康复护理学（成教专升本）第七章 骨骼肌肉系统第六节 人工关节置换术

第六节

人工关节置换术目录概述主要功能障碍康复护理评估康复护理措施康复护理指导12345学习目标识记1、陈述髋关节置换术的康复要点。2、列举膝关节置换术的适应证和禁忌证。理解1、归纳髋关节置换术后康复护理的注意事项。2、领会膝关节置换术后的康复措施。运用正确评估髋关节、膝关节置换术后的患者并为其制订康复护理计划34一、人工全髋关节置换术5人工全髋关节置换术定义:人工全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）是一种采用人工关节假体治疗严重髋关节损伤及关节疾病、重建髋关节功能的重要手段。其目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善关节功能和提高患者的生活质量。结构人工髋关节的构造与人体的髋关节相同，通常包括塑胶（聚乙烯）内衬、髋臼外杯、股骨头分及股骨植入物合并而成，股骨的部份是由顶端的股骨头及股骨植入物合成，股骨植入物是用于嵌入股骨髓腔内以达到稳定度。67结构8主要功能障碍1、疼痛

关节置换术后，因手术等创伤，患者会感受较为剧烈的急性疼痛，后期因被动活动关节使部分挛缩的肌肉伸展而出现疼痛。9主要功能障碍2、感染如牙龈炎、扁桃体炎等感染灶引起的血源性感染；术中植入物未严格消毒灭菌、手术区污染；术后伤口引流管引流不畅，治疗护理时未严格按照无菌操作原则等。10主要功能障碍3、感觉、运动障碍

THA术后由于神经损伤出现患肢感觉及运动障碍，膝及足背伸展无力。表现为小腿后外侧麻木，足趾背伸肌力下降。11主要功能障碍4、关节挛缩

多为屈曲挛缩，常因体位不当或早期未行关节活动使得关节不能有效伸展，长期处于屈曲状态所致，术前有关节挛缩者术后更易发生。5、日常生活活动能力受限

疼痛、关节活动度减小等原因使患者个人卫生、步行、上下楼梯等活动能力受到限制。案例患者黄某，73岁，因右髋部摔伤2周入院，入院时X线片示右股骨颈碎裂，其内还发现两根内固定螺钉。原来患者1年前曾摔伤右下肢，诊为右下肢股骨颈骨折，当地给与内固定治疗。术后活动尚可，但2周前又摔伤右下肢，肿胀、疼痛不能活动，右下肢缩短。X线片右股骨颈骨折股骨头塌陷，内固定钉向外移位。根据病情患者必须行髋关节置换术。问题与思考：该患者康复护理评估项目有哪些？13康复护理评估1、单项功能评定：

肿胀、疼痛、肢体长度、关节活动范围、肌力、平衡功能、步态等。2、体格检查：（1）术前评定做髋关节功能的局部检查。（2）肌力评定：测试肌肉或肌群、对抗重力或外在阻力完成运动的能力。14康复护理评估（3）神经系统功能：注意肢体有无神经功能障碍。（4）X线诊断：（5）CT和MRI检查：（6）核素骨扫描（ECT）：15康复护理评估3、综合功能评定：常用Harris髋关节评分表项目评分1、疼痛无无疼痛44弱偶痛，不影响功能40轻度一般活动不受影响，过量活动后可出现

30中度可忍受，日常活动稍受限，能正常工作，偶服止痛药20剧烈有时剧痛，但不必卧床，日常活动受限，常服止痛药10病废被迫卧床；卧床也有剧痛；疼痛跛行严重016康复护理评估项目评分2、功能功能性活动上楼梯一步一阶，不用扶手

4一步一阶，用扶手

2用某种方法能上楼1不能上楼0穿袜/系鞋带穿袜、系鞋带方便

4穿袜、系鞋带困难2不能穿袜、系鞋带

0乘公共交通有能力进入公共交通工具1不能进入公共交通工具0坐椅子在任何椅子上坐1h以上而无不适5在高椅子上坐30min以上而无不适3在任何椅子上坐均不舒服

017康复护理评估项目评分2、功能步态无跛行11稍有跛行8中等跛行5严重跛行0行走辅助器（平稳舒适行走)不需11长距离行走用单手杖7多数时间用单手杖5单拐3双手杖2双拐0完全不能走（必须说明原因）018康复护理评估项目评分2、功能行走距离不受限111Km以上8500m以上5室内活动2卧床或坐椅（轮椅）

