄增长升高，60岁以上人群亚临床甲减患病率达18.6%，80岁以上超过22%。我国甲减的知晓率、治疗率、达标率仍处于较低水平，分别仅为18.6%、14.5%、58.3%，尤其是亚临床甲减漏诊率超过80%。3病因与发病机制3.1原发性甲减我国原发性甲减最主要的病因为自身免疫性甲状腺损伤，占所有原发性甲减的70%~80%，以桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎最为常见，发病机制为自身抗体攻击甲状腺滤泡细胞，导致甲状腺组织进行性破坏，激素合成能力下降。第二位病因为甲状腺破坏性治疗后，占10%~15%，包括甲状腺全切/次全切除术、放射性碘131治疗甲亢或甲状腺癌后，甲状腺组织缺失导致激素合成不足，多数为永久性甲减。第三位病因为药物性甲减，近年发病率呈上升趋势，常见诱发药物包括：胺碘酮（诱发甲减发生率为5%~10%，多见于自身免疫性甲状腺病人群）、锂剂（发生率约15%）、酪氨酸激酶抑制剂（如索拉非尼，发生率约8%）、免疫检查点抑制剂（ICI，如PD-1/PD-L1抑制剂，诱发甲状腺炎相关甲减发生率为3%~16%，中位发生时间为启动治疗后3个月，50%~60%为永久性甲减）、抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶过量）。此外，碘摄入异常（碘过量或碘缺乏均可诱发甲减，碘缺乏多见于我国偏远缺碘地区，碘过量多见于合并自身免疫性甲状腺病人群）、先天性甲状腺发育异常（先天性甲减主要病因）、浸润性病变（如淀粉样变、结节病）也可导致原发性甲减。3.2中枢性甲减病因为下丘脑-垂体病变导致促甲状腺激素释放激素（TRH）或TSH分泌不足，常见病因包括：垂体瘤手术/放疗后、颅咽管瘤、席汉综合征、垂体缺血坏死、空泡蝶鞍综合征、自身免疫性垂体炎，约50%的中枢性甲减合并其他垂体前叶功能减退。3.3甲状腺激素抵抗综合征多为遗传性疾病，由THRB基因突变导致甲状腺激素受体功能缺陷，多数表现为甲状腺肿大，TSH正常或升高，甲状腺激素水平升高，临床可表现为甲减、甲亢或无明显症状。4筛查4.1筛查人群推荐对以下高危人群常规开展甲减筛查：①有甲状腺疾病个人史或家族史者；②有自身免疫病（如1型糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）个人史或家族史者；③颈部放疗史、甲状腺手术/放射性碘131治疗史者；④年龄≥65岁的成人；⑤准备妊娠、妊娠早期女性；⑥存在不孕、月经异常、反复流产、多囊卵巢综合征者；⑦存在血脂异常、冠心病、心力衰竭、心律失常、不明原因脱发、便秘者；⑧存在Turner综合征、Down综合征者；⑨长期服用胺碘酮、锂剂、免疫检查点抑制剂等高危药物者。普通人群推荐每5年筛查1次。4.2筛查方案首选血清TSH作为初筛指标，TSH异常者进一步检测FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），必要时行甲状腺超声检查。不推荐初筛时常规检测总T3、总T4或游离T3。妊娠高危人群推荐备孕前即完成筛查，所有妊娠女性推荐妊娠12周前完成首次TSH筛查。5诊断5.1诊断标准本指南基于我国多中心大样本人群研究，推荐不同人群采用个体化TSH参考区间，各实验室应建立本单位对应的参考区间，无条件建立的可采用本指南推荐标准：①普通成人（18~64岁）：TSH0.5~4.0mIU/L；②65岁及以上成人：TSH0.5~6.0mIU/L；③妊娠早期（1~12周）：TSH0.1~2.5mIU/L；④妊娠中期（13~27周）：TSH0.2~3.0mIU/L；⑤妊娠晚期（28~40周）：TSH0.3~3.0mIU/L。