中医药防治糖尿病诊疗指南（2024版）

中医药防治糖尿病诊疗指南（2024版）1范围本指南基于最新循证医学证据与中医药临床实践，规范了18岁及以上2型糖尿病（含糖尿病前期、糖尿病、糖尿病慢性并发症）的中医药防治方案，适用于各级医疗机构中医师、中西医结合医师、全科医师临床应用，1型糖尿病、特殊类型糖尿病及儿童青少年糖尿病可参考本指南内容。2术语与定义2.1糖尿病（消渴）糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，因胰岛素分泌和/或利用缺陷导致，对应中医“消渴”病范畴，临床以多饮、多食、多尿、体重减轻为典型特征，部分患者无典型症状仅表现为血糖升高。2.2糖尿病前期（脾瘅）对应中医“脾瘅”范畴，指血糖升高但未达到糖尿病诊断标准，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT），是糖尿病发生的过渡阶段，也是可逆阶段。2.3糖尿病消瘅期对应中医“消瘅”范畴，指糖尿病进展至慢性并发症阶段，痰瘀毒损伤络脉，累及多脏腑组织器官，出现血管、神经等多系统并发症。3流行病学与中医药认识3.1流行病学2023年发表于《英国医学杂志》的中国糖尿病流行病学调查显示，我国18岁及以上成人2型糖尿病患病率为12.8%，糖尿病前期患病率为18.1%，糖尿病知晓率、治疗率、控制率分别为54.9%、51.2%、38.3%，糖尿病及其慢性并发症已经成为我国重大公共卫生问题。大量循证研究证实，中医药在糖尿病三级预防中具有明确作用：可降低糖尿病高危人群发病风险18%~25%，降低糖尿病前期进展为糖尿病风险20%~32%，协同降糖药物改善糖尿病患者临床症状，降低HbA1c0.3%~1.0%，延缓慢性并发症进展，降低患者致残率与病死率，提升生活质量。3.2中医核心认识中医对糖尿病的认识源于《黄帝内经》，提出“脾瘅→消渴→消瘅”的疾病演变规律，与现代糖尿病的自然病程高度契合：糖尿病前期为脾瘅，因过食肥甘，脾失运化，痰湿郁热内蕴，尚未出现明显阴津耗伤；糖尿病无严重并发症阶段为消渴，以阴津亏损、燥热偏盛为核心，久病耗伤气阴；糖尿病慢性并发症阶段为消瘅，久病入络，痰瘀互结，损伤络脉，多脏腑受累。现代中医认为，脾虚失运、气机郁滞、燥热伤阴、瘀阻络脉贯穿疾病全程，为本病核心病机。4病因病机4.1病因4.1.1先天禀赋不足：先天禀赋不足，素体阴虚，是糖尿病发病的内在基础，遗传易感性人群更易发病。4.1.2饮食失节：长期过食肥甘厚味、醇酒辛辣，损伤脾胃，脾失运化，水湿内停，郁而化热，耗伤阴津，发为本病。4.1.3情志失调：长期情志抑郁、焦虑恼怒，肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，灼伤阴津，或横逆犯脾，脾失健运，内生痰湿郁热，发为本病。4.1.4劳逸失度：长期久坐少动，形体肥胖，脾气呆滞，运化失司；或劳欲过度，耗伤肾精，阴虚燥热，均可诱发本病。4.1.5其他：外感邪毒、药毒损伤脾胰，年老体衰，脏腑功能衰退，也是本病发病的重要原因。4.2病机本病核心病机为：脾虚失运为本，湿热郁滞为标，阴津耗损为变，瘀阻络脉为终。疾病早期（脾瘅期）以中焦脾虚、痰湿郁热为主，病机以实为主，尚未耗伤正气；疾病中期（消渴期）燥热耗伤阴津，久则气阴两虚，病机虚实夹杂；疾病晚期（消瘅期）久病入络，痰瘀互结，损伤络脉，阴损及阳，阴阳俱损，多脏腑受累。5诊断5.1西医诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》诊断标准：5.1.1糖尿病：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）加以下任意一项：①空腹静脉血糖（FBG）≥7.0mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L；③随机静脉血糖≥11.1mmol/L；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。