中国慢性咳嗽诊疗指南（2025版）

中国慢性咳嗽诊疗指南（2025版）1定义与流行病学慢性咳嗽指以咳嗽为主要或唯一临床表现，病程持续≥8周，胸部X线检查无明显异常的咳嗽，是呼吸科门诊最常见的症状之一。根据咳嗽严重程度可分为三度：轻度：咳嗽视觉模拟评分（VAS）0~3分，每日咳嗽次数<10次，对日常生活无明显影响；中度：VAS评分4~6分，每日咳嗽次数10~20次，对日常生活、睡眠有轻度影响；重度：VAS评分7~10分，每日咳嗽次数>20次，严重影响日常生活与睡眠。近年我国多中心大样本流行病学调查显示，我国大陆成人慢性咳嗽患病率为4.7%~11.3%，城市地区患病率（7.9%）显著高于农村地区（5.1%），女性患病率（8.8%）高于男性（5.9%），北方冬季患病率可高达15.2%，与低温刺激、空气污染暴露率高相关。约72.6%的慢性咳嗽患者病程超过1年，28.3%的患者病程超过5年，仅11.8%的患者在发病3个月内获得规范诊疗。慢性咳嗽对患者生活质量影响显著：67.2%的患者存在睡眠障碍，41.5%的患者出现焦虑或抑郁情绪，42.3%的绝经后女性慢性咳嗽合并压力性尿失禁，18.7%的患者因咳嗽影响社交与工作。卫生经济学数据显示，我国慢性咳嗽患者年人均直接医疗费用为2894元，间接经济损失约1200元/年，疾病负担沉重。2病因分类我国慢性咳嗽病因分布具有鲜明的地域与人群特征，最新全国多中心病因调查显示，常见病因依次为咳嗽变异性哮喘（CVA，占32.6%）、上气道咳嗽综合征（UACS，占26.3%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，占15.1%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，占13.2%），上述四种病因合计占所有慢性咳嗽病因的87.2%，其余少见病因包括变应性咳嗽（AC，占4.1%）、药物性咳嗽（占2.5%）、支气管结核（占1.3%）、心因性咳嗽（占0.8%）、特发性肺纤维化、支气管扩张、隐匿性支气管肺癌等，仍有5.8%~10.1%的慢性咳嗽经全面检查仍无法明确病因，归类为特发性慢性咳嗽，目前认为其多与咳嗽高敏综合征相关。与既往指南相比，近年CVA占比呈逐年上升趋势，与环境过敏原暴露增加、大气污染导致气道炎症易感性升高相关；药物性咳嗽占比上升，与SGLT2抑制剂等新型降糖药在临床的广泛应用相关，目前SGLT2抑制剂相关咳嗽占所有药物性咳嗽的31.2%，仅次于ACEI类降压药。3诊断流程慢性咳嗽的诊断应遵循病史先行、从常见病到少见病、从无创到有创的原则，逐步明确病因：3.1第一步：基础评估详细采集病史与体格检查是诊断的基础，病史采集需重点关注：①咳嗽的发作时间、性质、诱因：夜间或清晨发作性咳嗽提示CVA，白天餐后咳嗽提示GERC，遇刺激性气体诱发提示EB或AC；②既往病史：有无鼻部疾病、胃食管反流病、哮喘、高血压、糖尿病病史；③用药史：明确是否使用ACEI类降压药、SGLT2抑制剂、β受体阻滞剂、胺碘酮等可诱发咳嗽的药物；④职业暴露史：有无粉尘、化学试剂、花粉、动物毛发接触史；⑤吸烟史、过敏史、家族史。体格检查需重点关注鼻咽喉部黏膜，UACS患者多可见鼻黏膜充血水肿、咽部鹅卵石样改变或分泌物附着；双肺闻及哮鸣音提示哮喘，闻及湿啰音提示支气管扩张或肺炎，下肢水肿提示心功能不全。所有慢性咳嗽患者均需常规行胸部X线检查，胸部X线提示明确病变（如肿块、浸润影、支气管扩张等）者直接针对病变进一步检查明确病因；胸部X线无明显异常者进入下一步诊断流程。3.2第二步：针对性检查根据临床线索选择针对性检查：①怀疑CVA者：行肺通气功能检查联合支气管激发试验，支气管激发试验阳性支持CVA诊断，支气管舒张试验阳性或呼气峰流速（PEF）日间变异率>20%也可诊断；②怀疑气道嗜酸粒细胞性炎症者：行诱导痰细胞学检查联合呼出气一氧化氮（FeNO）检测，诱导痰细胞学检查是诊断EB的金标准，诱导痰嗜酸粒细胞计数≥3%提示嗜酸粒细胞性气道炎症；FeNO检测对嗜酸粒细胞性炎症具有较好的预测价值，FeNO>32ppb提示嗜酸粒细胞性炎症，阳性预测值为82%，FeNO<25ppb阴性预测值为91%，可用于辅助鉴别诊断；③怀疑UACS者：行鼻咽喉镜检查，明确有无鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、咽喉炎等病变；④怀疑GERC者：行食管24小时pH-多通道阻抗监测，这是诊断GERC的金标准，DeMeester积分>14.72、症状关联概率（SAP）>80%可确诊GERC，可区分酸反流、弱酸反流与非酸反流，指导后续治疗。