中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）

中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）一、指南制定背景与方法本指南由中华医学会风湿病学分会联合中国医师协会风湿免疫科医师分会、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心共同制定，旨在规范我国系统性红斑狼疮（SLE）的临床诊疗路径，提升诊疗均质化水平，改善患者长期预后。制定过程严格遵循世界卫生组织（WHO）指南制定规范，纳入2020年1月至2024年6月公开发表的高质量循证医学证据，其中包括我国多中心SLE队列研究数据共12项、随机对照试验（RCT）37项、真实世界研究42项，同时结合我国基层诊疗实际需求，经3轮德尔菲法专家共识投票形成最终推荐意见，证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）三级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两级。二、流行病学与疾病负担我国SLE患病率为（30~70）/10万，其中育龄期女性患病率高达113/10万，全国现患患者数约100万，年新发患者数为（3.1~4.8）/10万。近10年我国SLE患者10年生存率已提升至92.3%，但仍存在器官损害发生率高的问题：确诊后5年内45.8%的患者出现至少1个不可逆器官损害，其中肾脏受累占48.2%、血液系统受累占31.6%、神经系统受累占14.2%、心血管受累占8.7%，感染是SLE患者首位死亡原因，占总死亡病例的42.6%，其次为疾病活动相关的器官衰竭（28.1%）和心血管事件（11.9%）。早期诊断、规范达标治疗是降低疾病负担的核心策略。三、诊断标准本指南推荐优先采用2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）SLE分类标准，对于不典型疑似病例可结合2023年ACR/EULAR发布的早期SLE识别要点辅助诊断。（一）2019年EULAR/ACR分类标准1.入选条件：抗核抗体（ANA）阳性（间接免疫荧光法HEp-2细胞滴度≥1:80）。2.附加标准（需满足至少1条临床标准，总得分≥10分即可分类为SLE）：领域条目分值全身状态发热（排除感染、肿瘤等其他原因）2皮肤黏膜非瘢痕性脱发2口腔溃疡2亚急性皮肤狼疮4急性cutaneous狼疮6关节累及≥2个关节的滑膜炎6肾脏尿蛋白/肌酐比值≥0.5g/24h或24h尿蛋白≥0.5g4肾活检证实狼疮肾炎（Ⅲ/Ⅳ型）10肾活检证实狼疮肾炎（Ⅱ/Ⅴ型）8神经系统精神错乱/精神病3癫痫发作5脱髓鞘综合征6血液系统溶血性贫血4白细胞减少（<4×10^9/L）或淋巴细胞减少（<1×10^9/L）3血小板减少（<100×10^9/L）4免疫学抗dsDNA抗体阳性（ELISA法≥2倍正常值上限或放射免疫法阳性）7抗Sm抗体阳性9抗磷脂抗体阳性（抗心磷脂抗体≥2倍正常值、抗β2糖蛋白Ⅰ抗体阳性、狼疮抗凝物阳性中任意1项）2低补体（C3/C4下降）4直接抗人球蛋白试验阳性（无溶血性贫血）1存在以下任意3项表现且ANA阳性，即使未满足分类标准也应纳入SLE疑似病例管理，每3~6个月随访1次：①不明原因的反复发热；②光敏性皮疹；③非畸形性关节痛/关节炎持续≥6周；④不明原因的持续性淋巴细胞减少；⑤反复自然流产或动静脉血栓史；⑥补体C3/C4一过性降低。四、疾病评估SLE患者首次确诊及随访期间需进行全面的疾病评估，为个体化治疗方案制定和疗效判断提供依据。（一）疾病活动度评估推荐首选SLE疾病活动度评分2000（SLEDAI-2K），结合医生整体评估（PGA，0~3分）综合判断：轻度活动：SLEDAI-2K2~5分，PGA<1分，无重要器官受累；中度活动：SLEDAI-2K6~12分，PGA1~2分，存在1~2个器官轻度受累，无器官功能不可逆损伤风险；重度活动：SLEDAI-2K≥13分，PGA≥2分，存在肾脏、神经系统、血液系统等重要器官受累，或存在器官功能损伤进展风险。合并狼疮肾炎患者需同时采用狼疮肾炎活动度指数（AI）和慢性指数（CI）评估，AI≥10分提示高度活动，CI≥3分提示已存在不可逆慢性肾损伤。（二）器官损害评估采用SLICC/ACR损伤指数（SDI）评估不可逆器官损害，每6个月评估1次，SDI≥1分提示存在至少1项不可逆器官损伤，需调整长期治疗方案以减少进一步损害。重点关注以下高风险器官：1.