中国妊娠期甲状腺疾病诊疗指南（2024版）

中国妊娠期甲状腺疾病诊疗指南（2024版）一、流行病学与筛查推荐1.1流行病学基于中国育龄女性甲状腺疾病多中心流调数据（2021年，纳入超3万例妊娠女性），我国妊娠期甲状腺疾病整体患病率为15.6%，其中临床甲减0.3%、亚临床甲减（SCH）5.6%、低甲状腺素血症2.8%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性10.6%、甲状腺功能亢进症（甲亢）0.6%，患病率高于欧美发达国家，与我国育龄人群碘营养分布差异、碘缺乏暴露史、自身免疫性甲状腺炎患病率较高相关。大量循证医学证据证实，妊娠期甲状腺疾病与不良妊娠结局、后代神经智力发育损伤密切相关，规范诊疗可显著改善母儿预后。1.2碘营养推荐妊娠期母体碘需求量较非妊娠期增加近50%，WHO推荐妊娠期每日碘摄入量为250μg，本指南结合中国国情明确：所有计划妊娠、妊娠期和哺乳期女性，除居住在高水碘地区（饮用水碘>100μg/L）外，均应维持每日250μg的碘摄入。日常食用加碘食盐可提供约100~150μg碘，不足部分可通过含碘复合维生素补充，禁止大剂量补碘（每日摄入>500μg），避免增加胎儿甲状腺功能抑制风险。可通过尿碘中位数（MUI）评估碘营养状态：MUI150~249μg/L为妊娠期适宜碘营养，MUI<100μg/L为碘缺乏，需及时补充纠正。1.3妊娠期特异性甲状腺功能参考区间受妊娠期雌激素升高导致甲状腺结合球蛋白（TBG）增加、人绒毛膜促性腺激素（HCG）抑制TSH分泌等生理变化影响，妊娠期甲状腺功能参考区间与非妊娠期存在显著差异。本指南推荐：各医疗机构应建立本单位不同妊娠孕周的TSH、游离T4（FT4）特异性参考区间，采用第2.5百分位~第97.5百分位法界定正常范围。暂不具备建立本单位参考区间条件的医疗机构，可采用本指南推荐的通用切点：妊娠早期（1~12周）TSH正常范围0.1~4.0mIU/L，上限为4.0mIU/L；妊娠中期（13~27周）0.2~3.0mIU/L；妊娠晚期（28~40周）0.3~3.0mIU/L；FT4正常范围统一采用第2.5~97.5百分位界定。1.4筛查策略既往仅针对高危人群的分层筛查策略漏诊率高达61.5%，结合我国高患病率特点，本指南推荐：对所有计划妊娠女性，以及妊娠早期（孕8周以内，首次产检）女性常规开展甲状腺功能筛查，筛查指标为血清TSH、FT4、TPOAb。对存在甲状腺疾病高危因素（既往甲状腺疾病史、甲状腺手术史、甲状腺自身抗体阳性、甲状腺疾病家族史、复发性流产、不孕、头颈部放疗史、1型糖尿病、其他自身免疫性疾病、肥胖）的人群，需在计划妊娠阶段提前完成筛查，异常者干预达标后再妊娠。二、临床甲状腺功能减退症2.1诊断标准妊娠期任意孕周，TSH高于本单位妊娠特异性参考区间上限，FT4低于参考区间下限，即可诊断为妊娠期临床甲减。2.2疾病危害未治疗的临床甲减可使自然流产风险升高3.2倍，早产风险升高2.4倍，妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、低出生体重儿、死胎的发生风险均升高2~3倍；母体甲状腺激素持续缺乏会影响胎儿脑发育，大样本队列研究显示，未治疗临床甲减的后代智商评分较正常后代低4~6分，自闭症谱系障碍、注意力缺陷多动障碍的发生风险升高1.8倍。2.3诊疗推荐（1）治疗目标：计划妊娠的临床甲减女性，需将TSH控制在0.1~2.5mIU/L后再启动妊娠；妊娠后TSH控制目标为：妊娠早期0.1~2.5mIU/L、妊娠中期0.2~3.0mIU/L、妊娠晚期0.3~3.0mIU/L。（2）药物选择：首选左旋甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，不推荐干甲状腺片或动物甲状腺提取物治疗，因上述药物T3含量不稳定，无法满足妊娠期激素稳定需求。（3）剂量调整：新诊断的妊娠期临床甲减，起始剂量为1.0~1.6μg/(kg·d)，肥胖患者可适当增加10%~20%剂量；既往已经确诊甲减、长期应用L-T4治疗的女性，确认妊娠后需立即增加L-T4剂量20%~30%，简便调整方法为：原每日服药剂量基础上，每周额外增加2日的原剂量（如原每日100μg，改为每周5日每日100μg，2日每日150μg），后续根据TSH检测结果进一步调整。