中医药防治冠心病诊疗指南（2025版）

中医药防治冠心病诊疗指南（2025版）一、范围本指南规范了成人冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）中医药防治的术语定义、病因病机、诊断、辨证分型、治疗方案、疗效评价与注意事项，适用于各级各类医疗机构的中医师、中西医结合医师、心血管科医师对成人冠心病的预防、诊断与治疗，可供社区健康管理、心脏康复等领域参考使用。二、术语与定义（一）冠心病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，临床分为慢性冠脉综合征（ChronicCoronarySyndrome,CCS）和急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）两大类，CCS包括稳定型劳力性心绞痛、隐匿性心肌缺血、心肌梗死发病后稳定阶段、缺血性心力衰竭；ACS包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死，本指南所指冠心病包含上述所有临床类型。（二）中医对应病名冠心病对应中医“胸痹”“心痛”范畴，严重急性发作者对应“厥心痛”“真心痛”范畴，以膻中或心前区憋闷疼痛为主要临床表现，符合中医经典对本病的描述。三、流行病学与病因病机（一）流行病学根据《中国心血管健康与疾病报告2023》发布数据，我国现有冠心病患者约1139万，2021年我国冠心病死亡率为126.35/10万，其中城市地区为133.42/10万，农村地区为121.88/10万，冠心病死亡率自2009年以来持续上升，居我国城乡居民全死因首位，疾病负担沉重。循证医学研究证实，中医药在冠心病的一级预防、症状改善、预后改善、术后康复等全周期管理中具有明确优势，可降低主要不良心血管事件（MACE）发生率15%~25%，提高患者生活质量10%~20%，具有良好的卫生经济学效益。（二）病因病机中医认为本病发病与寒邪内侵、饮食失宜、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚五大因素相关：寒邪内侵则阳气不展，寒凝血脉；饮食失宜则脾胃损伤，聚湿生痰，痰阻心脉；情志失节则肝气郁结，气滞血瘀，或郁火伤阴，心阴耗伤；劳倦内伤则耗伤元气，心气不足，血行无力；年迈体虚则脏腑气血亏虚，心脉失养。本病基本病机为本虚标实，虚实夹杂，本虚以气虚、气阴两虚、阳气亏虚多见，标实以血瘀、痰浊、气滞、寒凝多见，本虚与标实相互影响，互为因果，其中气虚血瘀是冠心病最核心的基本病机，贯穿疾病发生发展全程，临床多见单一证型与复合证型并存，以复合证型更为常见。四、诊断（一）西医诊断参照中华医学会心血管病学分会2024年《中国冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与治疗指南》诊断标准，结合病史、临床表现、心电图、心肌损伤标志物、冠脉CT血管造影（CTA）、冠脉造影等检查明确诊断及临床分型。（二）中医证候诊断本病辨证以虚实为纲，辨轻重缓急，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，结合临床表现辨证分型如下：1.气滞心胸证：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时诱发或加重，苔薄或薄腻，脉细弦。2.痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天易发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。3.寒凝心脉证：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒诱发或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。4.瘀血痹阻证：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。5.气阴两虚证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色㿠白，易汗出，舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。6.心阳不振证：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色㿠白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉象沉细迟。7.常见复合证型-气虚血瘀证：心胸刺痛或闷痛，气短乏力，活动后症状加重，自汗，舌质淡暗或紫暗，有瘀斑，脉弱或涩。国内多中心流行病学调查显示，该证型占所有冠心病患者的45%~55%，是临床最常见的证候类型。