中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版）

中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版）1流行病学与病因学1.1流行病学根据国家癌症中心2021年发布的中国恶性肿瘤流行情况统计，2020年我国胃癌新发病例约47.8万，死亡病例约37.3万，发病率（34.3/10万）和死亡率（26.8/10万）分别位居所有恶性肿瘤的第2位和第3位，发病高峰年龄为55~80岁，男性发病率约为女性的2倍，我国胃癌总体5年生存率约为35%，其中早期胃癌5年生存率超过90%，晚期胃癌不足10%，早诊早治是改善胃癌预后的核心措施。1.2病因与发病风险目前已明确的胃癌发病危险因素包括：①幽门螺杆菌（Hp）感染：世界卫生组织国际癌症研究机构将Hp列为Ⅰ类人类致癌物，我国胃癌人群Hp感染率约为60%~70%，Hp感染者发生胃癌的风险是未感染者的2.8~6倍，根除Hp可降低胃癌发病风险约30%，尤其在癌前病变发生前根除获益更为显著。②癌前疾病与癌前病变：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃腺瘤性息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎均为胃癌癌前疾病，在此基础上发生的肠上皮化生、上皮内瘤变为癌前病变；其中慢性萎缩性胃炎每年癌变率约0.1%~0.3%，伴肠化生约0.2%~0.5%，低级别上皮内瘤变约0.5%~1%，高级别上皮内瘤变约10%~30%。③遗传因素：约10%的胃癌存在家族聚集性，3%~5%的胃癌与明确的遗传易感综合征相关，最常见为遗传性弥漫型胃癌综合征（HDGC，占所有胃癌的1%~3%）和林奇综合征（占1%~2%）；一级亲属患胃癌者，自身发病风险升高2~3倍，携带CDH1胚系突变者，80岁前胃癌累积发病风险约为70%（男性）和56%（女性）。④环境与饮食因素：每日摄入食盐超过10g可使胃癌风险升高1.5~2倍，长期食用腌制、熏烤食品、低膳食纤维摄入均可升高发病风险，吸烟可使胃癌风险升高30%~50%，重度饮酒（每日酒精摄入≥40g）可使胃癌风险升高约50%。2筛查与早诊2.1筛查人群年龄≥40岁，且符合以下任一条件者定义为胃癌高危人群，需接受规律性筛查：①胃癌高发地区（我国西北、东北沿海地区为胃癌高发区）人群；②Hp感染者；③既往存在胃癌前疾病/病变：慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变、胃腺瘤、胃溃疡、手术后残胃、肥厚性胃炎；④胃癌患者一级亲属；⑤存在其他胃癌高危因素：高盐饮食、长期腌制食品摄入、吸烟、重度饮酒。2.2筛查方法血清学筛查为大规模人群初筛的常用手段，包括胃蛋白酶原（PG）、胃泌素17（G-17）、Hp抗体检测；PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0对萎缩性胃炎的诊断灵敏度约70%~80%，联合G-17检测对胃癌高危人群的筛查准确率可提高至80%以上。内镜筛查是胃癌筛查和早诊的金标准，推荐高危人群直接行胃镜筛查，对低危人群可先血清学初筛，高危者再行胃镜检查；采用高清内镜联合窄带成像（NBI）、蓝激光成像（BLI）、放大内镜等技术，可将早期胃癌检出率提高至85%~90%，对可疑病变行靶向活检，有效降低漏诊率。3诊断与分期3.1病理学诊断胃镜活检病理是胃癌确诊的金标准，组织学分型采用WHO2019版消化系统肿瘤分型，分为腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌肿瘤、混合性腺神经内分泌癌等，其中腺癌占90%以上；Lauren分型将胃癌分为肠型、弥漫型、混合型，弥漫型胃癌预后更差，对系统治疗反应也更差。病理报告需明确肿瘤组织学类型、分化程度、脉管浸润、神经侵犯情况，对可切除胃癌术后、晚期胃癌均需常规检测HER2、错配修复蛋白（MMR）、微卫星不稳定性（MSI）、PD-L1表达状态，指导后续精准治疗。3.2临床分期本指南采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：T分期：T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层，其中T1a为侵犯黏膜层，T1b为侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4：肿瘤侵犯脏层腹膜（T4a）或邻近器官/结构（T4b）。N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚区域淋巴结转移；N2：3~6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移，其中N3a为7~15枚，N3b为≥16枚。