5.1.2糖尿病前期：①空腹血糖受损（IFG）：6.1mmol/L≤FBG<7.0mmol/L，且OGTT2h血糖<7.8mmol/L；②糖耐量减低（IGT）：FBG<7.0mmol/L，且7.8mmol/L≤OGTT2h血糖<11.1mmol/L；HbA1c多位于5.7%~6.4%之间。5.2中医诊断与分期5.2.1诊断依据：①典型表现：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或体重下降；②不典型表现：无明显三多一少症状，仅体检发现血糖升高，也可诊断为消渴病。5.2.2分期：①脾瘅期：对应西医糖尿病前期，血糖升高未达糖尿病诊断标准，多无明显临床症状，或仅有乏力、脘腹痞闷、体重超重等表现；②消渴期：对应西医2型糖尿病，血糖达到糖尿病诊断标准，尚无严重慢性并发症，可伴三多一少典型症状；③消瘅期：对应西医糖尿病合并慢性并发症阶段，出现大血管、微血管、神经等多系统并发症，累及心、脑、肾、眼、肢体等多器官组织。6辨证分型6.1脾瘅期（糖尿病前期）常见证型6.1.1脾虚湿盛证：证候：脘腹胀满，头身困重，食少纳呆，大便溏黏不成形，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。6.1.2湿热蕴脾证：证候：脘腹痞闷，口苦口臭，口渴不欲多饮，大便黏滞不爽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。6.1.3肝郁脾虚证：证候：胸胁胀满，情志抑郁或易怒，善太息，纳呆腹胀，大便不调，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。6.2消渴期（糖尿病期）常见证型6.2.1肝胃郁热证：证候：胸胁苦满，烦躁易怒，口苦咽干，多食易饥，大便干结，舌红，苔黄，脉弦数，多见于新发肥胖型2型糖尿病。6.2.2阴虚燥热证：证候：口干多饮，多食易饥，尿频量多，心烦失眠，舌红少津，苔黄，脉滑数。6.2.3气阴两虚证：证候：神疲乏力，自汗盗汗，口干咽燥，五心烦热，气短懒言，舌淡红，少津，苔薄，脉细弱，为2型糖尿病最常见证型，占比约44.6%。6.2.4阴阳两虚证：证候：畏寒怕冷，腰膝酸软，夜尿频多，或五更泄泻，面色㿠白，舌淡，苔白，脉沉细无力，多见于病程较长的老年糖尿病患者。6.3消瘅期（常见并发症）常见证型6.3.1糖尿病周围神经病变：①气虚血瘀证：肢体麻木，困倦乏力，自汗，舌淡暗有瘀斑，脉细涩；②寒湿阻络证：肢体发凉怕冷，麻木疼痛，遇寒加重，舌淡暗苔白腻，脉沉紧；③阴虚血瘀证：肢体灼热疼痛，五心烦热，舌暗红少津，脉细涩；④痰瘀阻络证：肢体肿胀麻木，胸闷脘痞，舌暗苔腻，脉弦滑。6.3.2糖尿病肾病：①气阴两虚夹瘀证：神疲乏力，腰膝酸软，尿中泡沫增多，舌淡暗少津，脉细涩；②脾肾两虚证：腰膝冷痛，下肢水肿，纳呆便溏，舌淡胖苔白滑，脉沉缓；③阴阳两虚水停证：全身水肿，畏寒肢冷，腰膝酸软，少尿，舌淡苔白，脉沉细无力。6.3.3糖尿病视网膜病变：①阴虚燥热夹瘀证：目睛干涩，视力下降，眼底出血渗出，口干咽燥，舌红少津苔黄，脉细数；②气阴两虚夹瘀证：视物模糊，神疲乏力，眼底反复出血，舌淡暗少津，脉细弱；③阴阳两虚夹瘀证：视力严重下降甚至失明，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌淡暗苔白，脉沉细。7防治原则遵循“预防为主、分层干预、辨证论治、整体调节”的基本原则，落实三级预防：①一级预防：未病先防，针对糖尿病高危人群进行干预，降低发病风险；②二级预防：既病防变，针对糖尿病前期，逆转血糖异常，防止进展为糖尿病；③三级预防：控病防发，针对糖尿病患者，控制血糖，改善临床症状，延缓并发症发生发展，降低致残致死率，提升生活质量。全程以健脾益气、调畅气机、活血通络为基本治法，兼顾病机演变灵活调整，生活方式干预为所有干预的基础。8分层防治方案8.1一级预防：糖尿病高危人群中医药干预8.1.1干预对象：符合以下任意一项即为糖尿病高危人群：年龄≥40岁；超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；有糖尿病家族史；高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C<0.91mmol/L，TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；冠状动脉粥样硬化性心脏病；多囊卵巢综合征；长期接受糖皮质激素、利尿剂等药物治疗；有妊娠糖尿病史。