各类型甲减诊断标准：（1）原发性临床甲减：TSH＞参考区间上限，FT4＜参考区间下限；（2）原发性亚临床甲减：TSH＞参考区间上限，FT4在参考区间内，进一步分为轻度亚临床甲减（TSH4.0~9.9mIU/L，普通成人）和重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）；（3）中枢性甲减：FT4＜参考区间下限，TSH正常或降低，结合下丘脑/垂体病变病史可诊断；（4）甲状腺激素抵抗综合征：血清FT4、FT3升高，TSH正常或升高，伴或不伴甲减表现，基因检测可确诊。5.2病因诊断TPOAb滴度显著升高是自身免疫性甲状腺炎（桥本甲减）的主要诊断依据，80%~90%的桥本甲减患者TPOAb阳性，且滴度多超过正常上限3倍以上；有甲状腺手术、放射性碘131治疗史者可直接诊断破坏性甲减；结合用药史可诊断药物性甲减；合并其他垂体前叶功能减退者提示中枢性甲减。5.3鉴别诊断主要需与非甲状腺性病态综合征（低T3综合征）鉴别，该病多见于严重创伤、感染、心肾功能不全等危重患者，表现为血清总T3、FT3降低，TSH正常或轻度降低（一般＜10mIU/L），反三碘甲状腺原氨酸（rT3）升高，FT4多正常，甲减症状不明显，疾病恢复后甲状腺功能可恢复正常，无需L-T4替代治疗。此外还需与TPOAb阴性的原发性甲减、垂体性甲亢等少见情况鉴别。6治疗6.1治疗目标原发性甲减：将TSH维持在对应人群的参考范围内，消除甲减症状，恢复机体正常代谢状态，亚临床甲减的目标同临床甲减；中枢性甲减：治疗目标为将FT4维持在参考区间的中上段，不以TSH作为达标依据；分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗需结合复发风险调整目标。6.2治疗药物首选左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，L-T4纯度高、稳定性好、半衰期长（约7天），血药浓度稳定，疗效明确。不推荐干甲状腺片（动物甲状腺提取物，激素含量不稳定，T3/T4比值过高，易导致药源性甲亢）作为常规替代治疗，也不推荐L-T3单独或常规联合L-T4治疗，仅用于个别对L-T4吸收障碍或需要快速抑制TSH的患者。6.3剂量与给药方法L-T4的剂量需要根据患者年龄、体重、病情严重程度个体化制定：①成人原发性甲减完全替代剂量为1.6~1.8μg/kg/d，体重超重或肥胖者按理想体重计算；②儿童生长发育期需要量较高，为2.0~2.5μg/kg/d；③65岁以上老年人需要量降低，为1.0~1.4μg/kg/d；④合并缺血性心脏病患者起始剂量为12.5~25μg/d，每4~6周逐渐增加剂量，避免诱发心肌缺血。给药方法推荐：空腹早餐前30~60分钟顿服，或睡前（餐后3小时以上）服用，以保证药物吸收效率。影响L-T4吸收的药物与食物包括：铁剂、钙剂、铝碳酸镁、质子泵抑制剂、豆制品、高膳食纤维食物等，需与L-T4间隔4小时以上服用。6.4剂量调整与达标起始L-T4治疗或调整剂量后，每4~6周复查TSH与FT4，根据结果调整剂量，直至达标。达标后维持剂量稳定，无需频繁调整。6.5亚临床甲减的治疗推荐基于近年大样本队列研究证据，本指南对亚临床甲减治疗推荐如下：①重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）：所有年龄人群均推荐启动L-T4治疗，可显著降低心血管事件发生风险，改善代谢状态，证据等级1A级；②轻度亚临床甲减（TSH4.0~9.9mIU/L）：年龄<65岁人群，尤其是存在TPOAb阳性、甲减症状、血脂异常、心血管危险因素、准备妊娠/妊娠者，推荐启动L-T4治疗，证据等级1A级；年龄≥65岁无甲减症状、TPOAb阴性者，不推荐常规启动治疗，每6个月监测TSH变化，若TSH进展至≥10mIU/L再启动治疗，证据等级2B级。