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移。分期分组：0期（T1N0M0）、IA期（T1N0M0）、IB期（T1N1M0/T2N0M0）、IIA期（T2N1M0/T3N0M0）、IIB期（T1-2N2M0/T3N1M0/T4aN0M0）、IIIA期（T3N2M0/T4aN1-2M0/T4bN0M0）、IIIB期（T1-3N3M0/T4aN3M0/T4bN1-2M0）、IIIC期（T4bN3M0）、IV期（任何T任何NM1）。3.3分期检查推荐治疗前常规行胸部、腹部、盆腔增强CT检查，对T分期准确率约70%，对N分期准确率约50%~60%，对远处转移检出灵敏度约80%，是胃癌治疗前分期的首选方法；超声内镜（EUS）对T1-T2期胃癌T分期的准确率可达80%~92%，是早期胃癌分期的首选检查；磁共振成像（MRI）对软组织分辨率高，推荐用于怀疑肝转移、腹膜转移、盆腔转移患者的分期评估；PET-CT对淋巴结转移和远处转移的诊断灵敏度高于CT，约为80%~90%，可用于常规检查怀疑转移但无法明确，或者怀疑复发的患者，不推荐常规用于初始分期检查；对于临床分期为cT3-4N+M0的胃癌，推荐行诊断性腹腔镜探查，可检出约20%~30%的CT阴性的隐匿性腹膜转移，避免不必要的根治性手术。4临床治疗4.1早期胃癌治疗早期胃癌定义为病变侵犯黏膜或黏膜下层，无论是否合并淋巴结转移，治疗以根治性切除为主，预后良好。（1）内镜治疗：内镜下切除术是早期胃癌的首选治疗，分为内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下剥离术（ESD），ESD可实现整块切除，完整获取病理标本，因此作为首选，整块切除率可达90%以上，治愈性切除率可达85%以上。适应证：①绝对适应证：肿瘤直径≤2cm、不合并溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）；②扩大适应证：满足以下任一条件，充分告知患者获益与风险后可实施ESD：直径＞2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌；直径≤3cm、合并溃疡的分化型黏膜内癌；直径≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌。术后病理评估与后续处理：治愈性切除需满足：整块切除，水平切缘、垂直切缘均阴性，无脉管侵犯，肿瘤符合适应证的分化程度要求；满足治愈性切除标准者，无需追加外科手术，定期随访即可；若为非治愈性切除（切缘阳性、脉管侵犯、肿瘤侵犯T1b深度、不符合分化和大小要求），推荐追加根治性外科手术，对于高龄、基础疾病多无法耐受手术者，可密切随访。（2）外科治疗：适应证：不适合内镜切除的早期胃癌，或内镜切除后非治愈性切除需追加手术者，手术方式可选择开放或腹腔镜下根治术，淋巴结清扫范围：T1N0M0患者推荐D1清扫，T1N+M0患者推荐标准D2清扫；对于早期近端胃癌，可选择近端胃切除联合消化道重建保留远端胃功能，对于早期远端胃癌，适合者可选择保留幽门的胃切除术，减少术后反流和倾倒综合征的发生，改善生活质量。早期胃癌根治性治疗后5年总生存率可达90%以上。4.2局部进展期胃癌治疗局部进展期胃癌定义为T2~T4bN0~N+M0，无远处转移，标准治疗为根治性切除联合围手术期治疗。（1）外科治疗：手术原则为实现R0切除，获取足够手术切缘，规范清扫区域淋巴结；切缘要求：切缘距离肿瘤肉眼边缘≥5cm，肿瘤侵犯食管或十二指肠者，切缘距离肿瘤边缘≥2cm，术中需行冰冻病理检查确认切缘阴性。胃切除范围：远端胃癌首选远端胃切除术，近端胃癌：肿瘤直径＜4cm、cT1-2N0的早期或局部进展期近端胃癌可选择近端胃切除术，保留远端胃功能，肿瘤体积大、分期偏晚的近端胃癌推荐全胃切除术。淋巴结清扫范围：D2淋巴结清扫是局部进展期胃癌根治术的标准清扫范围，远端胃切除D2清扫范围为：No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；全胃切除D2清扫范围为：No.1~7、8a、9、11p、11d、12a组淋巴结；对于胃上部癌侵犯脾门者，可清扫No.10组淋巴结，不推荐常规行预防性脾切除，仅当肿瘤直接侵犯脾脏或脾门时才联合脾切除。微创手术：在具有丰富腹腔镜胃癌手术经验的中心，对于cT2-4aN0-2M0的局部进展期胃癌，腹腔镜下D2根治术的围手术期安全性和远期生存与开放手术相当，且具有创伤小、术后恢复快的优势，可常规开展；机器人辅助腹腔镜手术具有操作灵活、解剖清晰的优势，围手术期结局优于传统腹腔镜，但治疗成本较高，可根据条件选择。