3.3第三步：疑难病例排查上述检查未明确病因，经验性治疗无效者，行胸部高分辨率CT（HRCT）检查，排除隐匿性支气管结核、早期支气管肺癌、气道异物、间质性肺疾病等器质性病变；仍未明确病因者，行支气管镜检查排除气道内病变，结合辣椒素咳嗽激发试验评估咳嗽反射敏感性，排除器质性病变后诊断为特发性慢性咳嗽（咳嗽高敏综合征）。4常见病因的诊断与治疗4.1咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准：①慢性咳嗽，常为夜间或清晨发作性刺激性干咳，多由冷空气、油烟、过敏原、运动诱发；②支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF日间变异率>20%；③抗哮喘治疗有效；④排除其他原因导致的慢性咳嗽；⑤FeNO升高、诱导痰嗜酸粒细胞计数升高支持诊断。治疗：CVA是哮喘的特殊类型，约30%~40%的未规范治疗CVA会进展为典型哮喘，因此需尽早规范治疗。首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（ICS-LABA）控制气道炎症，常用方案为布地奈德福莫特罗（160μg/4.5μg）1吸/次，每日2次，或氟替卡松沙美特罗（250μg/50μg）1吸/次，每日2次，疗程至少8周，部分患者需要长期维持治疗。单独使用ICS控制不佳者，加用白三烯受体拮抗剂（LTRA，孟鲁司特钠10mg每日1次）；咳嗽症状严重、急性发作期患者可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，连用3~5天），后续改为ICS-LABA维持治疗。治疗期间需避免接触已知过敏原，戒烟，减少刺激性气体暴露。4.2上气道咳嗽综合征（UACS）诊断标准：①慢性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少；②存在鼻后滴流感、咽部异物感，伴随鼻塞、流涕、打喷嚏、咽干等症状；③查体可见咽部鹅卵石样改变、咽部黏液附着，鼻黏膜充血水肿；④针对鼻部/咽喉部疾病治疗有效；⑤排除其他病因。UACS多由变应性鼻炎、非变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉等上气道疾病引起。治疗：根据病因选择治疗方案：①变应性鼻炎所致UACS：首选鼻腔吸入糖皮质激素（INCS，如糠酸莫米松鼻喷雾剂1喷/侧每日1次）联合第二代口服抗组胺药（如氯雷他定10mg每日1次，西替利嗪10mg每日1次），疗程不少于4周，症状控制不佳者加用LTRA；②非变应性鼻炎所致UACS：首选INCS联合鼻用减充血剂（如羟甲唑啉鼻喷雾剂），鼻用减充血剂连续使用不超过7天，避免引起药物性鼻炎；③慢性鼻窦炎所致UACS：合并细菌感染者给予足量足疗程抗生素，首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程2~4周，联合INCS和黏液溶解促排剂，药物治疗无效的慢性鼻窦炎伴鼻息肉者可考虑鼻内镜手术治疗。4.3嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断标准：①慢性刺激性干咳，偶有少量白色黏痰，可由刺激性气体诱发；②胸部X线检查正常；③肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；④诱导痰嗜酸粒细胞计数≥3%；⑤排除其他原因导致的嗜酸粒细胞增多症。治疗：EB预后良好，仅约8%的患者进展为CVA，治疗首选ICS，常用剂量为布地奈德吸入剂200~400μg/次，每日2次，疗程不少于8周。症状严重、初始治疗ICS效果不佳者，可短期口服泼尼松10~20mg/d，连用3~5天，后续改为ICS维持治疗。停药后复发者可再次使用ICS治疗，仍可获得良好效果。4.4胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准：①慢性咳嗽，多为白天咳嗽，餐后、平卧后咳嗽加重，部分患者伴随反酸、烧心、嗳气等典型反流症状，约40%的患者无典型反流症状，仅表现为慢性咳嗽；②食管24小时pH-阻抗监测提示DeMeester积分>14.72，SAP>80%；③抗反流治疗有效；④排除其他病因。