中国乳腺癌诊疗指南（2025版）

中国乳腺癌诊疗指南（2025版）1筛查与风险评估1.1风险分层根据国家癌症中心2024年发布的2021年中国恶性肿瘤流行数据，中国女性乳腺癌新发约41.6万例，发病率居女性恶性肿瘤首位，死亡率居女性恶性肿瘤第4位，疾病负担持续增长。本指南基于最新循证医学证据，结合中国人群诊疗特征更新推荐，用于规范中国乳腺癌临床诊疗行为。符合以下任意1条定义为乳腺癌高风险人群：①携带BRCA1/2、TP53等乳腺癌相关致病性胚系突变，或一级亲属（母亲、女儿、姐妹）携带上述突变；②2名及以上一级/二级亲属确诊乳腺癌或卵巢癌，且发病年龄≤50岁；③10~30岁期间接受过胸部放射治疗；④既往病理诊断为乳腺不典型增生、小叶原位癌；⑤30岁前诊断弥漫性乳腺恶性钙化。无上述高危因素者定义为一般风险人群。1.2筛查推荐一般风险人群：40~69岁每年开展1次乳腺X线摄影（钼靶），对BI-RADS3~4级致密型乳腺（c/d型腺体）推荐联合乳腺超声检查；70岁以上一般状况良好者可每2年筛查1次，出现乳房肿块、乳头溢液等症状者随时检查。高风险人群：从30岁开始每年筛查1次，推荐乳腺超声联合乳腺增强MRI检查，钼靶可作为补充筛查项目；若MRI禁忌可替换为数字乳腺断层摄影。2诊断2.1影像学诊断乳腺原发肿瘤诊断优先推荐钼靶联合超声，乳腺MRI用于术前分期评估、新辅助治疗疗效评价、保乳术前评估。分期检查推荐：临床I期患者仅行胸部X线/CT、腹部超声即可；II~III期患者推荐行胸部CT、腹部CT/MRI、全身骨扫描排除转移；怀疑远处转移或分期不明者可行PET-CT检查。2.2病理学诊断病理学诊断为乳腺癌确诊金标准，所有治疗前需获得明确病理诊断，推荐空芯针穿刺活检获取标本，不推荐Fine针吸细胞学作为确诊依据。免疫组化检测标志物判定标准：①雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）：≥1%肿瘤细胞核染色阳性定义为HR阳性，<1%为阴性；②HER2：IHC3+或IHC2+经原位杂交（ISH）证实基因扩增定义为HER2阳性；IHC0定义为HER2阴性；IHC1+或IHC2+ISH不扩增定义为HER2低表达；③Ki-67：以14%为cutoff值区分高低表达，≥14%为高表达。分子分型分为4类：①LuminalA样：HR阳性、HER2阴性、Ki-67<14%；②LuminalB样：分为HR阳性HER2阴性（Ki-67≥14%）和HR阳性HER2阳性两类；③HER2阳性：HER2阳性、HR阴性；④三阴性乳腺癌（TNBC）：HR阴性、HER2阴性。目前中国乳腺癌各分子分型占比依次为：HR阳性HER2阴性约65%，HER2阳性约20%，三阴性约15%。病理报告必须包含：标本类型、肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、ER、PR、HER2状态、Ki-67指数、手术切缘状态、脉管神经侵犯情况、淋巴结转移数目及转移灶大小。3分期本指南采用AJCC第8版乳腺癌TNM分期系统：T分期：T1：肿瘤最大径≤2cm（T1mi≤0.1cm，T1a0.1~0.5cm，T1b0.5~1cm，T1c1~2cm）；T2：肿瘤最大径>2cm且≤5cm；T3：肿瘤最大径>5cm；T4：任何大小肿瘤侵犯胸壁或皮肤（含炎性乳腺癌）。N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚腋窝淋巴结转移，或前哨活检发现内乳淋巴结转移；N2：4~9枚腋窝淋巴结转移，或临床可见内乳淋巴结转移无腋窝转移；N3：≥10枚腋窝淋巴结转移，或锁骨下/锁骨上淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移。整体分期：0期（TisN0M0）、I期（T1N0M0）、II期（IIA：T0~1N1M0、T2N0M0；IIB：T2N1M0、T3N0M0）、III期（IIIA：T0~2N2M0、T3N1~2M0；IIIB：T4N0~2M0；IIIC：任何TN3M0）、IV期（任何T任何NM1）。4非转移性（原发性）乳腺癌治疗4.1外科治疗4.1.1保乳手术保乳手术联合全乳放疗的生存获益与全乳切除相当，且具备更好的生活质量，符合指征者优先推荐保乳手术。