（4）监测：调整剂量后每4周复查TSH、FT4，达标后可每6~8周复查一次；分娩后，L-T4剂量直接恢复至妊娠前水平，产后6周复查TSH再调整剂量。三、亚临床甲状腺功能减退症3.1诊断标准TSH高于本单位妊娠特异性参考区间上限，FT4处于正常范围，即可诊断SCH，本指南根据TSH升高程度和TPOAb状态进行分层管理。3.2疾病危害SCH可增加自然流产、早产、胎膜早破、妊娠期糖尿病的发生风险，合并TPOAb阳性的SCH，不良妊娠结局风险升高2~3倍，同时与后代神经智力发育异常相关。3.3诊疗推荐基于2022-2023年多项大样本随机对照研究结果，本指南更新分层处理策略：（1）TSH>4.0mIU/L：无论TPOAb是否阳性，均启动L-T4治疗，控制目标同临床甲减。（2）TSH处于本单位妊娠特异性参考上限~4.0mIU/L之间：若TPOAb阳性，启动L-T4治疗；若TPOAb阴性，存在复发性流产、不孕、辅助生殖助孕等高危因素者启动治疗，无高危因素者可每4周监测TSH变化，持续升高者再启动治疗。（3）计划妊娠的SCH女性，需将TSH控制在0.1~2.5mIU/L后再妊娠。（4）起始剂量：SCH的L-T4起始剂量一般为25~50μg/d，根据TSH水平逐步调整，监测方案同临床甲减。四、妊娠期低甲状腺素血症4.1诊断与流行病学FT4低于妊娠特异性参考区间第2.5百分位，TSH处于正常范围，即可诊断，我国妊娠前半期患病率为2.8%，病因主要为碘缺乏、铁缺乏、自身免疫性甲状腺炎，约30%的低甲状腺素血症合并铁缺乏，15%合并碘缺乏。4.2疾病危害妊娠早期低甲状腺素血症与后代智力发育迟缓、出生体重降低、早产风险升高相关，队列研究显示，妊娠早期低T4血症后代发生非语言认知障碍的风险升高2.1倍。4.3诊疗推荐（1）首先明确病因，碘缺乏者及时补充碘至适宜范围，铁缺乏（血清铁蛋白<30μg/L）者补充铁剂，纠正缺铁状态。（2）妊娠早期（12周以内）发现的低甲状腺素血症，可考虑启动L-T4治疗，改善后代预后；妊娠中晚期发现的无症状低甲状腺素血症，不推荐常规启动L-T4治疗，定期监测即可。（3）治疗后每4周复查甲功调整剂量，分娩后可停用L-T4，产后6周复查甲功明确是否需要长期治疗。五、甲状腺自身抗体阳性5.1定义与流行病学TSH、FT4正常，仅TPOAb或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性，我国妊娠女性患病率为10.6%，TPOAb阳性是最常见类型。5.2疾病危害TPOAb阳性妊娠女性，妊娠期发生SCH、临床甲减的风险是抗体阴性者的3~5倍，自然流产风险升高1.5~2倍，早产、产后出血、胎盘早剥风险也显著升高，同时TPOAb可通过胎盘，对胎儿甲状腺发育产生潜在影响，增加后代远期甲状腺疾病发生风险。5.3诊疗推荐（1）计划妊娠或妊娠早期TPOAb阳性、TSH正常者，每4周监测一次TSH，直至妊娠20周，妊娠20周后每6~8周监测一次。（2）TPOAb阳性、TSH>2.5mIU/L且低于妊娠特异性参考上限者，推荐启动L-T4治疗，将TSH控制在0.1~2.5mIU/L（妊娠早期），可降低不良妊娠结局风险。（3）不推荐TPOAb阳性、甲功正常的妊娠女性常规补硒治疗，现有大样本随机对照研究未显示补硒可改善妊娠结局或降低甲减发生风险，仅明确硒缺乏者可个体化补充。（4）TgAb阳性的处理原则同TPOAb阳性。六、妊娠期甲状腺功能亢进症分为妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）和Graves病甲亢两类，处理原则差异显著：6.1妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）GTT多发生于妊娠早期，因HCG升高刺激TSH受体导致甲状腺激素合成增加，表现为TSH降低、FT4轻度升高，TRAb阴性、无甲状腺弥漫性肿大，多合并妊娠剧吐、多胎妊娠、葡萄胎，妊娠14~18周后甲功可自行恢复正常，患病率2%~3%。本指南推荐：GTT为一过性生理异常，不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗，仅需对症处理妊娠剧吐，纠正水电解质紊乱，妊娠中期复查甲功即可；仅极少数症状严重、持续甲亢者，可短期小剂量应用ATD治疗。