中国前列腺癌诊疗指南（2024版）

中国前列腺癌诊疗指南（2024版）一、流行病学与危险因素国家癌症中心2024年发布的2021年全国肿瘤登记数据显示，我国前列腺癌年新发病例约12.1万，年死亡病例约5.6万，发病率为10.6/10万，死亡率为4.9/10万。近10年我国前列腺癌发病率年增幅超过7%，在男性恶性肿瘤发病率中排第6位，在男性泌尿生殖系统恶性肿瘤中发病率居第1位；城市地区发病率为农村地区的3倍以上，北上广等一线城市发病率超过15/10万，已成为威胁中老年男性健康的核心恶性肿瘤之一。目前明确的前列腺癌危险因素包括：1.年龄：发病风险随年龄升高显著增加，50岁以下发病率不足1/10万，70~80岁为发病高峰，年龄≥50岁男性发病风险较40~49岁升高10倍以上。2.遗传与基因突变：一级亲属（父亲、兄弟）确诊前列腺癌，个体发病风险升高2~3倍；2个及以上一级亲属患病，风险升高5~11倍。携带BRCA2致病性突变的男性，75岁前列腺癌累计发病风险约22%，为普通人群的10倍以上；BRCA1突变携带者发病风险约3%，ATM突变携带者发病风险升高约3倍，HOXB13突变也会显著升高早发前列腺癌发病风险。3.种族：同年龄分层下，东亚男性前列腺癌发病率低于欧美黑人，但近年随生活方式改变，我国发病率上升趋势显著。可能的危险因素包括：长期高动物脂肪饮食、中心性肥胖、吸烟、过量饮酒、低膳食纤维摄入；番茄红素摄入、规律体育运动、多食新鲜蔬菜水果为前列腺癌保护因素。二、筛查（一）筛查人群1.一般风险人群：推荐年龄≥50岁男性，每年进行前列腺特异性抗原（PSA）筛查。2.高风险人群：满足以下任意一项即为高风险：①一级亲属确诊前列腺癌；②携带BRCA1/2、ATM等致病性基因突变；③40岁基线PSA＞1ng/ml；④60岁基线PSA＞2ng/ml；推荐从45岁开始每年进行PSA筛查。（二）筛查方法1.PSA检测：为前列腺癌筛查首选核心指标，特异性高于直肠指检（DRE）和经直肠超声（TRUS）。PSA处于4~10ng/ml为灰区，推荐采用前列腺健康指数（PHI）、4Kscore评分进一步分层：PHI阈值为27.5时，预测有临床意义前列腺癌的灵敏度约90%，特异性约70%，可减少30%以上的不必要穿刺。2.补充检查：DRE可作为PSA检测的补充，对于PSA异常者补充检查；经直肠多参数磁共振成像（mpMRI）推荐用于PSA异常人群的术前评估，可显著提高穿刺阳性率。（三）穿刺活检指征满足以下任意一项即可进行穿刺：①PSA＞10ng/ml；②PSA4~10ng/ml，合并DRE异常、mpMRI/TRUS异常，或PHI/4Kscore提示高风险；③PSA1~4ng/ml，PSA持续升高或影像学提示可疑病灶。对于mpMRI提示阳性病灶者，推荐系统穿刺联合靶向穿刺，诊断有临床意义前列腺癌的准确率较单纯系统穿刺提高18%~25%，降低了低危前列腺癌的过度诊断。三、诊断与风险分层（一）病理诊断病理诊断为前列腺癌确诊金标准，分级系统采用WHO/ISUP分级分组，对应Gleason评分如下：ISUP1组（Gleason≤6）、ISUP2组（Gleason3+4=7）、ISUP3组（Gleason4+3=7）、ISUP4组（Gleason=8）、ISUP5组（Gleason9~10），分级越高，恶性程度越高。所有高危局限性前列腺癌、转移性前列腺癌推荐进行同源重组修复（HRR）基因检测（包括BRCA1/2、ATM等），同时检测错配修复状态（dMMR）和微卫星不稳定性（MSI），结果用于指导后续治疗方案选择。（二）分期分期采用AJCC第8版TNM分期系统：T分期：T1：临床未触及、影像学未发现肿瘤；T2：肿瘤局限于前列腺内；T3：肿瘤突破前列腺包膜；T4：肿瘤侵犯邻近器官（膀胱颈、尿道括约肌、直肠、盆壁、肛提肌等）。