绝对禁忌症：①弥漫性多中心病灶（分布≥2个乳腺象限）；②既往乳腺/胸壁接受过中等剂量以上放疗，无法安全耐受再次放疗；③妊娠期，无法在妊娠期间完成放疗；④扩切后仍持续切缘阳性。相对禁忌症：肿瘤体积与乳房体积比例过大、活动性结缔组织病累及皮肤。切缘标准：浸润性癌要求墨染切缘无肿瘤累及，至少保留1mm无瘤切缘；导管原位癌要求墨染切缘无肿瘤累及；切缘阳性者需再次扩切，仍无法达标者推荐全乳切除。4.1.2腋窝淋巴结处理临床腋窝淋巴结阴性（cN0）的早期乳腺癌，推荐前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND），降低上肢水肿等并发症发生率。SLNB结果处理：SLNB阴性者豁免ALND；SLNB检出1~2枚宏转移/微转移，计划行保乳手术且接受全乳放疗者，可豁免ALND；SLNB阳性≥3枚者，推荐行ALND。临床腋窝淋巴结阳性（cN+）经新辅助治疗后转阴（ycN0）者，仍推荐SLNB，SLNB阴性者豁免ALND。4.1.3全乳切除与乳房重建全乳切除后推荐根据患者需求行即刻或延迟乳房重建，不影响肿瘤预后，不影响后续辅助治疗实施，可选择假体重建或自体组织重建，根据患者身体条件、需求选择。4.2放射治疗保乳术后全乳放疗为保乳治疗的标准组成部分，豁免放疗仅适用于同时满足：年龄≥70岁、T1N0M0、ER阳性、切缘阴性、可坚持规范内分泌治疗的患者，可考虑豁免放疗。放疗方案推荐：保乳术后全乳放疗优先推荐大分割方案（40Gy/15次，或42.5Gy/16次），疗效与常规分割（50Gy/25次）相当，治疗时间更短，毒副反应相似；瘤床加量适用于年轻患者、切缘近、肿瘤较大者，加量10~16Gy。全乳切除术后放疗指征：①原发肿瘤≥T3；②腋窝淋巴结转移≥4枚；③腋窝淋巴结转移1~3枚，合并至少1项高危因素：年龄≤40岁、脉管侵犯、组织学分级3级、Ki-67≥30%、切缘近/阳性；④切缘阳性无法再次扩切者。放疗方案推荐50Gy/25次胸壁照射，高危者可对区域淋巴结引流区照射。4.3辅助全身治疗4.3.1HR阳性HER2阴性早期乳腺癌复发风险分层与化疗决策：①pT1aN0：仅行内分泌治疗，豁免化疗；②淋巴结阴性：满足所有条件（pT≤2cm、组织学分级1级、Ki-67<14%、无脉管侵犯、ER≥10%）为低危，仅行内分泌治疗；存在高危因素者推荐行21基因复发评分（RS）或中国12基因复发风险评分分层，RS<26分或12基因低危者豁免化疗，RS≥26分或中高危者推荐辅助化疗；③淋巴结转移1~3枚：推荐行多基因检测分层，低危者可豁免化疗，高危者推荐化疗；④淋巴结转移≥4枚：常规推荐辅助化疗。内分泌治疗：绝经前低危患者：推荐他莫昔芬（TAM）10mgbid口服5年；中高危患者：推荐卵巢功能抑制（OFS，药物去势优先）联合芳香化酶抑制剂（AI）治疗5年，不能耐受AI者可选择OFS联合TAM。绝经后患者：推荐AI治疗5年为标准，不能耐受AI者可选择TAM；高危复发患者（淋巴结转移≥4枚、多个高危因素）完成初始5年内分泌治疗耐受良好者，可延长内分泌治疗至10年，降低远期复发风险。CDK4/6抑制剂辅助治疗：对于HR阳性HER2阴性早期乳腺癌，合并高危因素（淋巴结转移≥4枚，或淋巴结转移1~3枚合并≥2项高危因素：年龄<35岁、组织学分级3级、Ki-67≥30%），推荐辅助内分泌治疗联合阿贝西利治疗2年，可降低25%左右的远处复发风险，为I级推荐。4.3.2HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗：pT1aN0M0可观察或考虑单靶治疗；pT1b及以上，无论淋巴结状态，推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗1年为标准方案，双靶较单靶降低20%左右的复发风险，为I级推荐；不能耐受双靶者选择单靶治疗1年。新辅助治疗：肿瘤>2cm或淋巴结阳性的HER2阳性早期乳腺癌，优先推荐新辅助治疗，标准方案为6周期TCbHP（卡铂+多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）；新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR）者，术后继续双靶治疗满1年；未达到pCR（non-pCR）者，术后推荐T-DM1强化治疗1年，I级推荐，也可选择德曲妥珠单抗（DS-8201）作为II级推荐。