6.2Graves病甲亢Graves病甲亢妊娠期患病率0.2%~0.5%，诊断标准为：TSH降低，FT4/FT3升高，TRAb阳性，排除GTT即可诊断。未控制的Graves病甲亢使自然流产风险升高2.5倍，早产、先兆子痫、胎儿生长受限、心力衰竭、甲状腺危象的发生风险显著升高，还可导致新生儿甲亢、早产、死胎，围产儿病死率升高5~10倍。本指南诊疗推荐如下：（1）孕前管理：计划妊娠的Graves病女性，需将甲功控制至正常范围，TSH维持在0.1~2.5mIU/L再妊娠；131碘治疗或甲状腺手术后需等待6个月，甲功稳定后再妊娠。（2）药物选择：妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶（PTU），妊娠中晚期优先选择甲巯咪唑（MMI），应用最低有效剂量，将FT4控制在妊娠特异性参考区间的上1/3范围内即可，不需要将TSH控制至正常范围，避免过度治疗导致胎儿甲减。PTU每日剂量不超过300mg，MMI每日剂量不超过20mg，尽可能小剂量维持。（3）监测：每2~4周监测一次甲功，调整药物剂量；妊娠中期常规检测TRAb，若TRAb滴度超过正常上限3倍，需每2~4周行胎儿超声检查，监测胎儿甲状腺大小、胎心率、生长发育，排查胎儿甲亢或甲减。（4）产后管理：MMI每日剂量≤20mg、PTU≤300mg时，均可安全母乳喂养，药物分泌入乳汁的剂量极低，对新生儿甲功无显著影响，不需要间隔哺乳；产后继续用药者，每6~8周复查甲功调整剂量。（5）甲状腺危象处理：妊娠期甲亢危象病死率高达25%，一旦确诊立即处理：予PTU600mg口服或胃管注入，之后每4小时予200mg；1小时后予复方碘溶液5滴每6小时一次，抑制甲状腺激素释放；予氢化可的松200~300mg每日静脉滴注，抑制外周T4向T3转换；予β受体阻滞剂控制心动过速等症状；纠正诱因，病情稳定后尽早终止妊娠。七、妊娠期甲状腺结节与甲状腺癌妊娠期甲状腺结节患病率为3%~10%，恶性率约1%~5%，与非妊娠人群无显著差异。本指南推荐：甲状腺超声为首选检查，无电离辐射，妊娠期可安全开展，采用TI-RADS分类评估良恶性；对于TI-RADS4类及以上、直径>1cm的结节，可在妊娠中期行超声引导下细针穿刺活检（FNAB），操作安全，不增加流产、早产风险；直径<1cm的低危可疑结节可推迟至产后检查。良性甲状腺结节、甲功正常者不需要特殊处理，每3~6个月复查超声监测结节大小变化即可，不推荐妊娠期手术治疗。分化型甲状腺癌（DTC）管理：妊娠期发现的DTC，低危（无淋巴结转移、肿瘤直径<1cm、未侵犯包膜）可密切监测，每3个月复查超声，肿瘤无进展者可待分娩后再手术；肿瘤进展快、中高危（合并淋巴结转移、肿瘤直径>4cm、侵犯周围组织），可在妊娠中期手术治疗，手术不增加不良妊娠结局风险，不需要因此终止妊娠。既往已经行DTC手术、计划妊娠的女性，需根据复发风险调整TSH抑制目标：低复发风险者TSH维持在0.5~2.0mIU/L，中高复发风险者维持在0.1~0.5mIU/L，达标后再妊娠，确认妊娠后调整L-T4剂量，每4周监测TSH。131碘治疗后需等待至少6个月，甲功稳定后再妊娠，妊娠期禁止131碘治疗。进展期未分化癌、髓样癌，结合孕周及患者意愿，早孕期可考虑终止妊娠后治疗，晚孕期促胎肺成熟后终止妊娠再治疗。八、产后甲状腺炎产后甲状腺炎（PPT）是发生于产后的自身免疫性甲状腺炎，我国患病率为5.2%，TPOAb阳性女性产后患病率高达30%~50%；典型表现为产后1年内出现甲状腺功能异常，分为三期：甲亢期（产后1~3个月），表现为心悸、多汗、乏力，持续1~2个月；甲减期（产后3~6个月），持续1~3个月；多数可恢复正常，10%~30%进展为永久性甲减，诊断要点为TPOAb阳性、TRAb阴性，可与Graves病鉴别。诊疗推荐：（1）甲亢期为一过性甲状腺滤泡破坏导致的激素释放，不需要ATD治疗，症状明显者予小剂量β受体阻滞剂对症治疗，可安全哺乳；（2）甲减期：TSH>10mIU/L，或计划再次妊娠者，启动L-T4治疗；TSH<10mIU/L、无明显症状者可观察，6周后复查甲功，持续异常者启动治疗；（3）产后1年仍存在甲减者，考虑为永久性甲减，需长期L-T4替代治疗；甲功恢复正常者每年复查TSH，监测远期甲减发生。九、特殊人群管理1.辅助生殖技术助孕女性：辅