康复护理学（成教专升本）第八章 心肺系统疾病第二节慢阻肺

第八章

心肺系统疾病的康复护理第二节慢性阻塞性肺疾病

目录概述主要功能障碍康复护理评估康复护理措施康复护理指导1234

5学习目标3识记：1.冠心病及冠心病康复的定义。2.冠心病的常见类型及主要功能障碍。理解：不同类型冠心病的典型临床表现。运用：评估冠心病患者主要功能障碍并为其制订康复护理计划4（一）定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD，简称慢阻肺。是以持久性气道阻塞为特征，气流受限不完全可抑制，病情呈进行性发展，与肺部有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。一、概

述（二）发病原因

引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。

1.个体因素

遗传因素

2.环境因素2.环境因素（1）吸烟（2）职业性粉尘和化学物质（3）空气污染（4）感染（5）社会经济地位

1.早期症状（1）慢性咳嗽（2）咳痰（3）气短或呼吸困难（4）喘息和胸闷（三）临床表现2.晚期症状（1）自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸。

（2）慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和或高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现，往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼吸道感染、分泌物干结潴留，通气和换气功能障碍进一步加重，可诱发呼吸衰竭。

（3）慢性肺源性心脏病和右心衰竭：由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，心脏负荷加重，加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，最终发生右心功能不全。3.全身性症状在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。（一）有效呼吸降低

（二）病理性呼吸模式（三）呼吸肌无力（四）能耗增加和活动能力减退（五）心理障碍二、主要功能障碍患者呼吸运动障碍，有效通气能力降低，呼吸末残留气体增加，气体交换功能受阻；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的排出不畅，加重换气障碍，使通气/血流比例失衡，常导致缺氧和二氧化碳潴留；持续缺氧，又引起血管痉挛，出现驼背、肋软骨钙化等体征，限制胸廓活动，导致肺功能进一步下降。（一）有效呼吸降低

慢性支气管炎并发肺气肿时，肺通气功能明显降低，肺组织弹性日益减退，影响了呼吸过程中膈肌的上下移动，减少肺通气量；为了弥补呼吸量的不足，患者会加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，甚至动用辅助呼吸肌（如三角肌、胸大肌、斜方肌等）即形成了病理性呼吸模式。（二）病理性呼吸模式患者呼吸困难及病理式呼吸模式，导致活动量减少，有效呼吸降低，影响膈肌、肋间内肌、肋间外肌、胸大肌等呼吸极度正常运动，失代偿后出现呼吸肌无力（三）呼吸肌无力

由于呼吸肌失代偿，许多非呼吸肌参与呼吸运动，同时气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群紧张，使体能进一步消耗。此外，患者避免出现劳累性气短，限制自己的活动，甚至长期卧床，丧失了劳动能力和活动能力。（四）能耗增加和活动能力减退

患者因长期阻塞性肺病，有效通气功能下降，机体供氧不足，造成乏力、气短、萎靡、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠，使患者出现抑郁、焦虑、烦躁、易怒等心理障碍。（五）心理障碍（一）健康评估1.询问患者的一般情况：姓名，性别，年龄，职业，工作环境和家族史过去病史等，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及病毒感染等。2.吸烟是COPD最重要的致病因素，应询问吸烟史和吸烟量。三、康复护理评估（二）肺功能测试肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。1.

平板或功率自行车运动试验通过平板或功率自行车试验测得最大摄氧量、最大心率、最大代谢当量值等相关量化指标来评价患者的运动能力。2.

6分钟或12分钟行走距离测定对于不能进行上述运动试验的患者，可通过6分钟或12分钟行走的距离来判断其运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。（三）运动功能评价0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同龄健康人不觉气短而自已有气短3级：慢走不及百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级：安静时出现气短、无法平卧（四）日常生活活动能力评估0级：高危有患COPD的危险因素（吸烟,职业性粉尘和化学物质,感染等）肺功能在正常范围，有慢性咳嗽，咳痰的症状。1级：轻度FEV1/FVC＜80%预计值，有或无慢性咳嗽咳痰症状。2级：中度FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值，有或无慢性咳嗽咳痰症状。3级：重度FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值，有或无慢性咳痰咳嗽症状。4级：极重度FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值，或FEV1＜50%预计值，伴有慢性呼吸衰竭。（五）COPD严重程度评估患者以长期患病可能会产生焦虑、抑郁的心理障碍，对呼吸困难有恐惧心理，甚至会影响患者的心情、性格、生活方式、社交活动等。（六）心理社会评估

（一）放松技术

（二）呼吸训练（三）清除气道分泌物（四）运动训练（五）改善饮食结构四、康复护理措施COPD患者由于气促常处于比较紧张的状态，同时，由于呼吸肌力减弱，呼吸时常过度使用颈肩和上胸部肌肉进行代偿，这些肌肉对改善肺通气帮助很小，却使呼吸做功明显加大，从而导致呼吸运动本身需氧量增加，使呼吸困难进一步加重。所以，在开始进行呼吸训练之前，缓解肌肉的紧张是先决条件。放松训练是缓解肌肉紧张的有效方法。常用抗阻等长收缩法、音乐疗法、生物反馈疗法等。（一）放松技术