4.3.3三阴性早期乳腺癌新辅助与辅助治疗：II~III期TNBC优先推荐新辅助化疗联合PD-1抑制剂（帕博利珠单抗），术后继续PD-1抑制剂辅助治疗满1年，可提高pCR率，降低17%左右的死亡风险，为I级推荐；新辅助化疗方案推荐蒽环联合紫杉加铂类。新辅助治疗后non-pCR者，术后推荐卡培他滨强化治疗6~8周期，I级推荐。未行新辅助直接手术的患者：除pT1aN0M0外均推荐辅助化疗，方案为蒽环联合紫杉，高危者（肿瘤>2cm、淋巴结阳性）加用铂类；携带BRCA1/2致病性胚系突变的高危TNBC，术后推荐奥拉帕利辅助治疗1年，降低复发风险，I级推荐。5复发转移性（晚期）乳腺癌治疗总体治疗原则：晚期乳腺癌目前无法治愈，治疗目标为延长总生存、控制症状、改善生活质量，方案选择基于分子分型、既往治疗史、体能状态、转移负荷综合决策。5.1HR阳性HER2阴性/HER2低表达晚期乳腺癌一线治疗：无内脏危象、疾病缓慢进展者，优先推荐内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂，I级推荐。绝经后患者：CDK4/6抑制剂（哌柏西利/阿贝西利/达尔西利）联合AI，或CDK4/6抑制剂联合氟维司群，中位无进展生存（PFS）可达24~30个月，5年总生存率超过40%；绝经前患者：OFS联合CDK4/6抑制剂联合AI/氟维司群，疗效与绝经后一致。存在内脏危象、快速进展者首选化疗，疾病控制后转换为内分泌治疗维持。二线及后线治疗：CDK4/6抑制剂进展后，HER2低表达患者优先推荐戈沙妥珠单抗（SG）或德曲妥珠单抗，I级推荐，客观缓解率可达30%~40%，中位总生存较传统化疗延长4~6个月；PIK3CA突变患者可选择阿培利司联合氟维司群；BRCA1/2突变患者推荐PARP抑制剂（奥拉帕利/他拉唑帕利）；也可选择依维莫司联合依西美坦、西达本胺联合依西美坦等方案。5.2HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗联合紫杉类（多西他赛/白蛋白紫杉醇），I级推荐，中位总生存可达57个月，超过50%患者生存超过5年；不能耐受化疗者可选择双靶联合卡培他滨。二线及后线治疗：二线优先推荐德曲妥珠单抗（DS-8201），I级推荐，中位PFS可达18个月，显著优于T-DM1；不能耐受DS-8201者可选择T-DM1、维迪西妥单抗。合并脑转移患者：优先推荐DS-8201，或图卡替尼联合曲妥珠单抗+卡培他滨，药物可有效透过血脑屏障，控制颅内病灶，局部可联合立体定向放疗（SBRT）或手术切除，改善生存。5.3三阴性晚期乳腺癌一线治疗：PD-L1CPS≥10的初治晚期TNBC，推荐帕博利珠单抗联合化疗（白蛋白紫杉醇/吉西他滨+顺铂），I级推荐，中位总生存可达20个月以上；PD-L1CPS<10者可选择化疗联合免疫，或单纯化疗；携带BRCA1/2突变者一线可选择PARP抑制剂联合铂类。二线及后线治疗：优先推荐戈沙妥珠单抗，I级推荐，中位总生存可达12~14个月，显著优于传统化疗；也可选择德曲妥珠单抗、帕博利珠单抗单药（PD-L1阳性）、奥拉帕利（BRCA突变）。6特殊情况处理与随访管理6.1特殊情况处理骨转移：所有骨转移患者推荐长期使用双膦酸盐或地舒单抗治疗，预防骨相关事件，疼痛明显或存在承重骨骨折风险者联合局部放疗；脑转移：寡转移优先SBRT或手术切除，多发脑转移可选择全脑放疗联合全身靶向/免疫治疗；妊娠期乳腺癌：孕20周前可评估后终止妊娠再行规范治疗，孕20周后可选择新辅助化疗（避免靶向、内分泌、免疫治疗），分娩后完成手术及后续治疗，不推荐哺乳。6.2随访管理随访计划：术后2年内每3个月随访1次，术后2~5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次。随访内容：每次随访包括病史采集、体格检查、乳腺腋窝超声、肿瘤标志物（CA153、CEA）；每年1次乳腺钼靶、胸部CT、腹部超声；怀疑转移时行进一步影像学检查。用药监测：服用他莫昔芬的绝经后患者每6~12个月