中国胰腺癌诊疗指南（2025版）

中国胰腺癌诊疗指南（2025版）本指南所指胰腺癌为胰腺导管腺癌，占胰腺原发恶性肿瘤的90%以上，中国国家癌症中心2024年发布最新癌症登记数据显示，我国胰腺癌年新发病例约14.5万，年死亡病例约13.7万，发病率位居全部恶性肿瘤第8位，死亡率位居第4位，5年总体生存率不足10%，疾病负担沉重。为规范我国胰腺癌的诊断与治疗，改善患者生存预后，结合近年国内外高级别循证医学证据及国内临床实践，制定本指南（2025版）。1高危人群识别与筛查1.1高危人群界定胰腺癌发病隐匿，进展迅速，早诊早治是改善预后的核心，约8%~10%的胰腺癌存在明确遗传易感背景，符合以下条件者定义为遗传性胰腺癌高危个体：①一级亲属（父母、子女、同胞兄弟姐妹）中存在≥2例胰腺癌患者，或一级亲属中存在≥1例50岁前发病的胰腺癌患者；②携带明确致病性肿瘤易感基因突变，包括BRCA1/2、PALB2、ATM、CDKN2A、MLH1、MSH2等；③患有遗传相关癌前疾病，包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch综合征）、Peutz-Jeghers综合征、遗传性胰腺炎等。散发性胰腺癌高危人群包括：①年龄≥40岁，伴有不明原因上腹部隐痛不适、非特异性消化不良、6个月内体重下降超过原体重10%、新发糖尿病（尤其是60岁以上发病，无糖尿病家族史，伴体重快速下降的脆性糖尿病）；②慢性胰腺炎，尤其是家族性胰腺炎、钙化性慢性胰腺炎，病程超过10年者胰腺癌发病风险升高10倍以上；③胰腺确诊癌前病变，包括主胰管型胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、结节直径≥8mm的分支胰管型IPMN、黏液性囊性肿瘤、胰腺上皮内瘤变（PanIN）Ⅲ级；④长期吸烟（吸烟年限≥20年，每日吸烟量≥10支）、酗酒（每日酒精摄入≥40g）、BMI≥30kg/m²的肥胖人群；⑤既往因胃、结直肠恶性肿瘤行手术切除，术后长期随访人群。1.2筛查方案遗传性胰腺癌高危人群建议从35~40岁开始规律筛查，若家族中最早发病的胰腺癌患者发病年龄提前，筛查起始年龄较最早发病年龄提前10年即可。低危散发性人群每年进行1次筛查，中高危人群每6~12个月筛查1次。筛查推荐肿瘤标志物联合影像学的分层方案：①血清CA19-9为首选肿瘤标志物，以37U/ml为cutoff值，诊断灵敏度约80%~85%，特异度约75%~80%；需注意胆道梗阻可导致CA19-9非特异性升高，需在黄疸缓解后复查评估；约5%~10%的胰腺癌患者为Lewis抗原阴性，表现为CA19-9阴性，需联合CA125、CEA提高诊断灵敏度；②影像学首选胰腺薄层三期增强CT（扫描层厚≤1.5mm，依次采集动脉期、胰腺实质期、门静脉期图像），对胰腺癌的诊断灵敏度达85%~90%，可清晰显示肿瘤与周围血管的关系，准确进行临床分期，为可切除性评估提供依据；③MRI/MRCP对直径<2cm的小胰腺癌、囊性癌前病变、胰管细微扩张的检出灵敏度较CT提高15%~20%，对直径<1cm的肝微小转移灶诊断特异度更高，推荐作为CT的补充筛查手段，尤其适用于造影剂过敏、肾功能不全无法耐受增强CT的人群；④超声内镜（EUS）对胰头钩突部、直径<1cm的小胰腺癌检出率达90%以上，对CT、MRI检查阴性但肿瘤标志物持续升高的高危人群，推荐行EUS检查进一步排查。2诊断与分期2.1临床诊断胰腺癌最常见的首发症状为上腹部隐痛不适、体重下降，胰头癌因易压迫胆管，约70%以梗阻性黄疸为首发或突出表现，可伴皮肤瘙痒、陶土样便；胰体尾癌发病隐匿，早期多无特异性症状，确诊时多已进展至中晚期，仅10%~15%在早期确诊。对存在高危因素伴上述症状者，需尽快完善相关检查排查胰腺癌。2.2病理诊断病理诊断是胰腺癌诊断的金标准，获取病理组织的指征包括：计划行新辅助治疗的交界可切除、局部进展不可切除、转移性胰腺癌，需术前明确病理诊断后方可开始全身治疗；可切除胰腺癌不推荐术前常规穿刺活检，可术中行冰冻病理确诊，细针穿刺针道种植转移发生率不足1%，安全性可靠。病理获取推荐EUS引导下细针抽吸活检（FNA）或粗针穿刺活检（CNB），诊断准确率约85%~95%，显著高于经皮穿刺活检；对合并腹水、腹膜转移的患者，可通过腹腔穿刺脱落细胞学检查明确诊断。病理报告需明确肿瘤组织学类型、分化程度、神经侵犯情况、脉管侵犯情况等核心预后因素。