康复护理学（成教专升本）第六章 神经系统第四节脊髓损伤

第四节脊髓损伤

2主要内容概述主要功能障碍康复护理评估康复护理措施康复护理指导教学目标识记

1．脊髓损伤概念、分类。2．脊髓损伤患者存在的主要功能障碍及护理评估。理解脊髓损伤的病因。运用对完全性脊髓损伤患者设计康复护理方案。34（一）定义脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是由外伤、疾病和先天发育不良等因素引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的异常以及相应的并发症，导致不同程度的残疾。一、概述5（二）分类1.根据致病因素分为外伤性脊髓损伤和非外伤性脊髓损伤。2.根据损伤程度可分为完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。一、概述（三）病因1.外伤性脊髓损伤致病因素：（1）高空坠落、交通事故和体育运动等导致脊髓受压甚至完全断裂.（2）刀伤、枪伤等脊髓外伤。2.非外伤性脊髓损伤致病因素：

一、概述（1）炎症（2）肿瘤（3）血管病变（4）退行性病变7（四）流行病学各国研究资料表明80%脊髓损伤患者年龄在40岁以下的青年人，男女比例为（2.4～4）:1，且发病率呈逐年上升的趋势。一、概述案例6-4A

赵某，男，28岁，建筑工人，因工作不慎从高处坠落，入院2小时，临床诊断：颈5颈椎骨折脱位，脊髓损伤。患者入院后意识清晰，语言流利，生命体征平稳，无其他脏器损伤。查体:C6平面以下感觉缺失、四肢瘫、肌张力低、腱反射消失、排尿、排便障碍。问题与思考：（1）该患者存在哪些功能障碍？（2）对该患者应进行哪些康复护理评估？9二、主要功能障碍（一）运动功能障碍脊髓损伤根据损伤部位不同，可表现为不同运动功能障碍。

1.肌力改变2.肌张力改变3.反射功能的改变10二、主要功能障碍（二）感觉功能障碍不同部位、程度的脊髓损伤产生不同类型的感觉障碍。具体表现为：①不完全性损伤：感觉障碍呈不完全性丧失，其范围和部位差异明显。②完全性损伤：损伤平面以上可有痛觉过敏；损伤平面以下感觉完全丧失，包括肛门周围的粘膜感觉。11（二）感觉功能障碍感觉功能障碍还可以出现在以下这些症状：二、主要功能障碍疼痛感觉异常感觉丧失感觉分离12（三）排尿、排便功能障碍1.排尿功能障碍主要表现为膀胱括约肌功能障碍。2.排便功能障碍主要表现为肛门括约肌功能障碍。二、主要功能障碍知识链接

便携式膀胱B超在脊髓损伤患者中的应用

脊髓损伤的患者往往伴有尿潴留，所以对患者进行残余尿量的测定是非常重要的环节，以往主要采取导尿术、腹部叩击法、放射性扫描、辅助检查室超声波检查法等方法检查，对患者具有一定的损伤性和不方便性，便携式膀胱B超可以克服这些检查的缺点，具有无痛性、安全、简便、舒适，目前在临床上应用广泛。14（四）自主性反射障碍自主性反射障碍（Autonomicdysreflexia，AD）是一种急性的交感兴奋综合征，常发生于T6或以上的脊髓损伤患者。二、主要功能障碍其特征为严重的高血压、搏动性头痛、视物不清、心动过缓、损伤平面以上出汗、潮红和鼻塞等症状。

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（五）脊髓休克脊髓休克（spinalshock）是指脊髓受到外力损伤后，脊髓与大脑高级中枢的联系中断，损伤平面以下所有神经反射消失，肢体呈完全性迟缓性瘫痪，出现尿潴留、便失禁等症状。二、主要功能障碍16（六）其他功能障碍由于交感神经损伤，患者可出现排汗功能、血管运动功能障碍和体温调节障碍。除此之外，患者还可出现心动过缓、直立性低血压、皮肤脱屑、水肿、指甲松脆和角化过度等症状。二、主要功能障碍171.脊髓损伤的神经功能评定（1）损伤平面的评定：损伤平面是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最低脊髓节段。三、康复护理评估1）运动平面(motorlevel)评定2）感觉平面(sensorylevel)评定182.损伤严重程度评定常采用ASIA的损伤分级评定可表现为：①完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分功能保留区（zoneofpartialpreservation，ZPP），但不超过3个节段。②不完全性损伤时保留部分感觉和（或）运动功能，部分保留区超过3个节段。③部分功能保留区只适用于完全性脊髓损伤患者。三、康复护理三、康复护理评估193.脊髓休克的评定

1）阳性表现：损伤平面以下所有神经反射消失，肢体呈完全性迟缓性瘫痪、尿潴留、便失禁。阳性体征：球（海绵体）-肛门反射消失。2）结束表现：损伤水平以下出现任何感觉、运动或肌肉张力升高和痉挛。阳性体征：球（海绵体）-肛门反射再出现。三、康复护理4.运动功能的评定（1）运动评分：采用ASIA和ISCOS的运动评分法。（2）痉挛评定：目前多采用改良的Ashworth量表进行评定。三、康复护理评估5.感觉功能的评定采用ASIA的感觉指数评分（sensoryindexscore，SIS）进行评定。选择身体两侧共28对皮区关键点，在每个关键点上检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，按三个等级分别评定打分：0=缺失、1=异常、2=正常、NT=无法检查。