肾脏：尿常规、24h尿蛋白定量、肾功能、估算肾小球滤过率（eGFR），疑似狼疮肾炎患者无禁忌证时优先行肾穿刺活检明确病理分型；2.神经系统：存在头痛、认知障碍、癫痫等症状时完善脑脊液、头颅磁共振成像（MRI）+弥散加权成像（DWI）、脑电图检查；3.心血管：每年行心电图、心脏超声检查，长期糖皮质激素治疗患者每2年评估冠状动脉钙化评分；4.呼吸系统：每年行胸部高分辨率CT（HRCT）筛查肺间质病变，活动期患者常规筛查肺动脉压力。（三）合并症与治疗风险评估首次确诊及随访期间需筛查：①病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、结核、巨细胞病毒、EB病毒感染状态；②血脂、血糖、骨密度（长期糖皮质激素治疗患者每12个月复查1次）；③恶性肿瘤筛查（尤其是年龄≥40岁、病程≥10年患者每年筛查1次）；④生育需求评估（育龄期女性治疗前常规评估卵巢储备功能）。五、治疗原则与目标SLE治疗遵循“早期、个体化、达标治疗”原则，核心目标如下：1.短期目标（3~6个月）：控制疾病活动，使SLEDAI-2K降至≤4分，PGA<1分，无重要器官活动病变，糖皮质激素剂量逐渐减至泼尼松≤10mg/d等效剂量；2.中期目标（1~2年）：维持疾病缓解，停用糖皮质激素或维持泼尼松≤5mg/d等效剂量，无疾病复发，未出现新的器官损害；3.长期目标（5年以上）：降低器官损伤发生率，减少药物不良反应，提高患者生存质量，降低全因死亡率。复发定义为SLEDAI-2K较前升高≥3分，或出现新的重要器官活动病变，重度复发需立即调整治疗方案。六、分层治疗方案（一）基础治疗所有SLE患者无禁忌证均需长期使用羟氯喹作为基础治疗（1A）：剂量：成人4~6.5mg/kg理想体重/d，分2次口服，体重<60kg者推荐200mg/d，体重≥60kg者推荐400mg/d；注意事项：用药前及每年行眼底检查筛查视网膜病变，存在黄斑病变、视力明显下降者调整用药；肾功能不全（eGFR<30ml/min·1.73m²）剂量减半；获益：可降低疾病复发风险37%，减少血栓事件发生率32%，降低妊娠期患者不良妊娠结局发生率41%。（二）轻度活动期治疗1.仅存在皮肤黏膜、关节症状患者：羟氯喹基础上，可联用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解关节症状（2B），外用糖皮质激素软膏控制皮肤病变（2A）；2.上述方案控制不佳者：加用小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d），或联合甲氨蝶呤（10~15mg/周）、来氟米特（10~20mg/d）等免疫抑制剂（2A）；3.难治性皮肤病变：可使用贝利尤单抗（10mg/kg，每2周1次，3次后每4周1次）（1B），或阿尼鲁单抗（300mg，每4周1次）（1B）。（三）中度活动期治疗1.诱导缓解：糖皮质激素起始剂量泼尼松0.3~0.5mg/kg/d，4~6周后逐渐减量，同时联合1种免疫抑制剂：首选吗替麦考酚酯（MMF）1~2g/d，分2次口服（1A）；不能耐受MMF者可选用硫唑嘌呤（AZA）1~2mg/kg/d，用药前需检测TPMT基因多态性排除代谢缺陷（1B）；2.疗效评估：治疗3个月未达标者，加用生物制剂（贝利尤单抗、阿尼鲁单抗）（1A），或调整免疫抑制剂为他克莫司（2~3mg/d，谷浓度维持在5~8ng/ml）（2B）；3.维持治疗：缓解后糖皮质激素逐渐减至泼尼松≤5mg/d，免疫抑制剂维持剂量至少1~2年，无复发可逐渐减量，避免突然停药。（四）重度活动期治疗1.无狼疮肾炎/神经精神狼疮的重度活动诱导缓解：糖皮质激素泼尼松0.5~1mg/kg/d，严重者予甲泼尼龙冲击治疗（500~1000mg/d，静脉滴注，连续3天）（1A），同时联合免疫抑制剂：MMF1.5~2g/d，或环磷酰胺（CTX）静脉冲击（0.5~1g/m²体表面积，每2~4周1次，累计剂量不超过8~10g）（1A）；治疗3个月未达标者，联合贝利尤单抗、泰它西普（160mg，皮下注射，每周1次）（1A），或CD20单抗（利妥昔单抗1000mg，静脉滴注，第0、14天，每6个月维持1次）（1B）。2.