8.1.2干预方案：以生活方式干预为基础，配合中医药调整体质偏颇。（1）食养干预：根据体质辨证施养：①气虚质：黄芪山药粥：黄芪15g、怀山药50g、粳米50g，每日1次早餐食用，可健脾益气；②痰湿质：赤小豆茯苓粥：赤小豆30g、茯苓15g、粳米50g，每日1次，可健脾化湿；③湿热质：干玉米须15g代茶饮，每日1剂，可清热利湿；④阴虚质：枸杞菊花茶：枸杞子10g、菊花5g代茶饮，每日1剂，可养阴清热；⑤血瘀质：山楂丹参茶：山楂10g、丹参5g代茶饮，每日1剂，可活血化瘀。（2）功法干预：推荐练习八段锦、简化太极拳，每周5次，每次30分钟，中等强度。Meta分析证实，长期坚持可降低高危人群空腹血糖0.3~0.5mmol/L，改善胰岛素抵抗，降低发病风险约20%。（3）中成药干预：体质偏颇明显者，辨证用药：痰湿质予参苓白术散，每次6g，每日2次口服；湿热质予葛根芩连片，每次3片，每日3次口服；肝郁质予逍遥丸，每次8丸，每日3次口服，疗程3个月，每3个月复查血糖。8.2二级预防：糖尿病前期中医药干预干预目标：促进血糖逆转为正常，降低进展为糖尿病的风险，干预周期为6个月。8.2.1辨证论治（中药汤剂）（1）脾虚湿盛证：治以健脾化湿，方用参苓白术散加减：党参15g、茯苓15g、炒白术12g、怀山药15g、白扁豆15g、薏苡仁20g、陈皮6g、砂仁6g（后下）、炙甘草6g、葛根15g，血瘀加丹参15g、生山楂15g，每日1剂，水煎分早晚温服。（2）湿热蕴脾证：治以清热化湿，方用葛根芩连汤加减：葛根15g、黄芩12g、黄连9g、炙甘草6g、苍术12g、茯苓15g、佩兰12g、生大黄3g（后下），每日1剂，水煎分早晚温服。多项循证研究证实，葛根芩连汤干预糖尿病前期，可降低2年糖尿病发生风险32%，降低HbA1c0.3%~0.6%。（3）肝郁脾虚证：治以疏肝健脾，方用逍遥散加减：柴胡12g、当归12g、白芍15g、炒白术12g、茯苓15g、薄荷6g（后下）、炙甘草6g、丹皮12g、炒栀子9g，每日1剂，水煎分早晚温服。8.2.2中成药干预：不耐受汤剂者，辨证选用中成药：脾虚湿盛予参苓白术丸，每次6g，每日2次；湿热蕴脾予葛根芩连胶囊，每次4粒，每日3次；肝郁脾虚予逍遥丸，每次8丸，每日3次，每3个月复查FBG、OGTT2h血糖、HbA1c。8.2.3非药物干预：①针刺：主穴选脾俞、足三里、三阴交、中脘、丰隆，脾虚加胃俞，湿热加内庭、曲池，肝郁加太冲、肝俞，隔日1次，12次为1疗程，可降低HbA1c0.3%~0.5%，改善胰岛素抵抗；②耳穴压豆：选穴脾、胃、胰、内分泌、神门，每次贴一侧耳廓，每周更换2次，三餐后各按压1分钟，适合日常长期干预。8.3三级预防：2型糖尿病期中医药干预干预目标：协同降糖药物控制血糖、HbA1c，改善临床症状，延缓并发症发生。8.3.1辨证论治（中药汤剂）（1）肝胃郁热证：治以疏肝清胃，方用大柴胡汤加减：柴胡12g、黄芩9g、白芍15g、法半夏9g、枳实12g、大黄6g（后下）、生姜3片、大枣5枚、知母12g、葛根15g，每日1剂，水煎分服，本证多见于新发肥胖型2型糖尿病，可降低HbA1c约0.8%，减轻体重。（2）阴虚燥热证：治以养阴清热，方用消渴方加减：天花粉15g、生地黄15g、黄连6g、葛根15g、麦冬12g、知母12g、生石膏30g（先煎）、炙甘草6g，每日1剂，水煎分服。（3）气阴两虚证：治以益气养阴，方用参芪地黄汤加减：党参15g、黄芪30g、生地黄15g、怀山药15g、山茱萸12g、茯苓15g、丹皮12g、泽泻12g、麦冬12g、五味子9g、丹参15g，每日1剂，水煎分服，可降低HbA1c0.5%~1.0%，改善乏力口干症状。（4）阴阳两虚证：治以滋阴温阳，方用金匮肾气丸加减：制附子6g（先煎）、桂枝6g、生地黄15g、山茱萸12g、怀山药15g、茯苓15g、丹皮12g、泽泻12g、黄芪30g、丹参15g，每日1剂，水煎分服。