03、畸形无下列畸形

4固定的屈曲挛缩畸形≧30°（-1分）固定的内收畸形≧10°（-1分）固定的伸展内旋畸形≧10°（-1分）肢体短缩﹥3.2cm（-1分）19康复护理评估项目评分4、髋关节活动度

（屈+展+收+内旋+外旋）

210º～300º

5160º～209º4100º～159º

360º～99º

230º～59º

1

0º～29º

0案例在腰麻下，为该患者进行右髋关节人工髋关节置换术，手术非常顺利，术后血压平稳，血氧正常，给予抗感染、防下肢血栓形成、营养支持等治疗，加强护理，定时翻身，防止压疮发生，经过精心的治疗10天后出院，出院时可下床在扶持下行走。问题与思考：

①该患者应怎样预防术后并发症？②请为该患者制订康复护理计划。21（1）术后搬动应平稳，应将患侧髋部整个托起，防止患侧内收、扭转，保持外展位，以防止脱位。（2）卧硬板床，并去枕平卧6h。（3）妥善安置好各管道（氧气管、导尿管、引流管、输液管）并保持各管道之通畅。（4）严密观察生命体征变化，同时注意尿量的变化。康复护理方法术后护理22（5）观察伤口渗血情况，敷料是否清洁，伤口引流量，同时注意引流通畅（引流袋固定在低于床旁30～45cm以上），根据引流量的情况第4d考虑拔管。（6）体位：患肢保持外展30°的中立位，行皮牵引或穿“丁”字鞋，两大腿间放软枕，以保持有效牵引和髋关节功能。康复护理方法术后护理23（7）观察患肢肢远端血运，感觉运动情况。若患肢血运障碍，感觉功能异常，报告医生及时处理。（8）加强功能锻炼，预防并发症，促进功能恢复。康复护理方法术后护理24①改善患者全身状况，必要时输血以提高机体抵抗力。②围手术期抗生素的应用，使组织内达到有效的抗生素浓度，降低感染发生率。③病房管理：一般置患者于单间病房，减少人员流动。康复护理方法感染1脱位2血栓形成34功能锻炼并发症的预防及处理25①说明预防脱位的重要性，加强患者防范意识。

②术后保持肢体外展30°中立位。

③术后不宜过早行直腿抬高活动，以免引起疼痛或脱位。康复护理方法感染1脱位2血栓形成34功能锻炼并发症的预防及处理26④术后6～8w以卧、站或行走为主。

⑤搬动和移动患者时注意保护患侧髋关节，防止外旋和内收动作。

⑥告知患者，一旦怀疑发生脱位，立即制动。康复护理方法感染1脱位2血栓形成34功能锻炼并发症的预防及处理27静脉血栓形成较多见，表现为肢体明显肿胀，严重者导致肢端坏死。术后应注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常，有无足趾被动牵拉痛等，及时发现血栓形成的迹象。康复护理方法感染1脱位2血栓形成34功能锻炼并发症的预防及处理28①术后早期：患肢自足背开始的向心性按摩；足趾、踝关节主动、被动伸屈练习；臀大肌和臀中肌等长收缩练习，以保持肌肉张力；髋关节屈伸练习以维持髋关节活动度。康复护理方法感染1脱位2血栓形成34功能锻炼并发症的预防及处理29②术后中期：逐步开始由卧到坐、由坐到站、由站到行走的训练，进一步提高肌力。③术后末期：注意加强患髋外展、外旋和内收的功能锻炼。康复护理方法感染1脱位2血栓形成34功能锻炼并发症的预防及处理30康复护理指导1、与患者一起制订出院后训练计划，并定时电话随访。2、指导家属配制能增强体质，促进伤口愈合的饮食。3、掌握休息与活动标准。4、指导患者术后6周内避免进行如下动作：交叉双腿、患侧卧位、坐沙发或矮椅、坐位时前倾、弯腰拾物；无论何时，都要使膝部低于髋部。31康复护理指导5、指导患者如身体其他部位出现感染病灶，应及时应用抗生素，避免血行感染假体。6．指导术后定期复查。32一、人工膝关节置换术33人工膝关节置换术定义:人工膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）用人工假体治疗已被严重损坏而不能行使正常功能的膝关节，达到消除疼痛、矫正畸形、恢复功能的目的。结构人工全膝关节包括股骨假体和胫骨假体，有些还包括髌骨假体。其中，股骨髁、胫骨托由金属制成，而胫骨垫和髌骨假体由超高分子量聚乙烯制成。3435结构36禁忌证与适应证1、禁忌证：