推荐对所有确诊胰腺癌患者进行肿瘤分子检测，包括：BRCA1/2基因突变检测、错配修复功能（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）检测、NTRK基因融合检测，对一线治疗失败的患者可进一步行KRAS等靶点检测，为靶向、免疫治疗提供依据。2.3临床分期本指南采用AJCC第8版胰腺癌TNM分期系统，具体分期标准如下：T分期：T1，肿瘤最大径≤2cm；T1a，肿瘤最大径≤1cm；T1b，1cm<肿瘤最大径≤2cm；T2，2cm<肿瘤最大径≤4cm；T3，肿瘤最大径>4cm，侵犯胰腺外组织，未侵及腹腔干或肠系膜上动脉（SMA）；T4，肿瘤侵及腹腔干或SMA，无论肿瘤大小。N分期：N0，无区域淋巴结转移；N1，1~3枚区域淋巴结转移；N2，≥4枚区域淋巴结转移。M分期：M0，无远处转移；M1，存在远处转移。TNM分期分组：ⅠA期（T1N0M0）、ⅠB期（T2N0M0）、ⅡA期（T3N0M0）、ⅡB期（T1~3N1M0）、Ⅲ期（T4任何NM0，或任何TN2M0）、Ⅳ期（任何T任何NM1）。除TNM分期外，临床需根据肿瘤可切除性进行分层，指导治疗方案选择，分层标准如下：①可切除胰腺癌：无远处转移，肿瘤未侵及周围血管，或仅接触肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）<180°，无血管管腔狭窄、变形，腹腔干、SMA、肝动脉未受肿瘤侵犯，可达到R0切除；②交界可切除胰腺癌（BRPC）：无远处转移，SMV/PV接触≥180°，或接触<180°但伴血管管腔狭窄、血栓形成，可重建；肿瘤累及肝总动脉但未侵及腹腔干，可重建；SMA接触<180°；肿瘤累及腹腔干<180°，未侵及主动脉；③局部进展期不可切除胰腺癌（LAPC）：无远处转移，肿瘤侵犯SMA或腹腔干≥180°，SMV/PV闭塞且无法重建，肿瘤侵及主动脉或纵隔，无法达到R0切除；④转移性胰腺癌（MPC）：存在远处转移或腹膜种植转移，无论原发肿瘤情况。3治疗所有胰腺癌患者治疗前均需开展多学科诊疗（MDT）讨论，由外科、肿瘤内科、影像科、病理科、介入科、放疗科、营养科医师共同评估，制定个体化治疗方案。3.1可切除胰腺癌可切除胰腺癌首选根治性手术切除，手术方式根据肿瘤位置选择：胰头癌行胰十二指肠切除术（PD），胰体尾癌行远端胰腺切除联合脾清扫术；要求规范区域淋巴结清扫，清扫淋巴结数目不少于12枚，以保证分期准确性，改善预后。在经验丰富的医学中心，腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术的围手术期安全性与开腹手术相当，肿瘤学预后一致，可根据中心经验选择开展。根治性术后需常规行辅助治疗，以降低复发转移风险：①PS评分0~1分、可耐受联合化疗者，首选改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）方案，高级别循证医学数据显示，mFOLFIRINOX辅助治疗对比吉西他滨单药，可将中位总生存期（OS）从35个月提高至54.4个月，3年OS率从39%提高至49.5%，获益显著；②PS评分1~2分，或无法耐受三药联合化疗者，推荐吉西他滨联合替吉奥（GS）方案，或吉西他滨联合卡培他滨方案，也可选择吉西他滨单药或替吉奥单药；③对于携带BRCA1/2致病突变的患者，完成6个月铂类为基础的辅助化疗后，疾病未进展者推荐给予奥拉帕利维持治疗1年，可显著延长无病生存期（DFS），降低复发风险；④辅助放疗不推荐常规应用，仅适用于R1/R2切除、淋巴结转移数目≥4枚的患者，可降低局部复发风险。辅助治疗总时长为6个月。3.2交界可切除胰腺癌交界可切除胰腺癌首选新辅助治疗后再行根治性手术，高级别证据显示，新辅助治疗可提高R0切除率约20%~30%，延长中位OS约8~10个月，获益明确。新辅助治疗方案选择：PS评分0~1分者，推荐mFOLFIRINOX方案，或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇方案；携带BRCA1/2突变者推荐加用顺铂等铂类药物；治疗2~4周期后复查影像学重新评估可切除性，肿瘤退缩稳定或达到部分缓解者，休息2~4周后行根治性手术切除；术后继续完成辅助治疗，新辅助+辅助总治疗时长为6个月。对于肿瘤退缩不佳、怀疑淋巴结转移者，新辅助治疗可联合立体定向放射治疗（SBRT），提高局部控制率；新辅助治疗后进展、无法切除者，按局部进展期胰腺癌治疗。