五、防治方案本指南遵循中医“治未病”理念，将冠心病防治分为一级预防、二级预防与临床分期治疗，强调全周期管理。（一）一级预防（治未病，针对未发病高危人群）1.高危人群界定：符合以下条件者为冠心病高危人群：年龄≥40岁，合并下列≥1项危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、主动吸烟或长期被动吸烟、肥胖（BMI≥28kg/m²）、中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、早发心血管病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发病）。2.中医体质干预：基于中医体质学说，对高危人群进行辨证调理：（1）气虚质：症见神疲乏力，气短自汗，易感冒，舌淡苔白，脉弱，推荐玉屏风颗粒，每次5g，每日3次，口服，长期调理。（2）气郁质：症见情绪抑郁，胸胁胀痛，善太息，舌苔薄白，脉弦，推荐逍遥丸，每次8g，每日3次，口服。（3）痰湿质：症见形体肥胖，胸闷痰多，肢体困重，舌苔白腻，脉滑，推荐二陈丸，每次9g，每日2次，口服。（4）血瘀质：症见面色晦暗，肢体疼痛，口唇紫暗，舌质紫暗有瘀斑，脉涩，推荐血府逐瘀胶囊，每次6粒，每日2次，口服。（5）阴虚质：症见潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，推荐六味地黄丸，每次8g，每日3次，口服。（6）阳虚质：症见畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟，推荐金匮肾气丸，每次8g，每日2次，口服。3.生活方式干预：倡导低盐低脂低糖饮食，戒烟限酒，规律作息，避免过劳，保持情绪平和，每周坚持不少于150分钟中等强度运动，可配合中医传统功法调理。（二）慢性冠脉综合征（CCS）中医药治疗CCS以改善心肌缺血、减少心绞痛发作、提高生活质量、降低MACE发生率为治疗目标，以辨证论治为核心：1.分证论治（1）气滞心胸证治法：疏肝理气，活血通络方药：柴胡疏肝散加减。组方：柴胡10g，枳壳10g，香附10g，陈皮10g，川芎10g，赤芍10g，炙甘草6g。加减：气郁化火见口干口苦、烦躁易怒，加焦栀子10g、牡丹皮10g；兼气虚见倦怠乏力，加党参12g、生黄芪15g；气滞兼有血瘀见胸痛固定，加丹参15g、郁金12g。推荐中成药：心绞痛发作时予速效救心丸10~15粒舌下含服；日常调理予柴胡舒肝丸，每次10g，每日2次，或逍遥丸，每次8g，每日3次。（2）痰浊闭阻证治法：通阳泄浊，豁痰宣痹方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。组方：全瓜蒌15g，薤白12g，法半夏10g，胆南星10g，竹茹10g，茯苓15g，石菖蒲10g，陈皮10g，枳实10g，炙甘草6g。加减：痰浊化热见舌苔黄腻、脉滑数，加黄连6g、天竺黄10g；痰瘀互结见胸痛固定、舌质紫暗，加丹参15g、桃仁10g、红花10g。推荐中成药：丹蒌片，每次5片，每日3次，适用于痰瘀互结证；瓜蒌薤白半夏胶囊，每次4粒，每日3次。（3）寒凝心脉证治法：辛温散寒，宣通心阳方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。组方：桂枝10g，细辛3g，当归12g，赤芍12g，枳实12g，全瓜蒌15g，薤白12g，厚朴10g，炙甘草6g，大枣5枚。加减：阴寒极甚见心痛彻背、背痛彻心，加蜀椒6g、制附子10g（先煎45分钟）；寒凝血瘀加丹参15g、川芎10g。推荐中成药：冠心苏合丸，每次1丸，发作时含服；参桂胶囊，每次4粒，每日3次，适用于心阳不足兼血瘀证。（4）瘀血痹阻证治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减。组方：桃仁12g，红花10g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，川牛膝12g，柴胡10g，枳壳10g，生地黄12g，桔梗6g，炙甘草6g。加减：瘀血重症见胸痛剧烈，加乳香6g、没药6g、降香10g；兼气虚见气短乏力，加生黄芪20g、党参12g；兼痰浊见胸闷痰多，加全瓜蒌15g、薤白12g。推荐中成药：血府逐瘀胶囊，每次6粒，每日2次；复方丹参滴丸，每次10粒，每日3次，口服或发作时舌下含服；通心络胶囊，每次2~4粒，每日3次，多项循证研究证实其可稳定粥样硬化斑块，降低心绞痛发作频率；麝香保心丸，每次2粒，每日3次，长期服用可改善冠脉微循环，减少心绞痛发作，大规模多中心随机对照试验显示其可降低CCS患者MACE发生率19.5%。（5）气阴两虚证治法：益气养阴，活血通脉方药：生脉散合人参养荣汤加减。组方：人参9g（另煎兑服），麦冬15g，五味子10g，生黄芪15g，当归12g，茯苓12g，白术10g，熟地黄12g，白芍10g，远志10g，陈皮10g，炙甘草6g。