狼疮肾炎（LN）的治疗LN病理分型采用2018年ISN/RPS分型，根据分型及活动度制定方案：Ⅱ型LN：尿蛋白<1g/d者予羟氯喹+ACEI/ARB治疗，尿蛋白≥1g/d者予泼尼松0.3~0.5mg/kg/d联合MMF治疗（1B）；Ⅲ/Ⅳ型（±Ⅴ型）LN：诱导缓解首选MMF2~3g/d（或CTX0.5~1g/m²每2周1次，共6次）联合甲泼尼龙冲击+泼尼松0.5~1mg/kg/d（1A）；治疗6个月未达部分缓解（尿蛋白下降≥50%，肾功能稳定）者，加用Voclosporin（23.7mg，每日2次，谷浓度维持在10~15ng/ml）（1A），或利妥昔单抗（1B）；维持治疗选用MMF1~1.5g/d或AZA1~2mg/kg/d，维持时间至少3~5年，避免过早停药导致复发（1A）；纯Ⅴ型LN：尿蛋白≥2g/d者予MMF2g/d联合泼尼松≤0.5mg/kg/d，6个月未缓解者加用Voclosporin或利妥昔单抗（1B）；治疗目标：完全缓解为尿蛋白<0.15g/24h，eGFR正常；部分缓解为尿蛋白0.15~0.5g/24h，或较基线下降≥50%，eGFR下降<15%。3.神经精神狼疮（NPSLE）的治疗排除感染、代谢性脑病、药物不良反应等继发因素后，立即予甲泼尼龙冲击治疗（1000mg/d，连续3~5天）联合CTX冲击（1A）；合并抗磷脂抗体相关的脑血管病变者，同时予低分子肝素抗凝治疗，之后长期服用华法林（INR维持2~3）或新型口服抗凝药（1A）；难治性NPSLE可予利妥昔单抗或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）400mg/kg/d，连续3~5天（2B）。（五）难治性SLE的治疗经规范激素+2种以上免疫抑制剂+1种生物制剂治疗6个月仍未达标的难治性患者，可选用：1.JAK抑制剂：托法替布5mg每日2次，或巴瑞替尼2mg每日1次，需排除活动性结核、肝炎、严重感染（2B）；2.自体造血干细胞移植：年龄<45岁、无严重不可逆器官损伤、常规治疗无效的患者，可考虑行自体造血干细胞移植，5年无复发率可达68%（2B）。七、特殊人群管理（一）妊娠期SLE管理1.妊娠时机：疾病稳定缓解至少6个月，泼尼松剂量≤10mg/d，停用MMF、CTX、甲氨蝶呤、来氟米特等致畸药物至少6个月（来氟米特需经消胆胺洗脱），无重要器官损害（1A）；2.妊娠期用药：整个孕期维持羟氯喹治疗（1A），可使用的药物包括泼尼松、硫唑嘌呤（≤2mg/kg/d）、环孢素（≤3mg/kg/d）、他克莫司（≤3mg/d），禁用MMF、CTX、吗替麦考酚酯、生物制剂（妊娠中晚期如需使用贝利尤单抗需充分评估获益风险）（1A）；3.抗磷脂抗体阳性患者：无血栓史者予低剂量阿司匹林（100mg/d），有血栓史者予低分子肝素全程抗凝（1A）；4.随访：妊娠期间每4~6周评估1次疾病活动度，孕20周后每2周监测血压、尿蛋白，警惕子痫前期及LN复发。（二）老年SLE管理老年SLE（确诊年龄≥50岁）患者疾病活动度整体较低，但器官损害及合并症发生率高，治疗需注意：1.糖皮质激素剂量尽量控制在≤7.5mg/d，减少骨质疏松、感染、血糖升高不良反应；2.免疫抑制剂剂量较常规剂量减少20%~30%，优先选择肾毒性小、骨髓抑制风险低的药物；3.每年常规筛查心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤，优先灭活疫苗接种（流感疫苗、肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗）。（三）合并抗磷脂综合征（APS）的管理1.血栓性APS：首次动静脉血栓予华法林（INR2~3）或新型口服抗凝药长期抗凝，复发血栓者INR目标值调整为3~4，或联合低剂量阿司匹林（1A）；2.产科APS：既往有≥2次10周以内流产或≥1次10周以上死产史者，予低剂量阿司匹林+低分子肝素（预防剂量）治疗，分娩后继续抗凝6周（1A）。八、药物不良反应管理1.糖皮质激素相关不良反应：所有长期使用激素患者均需补充维生素D（800~1000IU/d）+钙剂（1000~1200mg/d），骨密度T值<-2.5者加用双膦酸盐治疗（1A）；定期监测血糖、血脂、血压，出现代谢异常及时对症处理。2.免疫抑制剂相关不良反应：MMF：用药前3个月每2周监测血常规、肝功能，之后每月监测，出现白细胞减少<3×10^9/L时减量或停药；CTX：累计剂量超过8g时监测性腺功能，鼓励有生育需求的患者提前冻存生殖细胞；生物制剂：用药前筛查活动性结核、乙肝，乙肝病毒携带者需预防性抗病毒治疗，用药期间出现严重感染（如肺炎、败血症）时暂停使用。九、长期随访管理1.随访频率：活动期患者每1~2个月随访1次，稳定期患者每3~6个月随访1次；2.随访内容：每次随访评估疾病活动度、药物不良反应，每6个月评估器官损害、补体、抗dsDNA抗体、尿常规、肝肾功能，每年完成1次全面的器官功能评估；3.患者教育：指导患者避免日晒、过度劳累、感染等诱发因素，告知患者不可自行减停药物，育龄期女