3.3局部进展期不可切除胰腺癌对于无远处转移的LAPC，PS评分0~1分者首选全身化疗联合局部治疗的转化治疗方案：一线化疗方案同交界可切除胰腺癌，推荐mFOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，每2~3周期复查评估，约20%~30%的患者可实现肿瘤退缩、血管侵犯缓解，获得转化切除机会；转化切除成功患者的中位OS可达30个月以上，显著高于未转化患者的10个月左右。无法转化切除的患者，推荐全身化疗联合局部治疗控制肿瘤，缓解症状：局部治疗可选择SBRT（总剂量50~60Gy，分5~10次照射），局部控制率可达70%以上，可有效缓解疼痛，延长肿瘤进展时间；也可选择不可逆电穿孔（纳米刀）消融、动脉灌注化疗等局部手段。对于PS评分≥2分，无法耐受全身化疗者，推荐局部放疗联合最佳支持治疗，缓解症状，改善生活质量。分子分层特殊治疗：dMMR/MSI-H型LAPC推荐PD-1抑制剂单药治疗；NTRK基因融合阳性推荐拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗；BRCA1/2突变患者完成铂类化疗疾病缓解后，推荐PARP抑制剂维持治疗。3.4转移性胰腺癌转移性胰腺癌的治疗目标为延长生存、改善生活质量，根据患者体能状态及分子特征分层治疗：一线治疗①dMMR/MSI-H型：首选PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率可达40%以上，中位OS超过20个月；②NTRK基因融合阳性：首选拉罗替尼或恩曲替尼靶向治疗，客观缓解率可达50%以上；③BRCA1/2突变阳性：推荐含铂联合化疗，一线首选mFOLFIRINOX，疾病缓解后给予PARP抑制剂维持治疗；④PS评分0~1分、年龄<75岁无严重合并症：一线首选mFOLFIRINOX方案，中位OS可达11.1个月，显著优于吉西他滨单药的6.8个月；也可选择吉西他滨联合白蛋白紫杉醇（中位OS8.5个月）或吉西他滨联合替吉奥，均为Ⅰ级推荐；⑤PS评分2分：推荐吉西他滨单药或替吉奥单药，或最佳支持治疗；⑥寡转移性胰腺癌（转移灶数目≤3个，局限于单个器官，无腹膜转移）：经MDT评估后，可对原发灶及转移灶行根治性手术切除或SBRT，联合全身系统治疗，中位OS可达18~24个月，显著高于单纯全身治疗的8~12个月，获益明确。二线及后线治疗①一线接受吉西他滨为基础化疗者，二线推荐伊立替康脂质体联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙，或mFOLFIRINOX方案，中位OS较氟尿嘧啶单药提高2.2个月；②一线接受FOLFIRINOX为基础化疗者，二线推荐吉西他滨联合白蛋白紫杉醇；③BRCA1/2突变患者，铂类治疗进展后推荐PARP抑制剂治疗，中位OS可达13个月左右，显著优于化疗；④KRASG12C突变患者，二线及后线推荐KRASG12C抑制剂治疗，客观缓解率约30%，中位OS可达7.4个月；⑤所有后线患者均推荐优先参加临床试验。4支持与姑息治疗支持与姑息治疗贯穿胰腺癌治疗全程，可显著改善患者生活质量，延长生存：①疼痛管理：约80%以上的胰腺癌患者合并中重度腹痛，推荐按照WHO三阶梯止痛原则给药，首选口服阿片类药物，按时给药，个体化滴定剂量；对于药物控制不佳、腹腔神经丛受侵的腹痛，推荐EUS引导下腹腔神经丛阻滞术（CPN），疼痛缓解率可达70%~80%，可减少阿片类药物用量；②梗阻性黄疸管理：可切除胰腺癌总胆红素<250μmol/L、无急性胆管炎者不推荐常规术前减黄，避免增加手术感染风险、推迟手术时间；总胆红素>250μmol/L、合并胆管炎、计划行新辅助治疗者需行减黄治疗，首选ERCP下塑料支架置入，减黄效率高，对手术干扰小；姑息性减黄推荐置入金属支架，通畅时间可达6~12个月，优于塑料支架；无法耐受ERCP者选择PTCD减黄；③血糖管理：约40%~50%的胰腺癌患者合并糖尿病，多为胰腺破坏导致胰岛素分泌不足，推荐优先选择胰岛素控制血糖，不推荐首选口服降糖药物；④营养支持治疗：超过80%的胰腺癌患者确诊时合并营养不良，推荐常规采用NRS2002进行营养筛查，评分≥3分者给予营养支持，优先选择肠内营养，无法经口进食者给予肠外营养支持，手术、放化疗前纠正营养不良可降低治疗相关不良反应，改善预后；⑤心理干预：约50%以上的胰腺癌患者合并焦虑