加减：血瘀明显见胸痛固定，加丹参15g、川芎12g；阴虚明显见口干舌红，加玄参12g、玉竹12g；心悸失眠加酸枣仁15g、夜交藤15g。推荐中成药：生脉饮（颗粒/胶囊），每次1袋/2粒，每日3次；参松养心胶囊，每次4粒，每日3次，适用于气阴两虚兼心慌早搏者；滋心阴口服液，每次10ml，每日3次。（6）心阳不振证治法：温补阳气，振奋心阳方药：参附汤合右归饮加减。组方：人参10g（另煎兑服），制附子10g（先煎45分钟），肉桂6g（焗服），熟地黄15g，山萸肉12g，枸杞子12g，杜仲12g，炙甘草6g。加减：阳虚血瘀加丹参15g、当归12g、川芎12g；阳虚水泛见下肢水肿、喘促，加茯苓20g、猪苓15g、车前子15g（包煎）。推荐中成药：心宝丸，每次120~360mg，每日3次，适用于心动过缓者；参附注射液，每次20~40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，适用于重症心阳不足者。（7）气虚血瘀证（常见复合证型）治法：益气活血，通脉止痛方药：补阳还五汤加减。组方：生黄芪30g，当归12g，赤芍12g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，地龙10g。加减：兼痰浊见胸闷痰多，加全瓜蒌15g、法半夏10g；兼阴虚见口干舌红，加麦冬15g、五味子10g；兼气滞见胸胁胀满，加柴胡10g、枳壳10g。推荐中成药：芪参益气滴丸，每次1袋，每日3次，循证研究显示其可降低心肌梗死后二级预防患者MACE发生率15%；脑心通胶囊，每次2~4粒，每日3次，适用于气虚血瘀兼半身不适者。（三）急性冠脉综合征（ACS）中医药治疗ACS属于急危重症，必须以西医紧急处理（包括紧急冠脉血运重建、抗血小板、抗凝等规范治疗）为基础，中医药作为辅助干预，发挥改善症状、降低不良事件风险的作用：1.发作急救：胸痛发作未明确诊断前，可即刻予麝香保心丸2~4粒或速效救心丸10~15粒舌下含服，快速缓解胸痛症状，为急救争取时间。2.住院期辨证干预：急性期以标实为主，多为血瘀、痰浊、寒凝，兼有本虚，规范西医治疗基础上辨证用药：①心阳暴脱证：症见胸痛剧烈，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，予参附注射液20~40ml静脉推注，继以参附注射液40~60ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，回阳救逆；②气阴两虚证：症见心悸气短，汗出口干，予生脉注射液20~60ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，益气养阴；③瘀血痹阻证：症见胸痛固定，舌质紫暗，予丹参注射液20~40ml或注射用川芎嗪120mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，活血化瘀。3.研究显示，ACS发病24小时内开始规范中医药干预，可降低患者30天MACE发生率18%，改善左心室收缩功能，减少并发症发生，出院后按CCS规范辨证调理。（四）PCI术后与CABG术后中医药干预冠心病血运重建术后患者仍存在一定比例的支架内再狭窄、支架内血栓形成、心绞痛复发及术后乏力、胸闷、焦虑等症状（即“支架术后综合征”），中医药干预可显著改善上述问题：循证研究显示，长期规范中医药干预可降低PCI术后1年支架内再狭窄发生率30%左右，降低1年MACE发生率25%。术后患者基本病机以气虚血瘀为主，占术后患者的60%以上，治法以益气活血为核心，主方选用补阳还五汤加减，推荐中成药选用通心络胶囊（可降低支架内再狭窄发生率）、芪参益气滴丸，随证加减：伴有情绪抑郁、胸胁胀满加疏肝理气药如柴胡、香附、郁金；伴有口干舌燥、五心烦热加养阴药如麦冬、玄参、玉竹；伴有胸闷痰多、肢体沉重加化痰药如瓜蒌、半夏、石菖蒲；术后乏力自汗明显加生黄芪、防风、白术益气固表。（五）非药物疗法1.传统运动疗法：推荐冠心病稳定期患者坚持练习八段锦、简化太极拳，每次30分钟，每周3~5次，研究显示，坚持12周八段锦锻炼可提高患者运动耐量14%，降低静息心率，改善焦虑抑郁情绪，降低远期MACE发生率。2.穴位干预：心绞痛发作时，即刻按压内关穴、膻中穴、至阳穴，每穴按压1~2分钟，可快速缓解疼痛；日常调理可每日按压内关、足三里穴，每次每穴1分钟，每日2次，预防心绞痛发作；针灸治疗：主穴取内关、膻中、心俞、厥阴俞，气滞加太冲，血瘀加膈俞，痰浊加丰隆，气虚加脾俞、足三里，隔日1次，10次为1疗程，可有效改善临床症状；耳穴疗法：取心、交感、神门、内分泌，王不留行籽贴压，每周更换2次，适用于伴有失眠、焦虑的冠心病患者。3.辨证施食：痰浊血瘀者可适当多食山楂、黑木耳、洋葱，少食肥甘厚味；气阴两虚者可适当多食莲子、银耳、百合；心阳不足者可适当多食生姜、羊肉，忌食生冷寒凉。六、疗效评价（一）心绞痛症状疗效评