主要有急性感染性疾病、活动性结核和血液系统疾病；膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节已长时间融合于功能位。但无疼痛和畸形等症状为相对禁忌证。37禁忌证与适应证2、适应证：主要适用于各种原因导致严重的关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的患者。最常见的原因为骨性关节炎、类风湿关节炎等。案例女性，55岁，多关节肿痛16年入院。X线提示：双手、双腕、双膝骨质破坏，关节间隙变窄，结合血液学检查，诊为“类风湿关节炎”。分期行双侧全膝关节置换术。术后双膝疼痛肿胀，不能行走。问题与思考：术后应怎样对该患者进行功能评估？39康复护理评估1、影像学评价：

X线正、侧位片2、综合评估：采用HSS膝关节评分法，量化评估膝关节的疼痛、关节活动范围、韧带稳定性、肌肉力量、骨对线、挛缩畸形及其功能（日常生活活动能力、行走能力、上下楼梯、是否需要辅助用具等）。40康复护理评估HSS膝关节评分，满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优：大于85分；良：70～84分；中：60～69分；差：小于59分。41康复护理评估随访内容分数随访内容分数Ⅰ.疼痛（30分）Ⅱ.功能（22分）22任何时候均无疼痛30行走站立无限制10行走时无疼痛15行走2500～5000米和站立半小时以上8行走时轻度疼痛10行走500～2500米和站立可达半小时4行走时中度疼痛5行走少于500米0行走时严重疼痛0不能行走22休息时无疼痛15屋内行走，无需支具5休息时轻度疼痛10屋内行走，需要支具2休息时中度疼痛5能上楼梯5休息时严重疼痛0能上楼梯，但需支具2Ⅲ.活动度（18分）Ⅳ.肌力（10分）每活动8°得1分，最高18分优：完全能对抗阻力10良：部分对抗阻力8中：能带动关节活动4差：不能带动关节活动0Ⅴ.屈曲畸形（10分）Ⅵ.稳定性（10分）无畸形10正常10小于5度8轻度不稳0～5度85～10度5中度不稳5～15度5大于10度0严重不稳大于15度042康复护理评估随访内容分数随访内容分数分数Ⅶ.减分项目单手杖-1伸直滞缺5°-2每5°外翻扣1分-1单拐杖-2伸直滞缺10°-3每5°内翻扣1分-1双拐杖-3伸直滞缺15°-5康复护理目标1、防治压疮、感染、深静脉血栓和肺栓塞等并发症和失用综合征。2、减轻膝部疼痛，恢复充分的膝关节活动度，加强膝关节周围肌肉的力量和膝关节的稳定性。3、加强步行训练，尽快恢复患者日常生活活动能力。44向患者解释手术情况，介绍术后康复方案及应避免的动作及体位。进行心理指导，消除患者对手术的恐惧及对康复的畏难情绪。康复护理方法术前教育1术后观察2术后训练345观察生命体征的变化、引流管是否通畅，引流液的性质、量及颜色；观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现；观察并评估术后患者的疼痛程度，遵循三级镇痛的止痛原则。康复护理方法术前教育1术后观察2术后训练346股四头肌等长训练：腘绳肌等长训练：伸膝训练：直抬腿训练：髌骨松动术：康复护理方法术前教育1术后观察2术后训练347康复护理指导1、出院前进行双侧下肢肌力、