银屑病（斑块型躯干四肢）护理查房

银屑病（斑块型，躯干四肢）护理查房一、前言银屑病是皮肤科最常见的慢性炎症性疾病之一，全球发病率约2%~3%，我国患者超千万。其中斑块型银屑病占比最高（约80%），以躯干、四肢为主要受累部位，表现为边界清晰的红色斑块，表面覆盖厚层银白色鳞屑，伴随不同程度的瘙痒、刺痛，不仅损害皮肤屏障，更易引发焦虑、抑郁等心理问题，严重影响患者生活质量。护理查房是临床护理的核心环节之一，通过对具体病例的深度剖析，能将“疾病知识”转化为“护理实践”，帮助护士精准把握斑块型银屑病的护理重点——既要关注皮肤症状的控制，也要解决患者的心理困扰；既要落实住院期间的治疗护理，更要指导出院后的长期自我管理。本次查房以“斑块型银屑病（躯干四肢）”为主题，结合真实病例的护理过程，梳理临床护理的关键流程与细节，为一线护士提供可复制的实践参考。二、病例介绍（一）基本信息患者：张某，男性，45岁，公司职员。

主诉：躯干四肢反复红斑、鳞屑伴瘙痒5年，加重1周。（二）现病史5年前无明显诱因出现胸背部红斑，直径约1cm，表面覆盖少量银白色鳞屑，当地医院诊断为“斑块型银屑病”，予外用糖皮质激素软膏（具体不详）治疗，皮疹曾短暂消退，但因未规律用药、频繁熬夜，病情反复。1周前因感冒（鼻塞、咽痛）+连续3天熬夜加班，皮疹突然加重：胸背部斑块融合成大片（直径达5cm），四肢（上臂、大腿、小腿）新增多个红斑，鳞屑增厚如“蛎壳状”，瘙痒剧烈（夜间尤甚），搔抓后斑块边缘出现渗血、抓痕，无法正常睡眠（每晚仅睡3~4小时），遂来院住院治疗。（三）既往史与过敏史高血压病史3年，规律服用氨氯地平片，血压控制在130/80mmHg左右；

否认糖尿病、冠心病等慢性病史；

无药物、食物过敏史。（四）入院评估体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/82mmHg。躯干（胸、背）、四肢（上臂、大腿、小腿）可见10余个大小不等的红色斑块（直径2~5cm），边界清晰，表面覆盖厚层银白色鳞屑；刮除鳞屑后可见“薄膜现象”（淡红色半透明薄膜），再刮薄膜出现“点状出血”（Auspitz征阳性）；斑块边缘有抓痕、少量渗血；口腔黏膜、甲床无累及；浅表淋巴结未触及肿大。

辅助检查：血常规示白细胞10.2×10⁹/L（参考值410×10⁹/L）、中性粒细胞比例75%（参考值50%70%）；C反应蛋白（CRP）15mg/L（参考值<10mg/L）；肝肾功能、血糖无异常。

诊断：①斑块型银屑病（躯干四肢）；②上呼吸道感染。（五）治疗方案系统用药：口服阿维A胶囊（调节角质形成细胞分化）、盐酸左西替利嗪（止痒）；

外用药物：卡泊三醇软膏（维生素D₃衍生物）+卤米松乳膏（中强效糖皮质激素）序贯疗法（早用卤米松、晚用卡泊三醇，逐渐减少激素用量）；

抗感染：静脉输注青霉素钠（针对上呼吸道感染）；

物理治疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗，每周3次（波长311nm，每次照射时间从20秒开始，逐渐递增）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，需从生理、心理、社会、知识水平四个维度全面覆盖，确保护理措施“精准对接患者需求”。（一）生理评估皮肤症状：躯干四肢斑块数量12处，最大直径5cm；鳞屑厚度约2mm（如“薄纸”）；6处斑块边缘有抓痕、渗血（因瘙痒搔抓）；Auspitz征阳性。

不适程度：瘙痒用数字评分法（NRS）评7分（“痒得坐立难安，晚上翻来覆去”）；斑块边缘偶有刺痛（NRS2分）。

睡眠与饮食：因瘙痒每晚仅睡3~4小时，白天乏力；食欲下降（每日进食量较前减少1/3），仅吃清淡米饭、蔬菜，未食用辛辣食物；二便正常。（二）心理评估患者情绪以焦虑为主，表现为：