7特殊人群管理7.1备孕与妊娠人群甲减会显著增加流产、早产、妊娠高血压、胎盘早剥、低出生体重、产后出血的发生风险，未控制的甲减会导致子代神经智力发育受损，IQ降低，需严格管理：①备孕甲减：所有备孕甲减女性需将TSH控制在0.1~2.5mIU/L后再计划妊娠，证据等级1A级；②妊娠合并临床甲减：一旦确诊立即启动L-T4治疗，目标为妊娠早期TSH<2.5mIU/L，妊娠中晚期TSH<3.0mIU/L，需在妊娠8周前达标；③原有甲减患者确诊妊娠后，立即将L-T4剂量增加20%~30%，简便方法为原有每周7天剂量，额外增加2天的日剂量，分至7天服用，之后每4周复查TSH调整剂量；④妊娠亚临床甲减：TSH>妊娠参考区间上限者，无论TPOAb是否阳性，均推荐L-T4治疗；TSH2.5~妊娠参考区间上限，TPOAb阳性者推荐治疗，TPOAb阴性者可监测观察；⑤产后管理：产后立即将L-T4剂量恢复至孕前水平，产后6周复查TSH调整剂量。7.2儿童与青少年甲减我国先天性甲减发病率为1/2000~1/3000，新生儿筛查是早期诊断的核心手段：①新生儿出生后72小时采集足跟血筛查TSH，筛查阳性者立即检测静脉TSH与FT4确诊；②先天性甲减确诊后立即启动L-T4治疗，启动时间不得晚于出生后4周，起始剂量为10~15μg/kg/d，目标为出生后1个月内将FT4维持在参考区间中上段，TSH维持在<5mIU/L；儿童期维持目标为TSH0.5~4.0mIU/L，保证生长发育与智力发育正常；③儿童亚临床甲减：TSH≥10mIU/L推荐治疗；TSH5~9.9mIU/L，合并TPOAb阳性、甲状腺肿大、甲减症状者推荐治疗；④每3~6个月复查甲状腺功能，根据生长发育情况调整L-T4剂量，青春期因生长发育需要量增加，需适当加量。7.3老年甲减老年甲减起病隐匿，常表现为淡漠、乏力、认知下降，容易漏诊：①老年临床甲减均推荐L-T4治疗，起始剂量为25~50μg/d，每6~8周逐渐加量，避免快速达标诱发心血管事件；②控制目标：65~79岁TSH控制在0.5~6.0mIU/L，80岁及以上可放宽至4.0~7.0mIU/L；③老年亚临床甲减：TSH<10mIU/L无明显症状者不推荐常规治疗，过度治疗会增加房颤、骨质疏松的发生风险，每6个月监测TSH即可。7.4心血管疾病合并甲减甲减是血脂异常、冠心病、心力衰竭的明确危险因素，重度亚临床甲减可使冠心病死亡风险升高2倍：①临床甲减合并冠心病，从小剂量L-T4起始，逐渐加量，控制目标TSH1.0~4.0mIU/L，70岁以上可放宽至1.0~6.0mIU/L；②心力衰竭合并甲减，L-T4替代治疗可改善心肌收缩功能，降低心衰住院风险，需根据心功能调整剂量；③心房颤动合并甲减，控制TSH达标后部分患者可自行转复窦性心律，持续房颤者按房颤规范处理。7.5分化型甲状腺癌术后甲减分化型甲状腺癌术后需行TSH抑制治疗，根据复发风险分层制定目标：①高危复发风险：术后5年内TSH控制在<0.1mIU/L，5年后无复发证据可调整为0.1~0.5mIU/L；②中危复发风险：TSH控制在0.1~0.5mIU/L；③低危复发风险：TSH控制在0.5~2.0mIU/L；对于合并骨质疏松、心房颤动、老年患者，可适当放宽TSH控制目标，降低抑制治疗的副作用。7.6中枢性甲减中枢性甲减常合并肾上腺皮质功能减退，启动甲状腺激素替代前需先补充糖皮质激素，避免诱发肾上腺危象。治疗目标为FT4维持在参考区间中上段，不以TSH作为达标依据。8黏液性水肿昏迷诊疗黏液性水肿昏迷是甲减的严重急症，多见于长期未治疗的老年甲减患者，常因感染、手术、麻醉、使用镇静催眠药诱发，病死率达20%~50%。8.1临床表现典型表现为低体温（多<35℃）、心动过缓、低血压、呼吸浅慢、意识障碍（嗜睡、昏睡甚至昏迷）、低钠血症、低血糖，部分患者可出现急性肾衰竭。8.2治疗原则①立即补充甲状腺激素：首选静脉L-T4，首次负荷剂量300~500μg静脉推注，之后每日给予50~100μg维持；不能静脉给药者可经胃管注入L-T4，剂量为口服的1.5倍；②给予糖皮质激素：氢化可的松200~300mg/d静脉滴注，连用3~7天，纠正可能合并的肾上腺皮质功能不全；③支持治疗：吸氧、保持呼吸道通畅，必要时机械通气；缓慢升温，避免快速升温导致外周扩张加重低血