1.缩唇呼吸原理：口唇缩小呈口哨状，尽量将气呼出，同时口腔压力增加，传至末梢气道，避免小气道过早关闭，以改善肺泡有效通气量。缩唇呼吸要点：取舒适的体位；先放松，以鼻吸气；口唇缩成口哨状；将气从口呼出；呼气时腹部内陷、胸部前倾；吸气与呼气时间比例为1：2或1：3；呼出的气体以能吹动眼前30cm处的蜡烛而不使火焰熄灭为宜；每天练习2~4次；每次10~20分钟；每分钟缩唇呼吸7~8次。（二）呼吸训练2.腹式呼吸原理：增加膈肌和腹肌的活动，有助于降低呼吸频率，增加潮气量、肺泡通气量、减少功能残气量，并增加咳嗽、咳痰的能力，缓解呼吸困难症状，改善换气功能。腹式呼吸1.控制性咳嗽2.哈咳技术3.叩击法（percussion）

4.震颤法（vibration）。5.体位引流（posturaldrainage）6.躯干活动（三）清除气道分泌物咳嗽是呼吸系统的防御性反应，它可因气道受到刺激引起反射性咳嗽，也可在主观控制下产生自主性咳嗽。COPD患者学会控制性咳嗽，避免持续性反射性咳嗽，后者可使胸腔内压力过度增高，给患者带来危险。咳嗽只能将支气管第６～７级内的分泌物向近端移动，更远端部位的分泌物要靠其他技术清除。1.控制性咳嗽

声门打开的咳嗽，方法是咳嗽时发“哈”音。哈气技术可以将远端气道内的分泌物移向近端，且由于哈气时胸腔内压力较咳嗽时低，所以比较安全。在膈肌-缩唇呼吸中间间断进行哈气或咳嗽是常用的排痰技术。当过多的分泌物在气道的远端，咳嗽和哈气无效时，应采用叩击法、震颤法和体位引流等其他排痰技术2.哈咳技术利用叩击产生的机械震动波，通过胸璧传递至气道，使其内部的分泌物松动而易于排出。将双手拇指与其余四指内收并对握成杯口状，在需要治疗的肺部所对应的胸壁上，进行有节奏的叩击。3.叩击法（percussion）

患者呼气时，治疗师通过在患者胸璧上加压并震颤，使气道内浓稠的分泌物松动，并从远端向近端移动。嘱患者深吸一口气，在吸气末，治疗师开始震颤并加压，此震力一直持续到呼气结束。操作时，治疗师的双手可置于患者胸壁两侧，或置于胸壁一侧，或双手重叠置于一侧。4.震颤法（vibration）

是将支气管置于某种位置，通过重力的作用使肺部某一特定部位的分泌物易于排出。根据支气管的走行和分泌物所在的不同肺叶，选择恰当的引流体位。为加强疗效，体位引流同时，常配合叩击法和摇震法。患者体位的选择，还应根据病情而定。5.体位引流（posturaldrainage）通过颈、肩、胸壁、脊柱、肢体等主要部位的主动活动，增加增加增加增加关节活动度，促进肌肉放松，提高胸壁及整个躯体的柔韧性。躯干活动常与呼吸运动相结合，以强化呼吸运动的作用。6.躯干活动391.步行训练

采用12分钟行走试验，即受试者在12分钟内做最大努力，平地行走的最长距离。2.上楼梯训练

上楼梯运动配合呼吸训练，先用鼻吸气，然后缩小口唇呼气，每登2级台阶呼吸一次。3.肌肉放松锻炼患者可舒适地平卧在床上或坐在椅子上，也可取立位，使所有肌肉尽可能放松，缓慢地吸气，缩小口形呼气。（四）运动训练25%的COPD患者体重指数下降，而体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。饮食上首先要改变患者的饮食习惯，主要是高热量、高蛋白，少量多餐。以及指导患者如何摄取维生素和矿物质，如何正确饮水等。患者每天消耗热量是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质摄入应大于1.7g/(kg·d)。（五）改善饮食结构1．慢性阻塞性肺疾病的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强肌体免疫力。2．戒烟是预防慢阻肺的重要措施，也是最简单易行的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止该病的发生和发展。五、康复护理指导3．控制职业和环境污染，减少有害气体或有害因子的吸入，可减轻气道和肺的炎症反应。4．积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染，减少对呼吸系统的不良刺激，可能有助于减少以后该病的发生。5．在流感季节到来之前注射流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等，积极防治呼吸道反复感染。6．加强体育锻炼，提高机体免疫力，增强体质，合理营养，改善机体一般状况。7．对于有慢性阻塞性肺疾病高危因素的人群，应定期进行肺功能监测，以尽可能早期发现慢性阻塞性肺疾病并及时予以治疗。患者，男性，72岁，哮喘多年，