无监测条件者可给予经验性抗反流治疗，治疗有效也可临床诊断。治疗：首先调整生活方式：控制体重，避免餐后立即平卧，避免睡前进食，避免高脂饮食、咖啡、浓茶、巧克力、辛辣刺激性食物，戒烟限酒，避免增加腹压的动作。药物治疗首选质子泵抑制剂（PPI），标准剂量（如艾司奥美拉唑20mg）早餐、晚餐前半小时各服用1次，疗程不少于8周，推荐疗程12周。PPI治疗效果不佳者，加用促胃肠动力药（如莫沙必利5mg每日3次餐前服用），对于弱酸反流或非酸反流患者，可换用钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB，如伏诺拉生20mg每日1次），疗效优于PPI，尤其适合非酸反流患者。规范药物治疗无效、反流程度严重者可考虑腹腔镜下抗反流手术治疗。4.5其他常见病因变应性咳嗽（AC）：诊断标准为慢性刺激性干咳，存在过敏史或过敏原暴露史，过敏原皮试阳性，血清总IgE升高，肺功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸粒细胞计数<3%，抗组胺药、糖皮质激素治疗有效；治疗首选第二代抗组胺药，联合INCS，疗程4~8周，控制不佳者加用LTRA。药物性咳嗽：常见诱因为ACEI类降压药（发生率10%~20%）、SGLT2抑制剂（发生率3%~6%）、β受体阻滞剂、胺碘酮等，诊断标准为用药后出现咳嗽，停药后1~4周咳嗽消失，排除其他病因；治疗为停用相关药物，多数患者停药后1周内咳嗽缓解，咳嗽严重者可对症给予镇咳治疗。特发性慢性咳嗽（咳嗽高敏综合征）：排除所有器质性病因后诊断，核心发病机制为咳嗽反射敏感性增高；治疗首选中枢性镇咳药（右美沙芬15~30mg每日3次），无效者加用神经调节剂（加巴喷丁起始300mg/d，逐渐加量至300~600mg每日3次，或普瑞巴林起始75mg/d，逐渐加量至150~300mg每日2次），疗程4~8周，合并焦虑抑郁者加用抗焦虑抑郁药物，经验性ICS治疗无效者不建议长期使用。5特殊人群慢性咳嗽诊疗5.1老年慢性咳嗽（年龄≥65岁）老年慢性咳嗽病因分布具有特殊性，除常见四大病因外，药物性咳嗽（占11.2%）、心源性咳嗽（占6.8%）、慢性气道疾病（慢性支气管炎、肺气肿占8.5%）占比显著高于中青年人群，因此诊断需常规排查心功能，完善BNP、心脏超声检查，排除左心功能不全导致的咳嗽。治疗需注意药物不良反应：中枢性镇咳药易诱发嗜睡、跌倒、尿潴留，需从小剂量开始使用，神经调节剂也需缓慢加量，避免药物相互作用，合并前列腺增生的老年男性慎用强效中枢镇咳药。5.2儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽定义为病程≥4周，胸部X线无明显异常的咳嗽。病因分布：<6岁儿童以呼吸道感染后咳嗽、UACS、CVA最为常见，需重点排查气道异物、先天性呼吸道疾病；>6岁儿童病因分布与成人相近。治疗原则：<2岁儿童禁用中枢性镇咳药，<6岁儿童不推荐使用中枢性镇咳药，根据病因规范治疗，CVA、EB首选ICS治疗，需根据体重调整剂量，避免大剂量激素不良反应。5.3妊娠期慢性咳嗽妊娠期慢性咳嗽诊断需尽量避免放射线检查，优先选择无创检查（肺功能、FeNO、超声等），治疗优先选择非药物治疗：生理盐水鼻腔冲洗、调整生活方式、饮食干预，必须用药时选择美国FDA妊娠分级B类药物：布地奈德ICS、氯雷他定、孟鲁司特钠、奥美拉唑等，避免使用中枢镇咳药、致畸风险药物，轻度咳嗽建议分娩后再行系统检查与长期治疗。6经验性诊断与治疗对于基层医疗机构不具备完善检查条件的情况，可采用经验性诊断与治疗，原则为：优先针对最常见病因，从无创到有创，治疗后观察2~4周，有效即可明确病因，继续治疗，无效再调整方案。经验性治疗的常用路径：①无明显反流症状者，先针对CVA、EB等嗜酸粒细胞性气道疾病给予经验性ICS治疗2~4周，有效则继续足疗程治疗，无效再按UACS、GERC顺序依次治疗；②有明显鼻部症状者先经验性按UACS治疗；③有典型反流症状者先经验性按GERC治疗。经验性治疗4周无效者，需转诊至上级医疗机构完善检查，避免漏诊器质性疾病。需要明确的是，慢性咳嗽多数为非细菌感染性炎症，仅UACS合并细菌感染时需要使用抗生素，临床需严格掌握抗生素用药指征，避免滥用。7慢性咳嗽的长期管理慢性咳嗽多为慢性疾病，需要长期规范管