N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1a：非区域淋巴结转移；M1b：骨转移；M1c：其他脏器转移。（三）影像学分期推荐中高危局限性前列腺癌治疗前推荐盆腔mpMRI联合⁶⁸Ga-PSMAPET/CT，分期准确性较传统CT+骨扫描提高25%以上；生化复发患者优先选择PSMAPET/CT检出转移灶，PSA＞0.2ng/ml时转移灶检出率超过70%，显著高于传统影像学。（四）风险分层1.局限性前列腺癌（T1~T2N0M0）低危：同时满足T1~T2a、PSA＜10ng/ml、ISUP分级1；中危：满足10≤PSA＜20ng/ml，或T2b，或ISUP分级2~3任意一项，再分层：①预后良好型中危：仅1项中危因素，ISUP分级≤2；②预后不良型中危：≥2项中危因素，或ISUP分级3；高危：满足T2c~T3a，或PSA≥20ng/ml，或ISUP分级4~5任意一项；极高危：满足T3b~T4，或≥4项高危因素，或ISUP分级5合并≥2项高危因素任意一项。2.转移性前列腺癌（mHSPC）低瘤负荷：＜4处骨转移，无内脏转移；高瘤负荷：≥4处骨转移，或存在任何部位内脏转移。四、治疗（一）局限性前列腺癌治疗1.主动监测主动监测适合低危局限性前列腺癌、预期寿命＜10年的中危前列腺癌，可避免过度治疗对生活质量的影响。随访过程中出现肿瘤进展（分级升高、PSA快速升高）则转为根治性治疗。2.根治性前列腺切除术（RP）推荐预期寿命≥10年的中高危局限性前列腺癌、选择性极高危前列腺癌开展手术治疗。手术方式优先推荐机器人辅助腹腔镜根治术，较开放手术和传统腹腔镜，切缘阳性率降低15%，术后1年尿控恢复率提高20%，勃起功能保留率提高18%。中高危患者推荐同期行扩大盆腔淋巴结清扫，可准确分期、降低区域复发风险。术前勃起功能正常、肿瘤远离包膜的低中危患者，可保留神经血管束，改善术后生活质量。3.根治性放射治疗适合所有分期的局限性前列腺癌，低危患者可单纯外放疗，剂量75.6~80Gy；中高危推荐外放疗联合近距离放疗boost，同时联合2~3年内分泌治疗，疗效与根治性手术相当。（二）局部进展期前列腺癌（T3~T4N0M0、N1M0）预期寿命≥10年的T3~T4N0M0患者，可选择根治性手术联合扩大淋巴结清扫，术后根据切缘、淋巴结情况补充辅助放疗+内分泌治疗；也可选择根治性放疗联合2~3年长程内分泌治疗，两种方案生存获益相当。对于N1M0患者，优先推荐根治性放疗联合内分泌治疗+新型内分泌治疗，体能状况良好者也可选择根治性手术联合术后辅助治疗。（三）转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）所有体能状况适合联合治疗的mHSPC患者，无论瘤负荷分层，雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型内分泌治疗（阿比特龙、阿帕他胺、恩扎卢胺、瑞卢戈利）均为I级推荐。基于中国CHART研究结果，对于体能状况良好的高瘤负荷mHSPC患者，ADT+多西他赛+阿比特龙三药联合方案中位总生存（OS）达到60.9个月，较ADT联合多西他赛延长生存16.1个月，降低死亡风险34%，可作为优先选择方案；不适合新型内分泌治疗的患者，ADT联合多西他赛化疗为I级推荐；体能状况差、合并症多的老年患者可选择单纯ADT治疗改善症状。对于初诊mHSPC、ECOG评分0~1分、原发灶局限、无广泛内脏转移的患者，推荐原发灶根治性减瘤放疗，可降低局部进展风险，延长OS；原发灶合并明显症状者可行姑息性放疗改善症状。