（2）围手术期治疗：①新辅助治疗：对于临床分期为cT3-4N+M0的局部进展期胃癌，推荐新辅助化疗，可提高R0切除率，降低分期，提高5年生存率约5%~10%；新辅助化疗方案首选铂类联合氟尿嘧啶类的双药方案，包括SOX（奥沙利铂+替吉奥）、CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）、FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶），疗程为2~4周期，化疗结束后间隔4~6周行手术治疗，术后继续辅助化疗，总围手术期化疗疗程为6个月；对于肿瘤侵犯食管、或cT4b估计难以R0切除者，可选择新辅助放化疗，放疗剂量为45~50.4Gy，分25~28次照射，同步联合氟尿嘧啶类为基础的化疗，放化疗结束后4~8周手术。②术后辅助治疗：R0切除术后，病理分期为II期及以上，或淋巴结阳性的患者，均推荐辅助化疗；IA期（T1N0）无需辅助化疗，IB期（T2N0）合并高危因素（脉管浸润、神经侵犯、年龄＜40岁）者推荐辅助化疗；辅助化疗方案：II期可选择单药氟尿嘧啶类（替吉奥、卡培他滨）或双药方案，III期推荐双药方案（SOX、CAPEOX），疗程为6个月；对于R0切除术后病理为pT3-4N+，或R1/R2切除者，推荐辅助放化疗，放疗范围包括瘤床、区域淋巴引流区，剂量45~50Gy，同步联合氟尿嘧啶类增敏化疗。（3）转化治疗：对于初始不可切除的局部进展期胃癌（无远处转移，肿瘤侵犯邻近器官无法R0切除），推荐转化治疗，方案以化疗为基础，可联合靶向治疗（HER2阳性联合曲妥珠单抗）或免疫治疗（PD-L1阳性联合PD-1抑制剂），每2~3周期评估疗效，转化成功（肿瘤退缩，达到可切除标准）者，行根治性D2手术，术后继续辅助治疗；转化治疗成功患者的5年总生存率可达20%~30%，显著优于姑息治疗。4.3晚期转移性胃癌治疗晚期转移性胃癌为IV期，存在远处转移或无法根治性切除，治疗目的为延长生存期，改善生活质量，采取个体化综合治疗。（1）HER2阳性晚期胃癌：我国胃癌HER2阳性率约为12%~16%，一线治疗推荐曲妥珠单抗联合铂类+氟尿嘧啶类双药化疗，中位总生存期（OS）可达15~16个月，显著优于单纯化疗的10~11个月；二线及后线治疗，对于曲妥珠单抗治疗进展后的HER2阳性晚期胃癌，推荐维迪西妥单抗（ADC药物）治疗，中位OS可达8.1个月，客观缓解率可达24.8%，显著优于传统化疗。（2）HER2阴性晚期胃癌：①一线治疗：对于体力状态ECOG评分0~1分的患者，推荐双药化疗作为基础方案，方案包括SOX、CAPEOX、FOLFOX，双药方案疗效优于单药，毒性低于三药方案，是一线首选；三药方案DCF（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）毒性较大，仅适合年轻、体力状态好、肿瘤负荷大的患者选择性使用；根据CheckMate-649研究结果，对于PD-L1综合阳性评分（CPS）≥5的HER2阴性晚期胃癌，推荐一线化疗联合PD-1抑制剂（纳武利尤单抗），中位OS可达14.4个月，显著优于单纯化疗的11.1个月，对于CPS1~4分的患者也可考虑联合治疗；对于MSI-H/dMMR的晚期胃癌，无论线数，推荐PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率可达40%~50%，中位OS超过30个月，疗效优于化疗。②二线治疗：一线治疗进展后，体力状态良好者，可选择单药化疗（紫杉醇、多西他赛、伊立替康）或联合化疗，PD-L1阳性者可选择PD-1抑制剂单药或联合化疗。③三线及后线治疗：推荐阿帕替尼（口服小分子VEGFR-2抑制剂）治疗，中位OS可达7.6个月，显著优于安慰剂的2.1个月，也可选择PD-1抑制剂治疗，或参加临床试验。（3）姑息局部治疗：对于合并消化道出血、幽门梗阻、穿孔等并发症的患者，可行姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、支架置入术等，缓解症状，改善生活质量；对于骨转移、脑转移、肿瘤压迫引起的疼痛等，可行姑息放疗缓解症状，提高生活质量。4.4支持与姑息治疗胃癌患者确诊时约40%~80%合并不同程度的营养不良，进展期胃癌营养不良发生率高达80%以上；治疗前常规采用NRS2002进行营养风险筛查，NRS2002评分≥3分者需给予营养支持，优先选择肠内营养，无法经口进食或肠内营养无法满足需求者，联合肠外营养；癌痛患者按照三阶梯止痛原则规范止痛治疗，滴定药物剂量，保证疼痛控制在NRS评分3分以下；积极处理放化疗相关不良反应，包括恶心呕吐、骨髓抑制、腹泻、神经毒性等，改善患者治疗耐受性；对晚期患者给予心理干预、症状管理，提高生活质量。5特殊类型胃癌诊疗5.1残胃癌：指胃良性病变手术后5年以上、胃癌手术后10年以上残胃新发的原发癌，治疗原则：无远处转移者，首选根治性全残胃切除联合D2淋巴结清扫，围手术期治疗原则同原发性胃癌，R0切除后预后与同期别原发性胃癌相近。5.2遗传性胃癌：对于有明确家族史的胃癌患者，推荐行胚系基