8.3.2中成药干预：①气阴两虚夹瘀证：津力达颗粒，每次9g（1袋），每日3次口服，循证研究显示，在二甲双胍基础上加用津力达颗粒可降低HbA1c0.52%，缩小腰围0.8cm，改善胰岛素抵抗；②气阴两虚证早期糖尿病：天芪降糖胶囊，每次5粒，每日3次口服，可降低HbA1c0.3%~0.7%；③阴虚燥热证：知柏地黄丸，每次1丸，每日2次口服；④阴阳两虚证：金匮肾气丸，每次1丸，每日2次口服；⑤空腹血糖升高为主：桑枝颗粒，每次1袋，每日2次，餐前冲服，辅助降低空腹血糖。8.3.3中药注射剂：对于血糖控制不佳、症状明显的住院患者，辨证选用：①气阴两虚证：参麦注射液，每次20~40ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次；②气阴两虚偏阴虚：生脉注射液，每次20~60ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次；③气虚血瘀证：黄芪注射液，每次20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，疗程2周，用药前需询问过敏史，严格按照说明书使用，监测不良反应。8.3.4非药物干预：①针刺：主穴选胰俞、脾俞、足三里、三阴交、曲池、太溪，多饮加肺俞，多食加中脘，多尿加肾俞、关元，实证用泻法，虚证用补法，每日1次或隔日1次，可提高降糖药物疗效，改善血糖；②艾灸：适用于阴阳两虚证，选穴关元、气海、脾俞、肾俞，每次每穴艾灸10分钟，隔日1次；③八段锦：推荐每周至少5次，每次30分钟中等强度练习，Meta分析显示可降低HbA1c0.4%，降低空腹血糖0.6mmol/L，改善心血管危险因素。8.4常见慢性并发症中医药干预8.4.1糖尿病周围神经病变：①中药汤剂：气虚血瘀证予补阳还五汤加减，黄芪30g、当归12g、赤芍12g、川芎12g、桃仁9g、红花9g、地龙12g、丹参15g、牛膝12g，每日1剂；寒湿阻络证予当归四逆汤加减，当归15g、桂枝9g、白芍15g、细辛3g、通草6g、炙甘草6g、羌活12g、牛膝12g，每日1剂；中成药：木丹颗粒，每次1袋，每日3次口服，4周为1疗程，可改善神经传导速度，减轻麻木疼痛；②外治法：中药熏洗方：桂枝15g、花椒10g、红花15g、当归15g、伸筋草30g、透骨草30g、川牛膝15g，水煎取汁1000ml，温度控制在37~40℃，熏洗双下肢，每次20分钟，每日1次，注意避免烫伤，临床总有效率可达80%以上；③针灸：选穴曲池、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲，麻木甚者加八风、八邪，隔日1次，可改善局部气血运行，减轻症状。8.4.2糖尿病肾病：①中药汤剂：气阴两虚夹瘀证予参芪地黄汤合当归补血汤加减，黄芪45g、党参15g、生地黄15g、山茱萸12g、怀山药15g、茯苓15g、泽泻12g、丹皮12g、当归12g、丹参15g、生大黄3g，每日1剂；脾肾两虚水停证予真武汤合五苓散加减，制附子6g（先煎）、茯苓15g、炒白术12g、白芍12g、生姜9g、猪苓12g、泽泻15g、黄芪30g，每日1剂；②中成药：黄葵胶囊，每次5粒，每日3次，适用于湿热夹瘀证，可减少尿蛋白；百令胶囊，每次2~4粒，每日3次，可补肺益肾，延缓肾功能进展，循证显示可降低尿白蛋白/肌酐比值15%~20%。8.4.3糖尿病视网膜病变：①中药汤剂：气阴两虚夹瘀证予生脉散合杞菊地黄丸加减，党参15g、麦冬12g、五味子9g、枸杞子12g、菊花9g、生地黄15g、山茱萸12g、怀山药15g、丹参15g、三七粉3g（冲服），每日1剂；②中成药：芪明颗粒，每次1袋，每日3次口服，可改善视力，延缓病变进展，适用于单纯型糖尿病视网膜病变。9生活调摄9.1饮食调摄：控制总热量摄入，合理分配宏量营养素：碳水化合物占总热量50%~65%，蛋白质占15%~20%，脂肪占20%~30%，每日摄入膳食纤维25~30g，选择低GI（血糖生成指数）饮食，定时定量进餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒，忌高糖、高脂、辛辣刺激食物。可配合药食同源物品辅助干预：桑叶3~5g代茶饮，可辅助降低餐后血糖；怀山药、葛根可替换部分主食，适合糖尿病患者食用。9.2运动调摄：推荐每周累计150