所有骨转移患者推荐常规使用骨改良药物预防骨相关事件（SRE）：优先推荐地舒单抗120mg每6周一次皮下注射，较唑来膦酸延迟SRE发生时间18%，肾功能不全患者无需调整剂量；唑来膦酸4mg每4周一次静脉滴注为备选方案。（四）非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）nmCRPC定义为：去势后睾酮水平＜50ng/dl，PSA持续升高（连续2次检测间隔≥1周，PSA升高＞0.2ng/ml），影像学无远处转移。根据PSA倍增时间（PSADT）分层：PSADT≤10个月为高危nmCRPC，推荐阿帕他胺、恩扎卢胺、达罗他胺三种新型内分泌治疗作为I级推荐，三类药物均可降低远处转移风险超过50%，延长中位OS超过40个月，不良反应可控；PSADT＞10个月的低危nmCRPC可选择主动监测，每3个月随访PSA，出现进展后再启动治疗。（五）转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）1.一线治疗①未经新型内分泌治疗暴露的mCRPC，无论是否接受过多西他赛，阿比特龙联合泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺均为I级推荐；②体能状况良好适合化疗的患者，多西他赛联合泼尼松为I级推荐；③存在HRR致病性突变（尤其是BRCA1/2突变）的患者，奥拉帕利联合阿比特龙为优先I级推荐，PROpel研究显示，该方案较阿比特龙单药延长中位无进展生存（rPFS）13.9个月，降低进展或死亡风险34%，OS获益显著；④存在dMMR/MSI-H的mCRPC，帕博利珠单抗单药免疫治疗为I级推荐。2.二线及后线治疗①一线接受新型内分泌治疗进展后，体能状况良好者推荐多西他赛化疗，存在HRR突变者推荐奥拉帕利单药治疗，PROfound研究显示，奥拉帕利较恩扎卢胺/阿比特龙延长中位OS3.4个月，降低死亡风险31%；②一线接受多西他赛进展后，推荐新型内分泌治疗，或卡巴他赛化疗，HRR突变者优先推荐奥拉帕利；③经新型内分泌治疗和多西他赛进展后，PSMA阳性的mCRPC，¹⁷⁷Lu-PSMA核素治疗为I级推荐，PSMAddition研究显示，该方案较标准治疗延长中位OS15.3个月，降低死亡风险38%，不良反应可控；④存在症状性骨转移、无内脏转移的mCRPC，镭-223核素治疗可延长OS，推荐应用。（六）不良反应管理1.ADT相关不良反应：ADT可引发潮热、骨质疏松、肌肉减少、代谢异常、心血管风险升高、勃起功能障碍。管理方案：每日补充钙1000mg、维生素D800~1000IU，规律有氧运动，控制体重；每6个月监测血糖、血脂、血压，每1~2年检测骨密度，骨密度T值＜-1.0者推荐使用双膦酸盐或地舒单抗预防骨折，定期筛查心血管危险因素，及时干预。2.术后不良反应：轻度尿失禁术后通过盆底肌训练多可在1年内恢复，重度尿失禁可选择经尿道吊带术或人工尿道括约肌植入；保留神经的患者术后规律使用PDE5抑制剂帮助恢复勃起功能，药物无效者可选择假体植入。3.骨转移相关不良反应：骨痛明显者首选低分割局部放疗（8Gy/1次或30Gy/10次），疼痛缓解率超过70%；合并病理性骨折、脊髓压迫者，行骨科手术减压固定联合术后放疗，改善神经功能和生存质量。五、随访1.主动监测随访：前2年每6个月检测PSA、行直肠指检，每年行盆腔mpMRI，每1~2年重复穿刺；PSA年升高＞0.75ng/ml或提示进展，转为根治性治疗。2.根治性术后随访：术后2年内每3个月检测PSA，3~5年每6个月检测PSA，5年后每年检测PSA；中高