三、康复护理评估6.日常生活活动能力评估截瘫患者可用改良的Barthel指数（MBI）量表进行评定；四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（quadriplegicindexoffunction，QIF）进行评定。三、康复护理评估7.心理、社会状况评估脊髓损伤患者因发病急、病情重，会产生严重的心理负担及社会压力。8.脊髓损伤平面和功能预后关系的评定对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤平面预测其功能恢复情况。三、康复护理评估根据脊髓损伤患者的临床表现，常用的康复护理诊断如下：1.躯体活动障碍2.排尿障碍3.排便失禁4.清理呼吸道无效5.焦虑6.有受伤的危险7.有感染的危险8.皮肤完整性受损三、康复护理评估案例6-4B

该患者经保守治疗病情稳定，颅骨牵引已经8周。康复护理评估：腕背伸级肌力4级，肱三头肌肌力2级，5天排便1次，且粪便干结，尿失禁。

问题与思考：

该患者应采取哪些康复护理措施？对患者现存的康复护理问题进行排序后，制定近期目标和远期目标。

近期目标：①稳定患者情绪，减轻焦虑程度，帮助患者面对疾病，配合治疗和护理。②康复护理措施的实施。远期目标：利用多种手段，使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复。四、康复护理措施1.急性期康复护理措施（1）正确体位的摆放：正确的体位可以促进患者肢体功能恢复，有助于预防关节挛缩和压疮。1）仰卧位2）侧卧位四、康复护理措施（2）被动活动：为防止关节挛缩和畸形，从脊髓损伤急性休克期开始，直至患者能够主动进行全关节活动范围运动均应进行被动活动。（3）主动活动：针对患者肢体残存功能进行训练，扩大代偿功能，为日后的其他训练打好基础。四、康复护理措施（4）体位变换：脊髓损伤患者应根据病情变换体位，一般每2小时变换一次。（5）呼吸及排痰训练：指导患者进行呼吸训练和辅助咳嗽训练。四、康复护理措施（6）排尿、排便的处理1）排尿护理2）排便护理四、康复护理措施2.恢复期康复护理措施（1）运动功能训练1）增强肌力训练：脊髓损伤患者为了应用轮椅、拐杖或自助器，在卧床或坐位时，要重视肌力的训练。四、康复护理措施2.恢复期康复护理措施（1）运动功能训练按照患者的肌力水平选择适宜的运动训练方式：①0级和1级肌力主要训练方法为被动活动、肌肉电刺激及生物反馈治疗；②2级～3级肌力时，可进行较大范围的辅助、主动及器械性运动，根据患者肌力情况，调节辅助量；③3级～4级肌力时，可进行抗阻力运动。四、康复护理措施2.恢复期康复护理措施

2）床上移动训练

（1）运动功能训练（2）床上移动训练四、康复护理措施①翻身训练②肘支撑③手支撑④床上移动2.恢复期康复护理措施3）坐位训练：脊髓损伤患者多采用长坐位和端坐位进行平衡维持训练，包括静态平衡训练和动态平衡训练。4）转移训练：根据患者脊髓损伤平面、残存肌力及关节活动度等情况选择不同的转移方法，包括辅助转移和独立转移。四、康复护理措施2.恢复期康复护理措施

（2）ADL能力训练①将训练内容与日常生活活动相结合，如进食训练在三餐时进行。②训练前做好各种准备，如辅助患者排空二便，妥善固定各种导管，以防训练中脱落。四、康复护理措施2.恢复期康复护理措施（2）ADL能力训练③训练过程中鼓励患者尽量自己完成所有步骤，必要时才给予协助。④让家庭成员共同参与训练过程，指导其用最恰当的方式帮助患者生活自理。⑤训练前、后观察患者身体状况和精神状态。四、康复护理措施2.恢复期康复护理措施5）站立训练：在坐位训练完成较好后可以开始站立训练，首先进行体位适应性训练，以防止直立性低血压，站立训练过程中应注意协助患者保持脊柱的稳定性。6）步行训练：脊髓损伤后3～5个月，已完成上述训练者配带矫形器进行训练。三、康复护理措施四、康复护理措施2.恢复期康复护理措施

（3）矫形器、辅助器具和环境改造的护理：具体包括：①指导患者及家属如何正确佩戴和使用矫形器、辅助器具和轮椅。②告之注意事项。③与医生、康复治疗师、矫形器技师、患者、家属一同对患者所处的环境进行无障碍设计和改造。三、康复护理措施四、康复护理措施2.恢复期康复护理措施（4）心理护理：建立良好护患关系、疏导负性情绪、帮助患者正视疾病与残疾、指导患者家属。三、康复护理措施四、康复护理措施3.并发症的护理多数脊髓损伤患者死于并发症，只有及时有效的防治，才能提高患者的生存质量。脊髓损伤常见的并发症包括：四、康复护理措施压疮、泌尿系感染、疼痛、下肢深静脉血栓、异位骨化等。（一）自我护理（二）合理膳食（三）心理调节（四）持之以恒（五）回归社会五、康复护理指导1.学会自我护理2.养成良好的卫生习惯3.药物管理4.加强二便管理5.定期复查小结1．脊髓损伤的病因包括：①外伤性脊髓损伤致病因素：高空坠落、交通事故和体育运动等导致脊髓受压甚至完全断裂、刀伤、枪伤等脊髓外伤。②非外伤性脊髓损伤致病