-外观自卑：“夏天不敢穿短袖短裤，同事问起我都找借口躲着；儿子昨天说‘爸爸你背上怎么像掉皮？’，我脸都红了”；

-治疗担忧：“这药会不会伤肝？光疗会不会把皮肤晒坏？我怕治不好，一辈子都这样”；

-情绪波动：晨起时烦躁（“一醒就觉得痒，日子没盼头”），用焦虑自评量表（SAS）评分为58分（中度焦虑）。（三）社会评估工作压力：因病情加重请假1周，担心“项目进度赶不上，领导会不会不满意”；

家庭支持：妻子悉心照顾，但儿子（12岁）对疾病认知有限，偶尔的提问会加重患者尴尬；

经济状况：医保覆盖80%费用，个人负担无压力，但担心“长期治疗会不会花很多钱”。（四）知识水平评估患者对银屑病的认知存在明显误区：

-病因认知：“我觉得是‘湿气重’，之前喝了半年中药没效果”；

-治疗认知：不知道阿维A需随餐服用（“我之前都是空腹吃，难怪觉得恶心”）；不清楚卡泊三醇不能涂在正常皮肤；

-诱因认知：不知道“感冒、熬夜”会诱发银屑病加重（“我以为只要不乱吃辣就行”）。四、护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下核心护理问题：

1.皮肤完整性受损与银屑病斑块形成、鳞屑脱落及搔抓有关（依据：斑块边缘有抓痕、渗血）；

2.舒适受损：瘙痒与皮肤炎症反应、角质层代谢异常有关（依据：NRS瘙痒评分7分，影响睡眠）；

3.睡眠型态紊乱与皮肤瘙痒、焦虑情绪有关（依据：每晚睡眠3~4小时，白天乏力）；

4.焦虑与疾病反复发作、外观改变及社会歧视有关（依据：SAS评分58分，自述“不敢见人”）；

5.知识缺乏缺乏银屑病病因、治疗及自我护理知识（依据：对病因、药物、诱因认知存在误区）；

6.有感染的危险与皮肤破损、上呼吸道感染有关（依据：血常规示白细胞升高，斑块边缘有渗血）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，制定“短期（住院1周内）+长期（出院前）”目标，并设计可操作、有细节的护理措施，确保“护理效果可量化、可验证”。（一）皮肤完整性受损：修复皮肤屏障，减少破损护理目标：

-短期（1周内）：抓痕愈合，鳞屑厚度减少1mm；

-长期（出院前）：斑块面积缩小20%，无新发出血、破损。护理措施：

1.避免搔抓干预：

-讲解搔抓的危害：“抓挠会把皮肤抓破，不仅加重炎症，还可能感染；你试试用‘拍’代替‘抓’——用手掌轻轻拍斑块，或者用冷毛巾敷（温度10~15℃，每次10分钟），能缓解瘙痒”；

-床边备“止痒小工具”：将冰袋用毛巾包裹（避免冻伤），患者瘙痒时递给其敷在斑块处，每天使用3~4次（观察到患者使用后，NRS瘙痒评分从7分降至5分）。鳞屑与洗澡护理：禁止强行剥脱鳞屑（“鳞屑是皮肤的‘保护层’，剥掉会出血，反而加重炎症”）；

指导正确洗澡：用37℃温水（“和体温差不多，不烫皮肤”），选择pH5.5的温和沐浴露（无香料、无酒精）；洗澡时间10~15分钟（“久了会把皮肤表面的油脂洗掉，更干更痒”）；洗完用柔软毛巾“拍干”（而非摩擦），立即涂保湿霜（维生素E乳膏，全身涂抹，重点是斑块部位）。外用药物指导：卡泊三醇软膏：“用棉签蘸一点，薄涂在斑块上（像涂面霜一样），每天2次；不要涂在正常皮肤，会发红发痒”；

卤米松乳膏：“早上涂，只涂在斑块上，连续用2周后要减量（改为隔天1次），避免皮肤萎缩”；

涂药后按摩1分钟：“用指腹轻轻打圈，帮助药物吸收，不要用力揉”（患者第一次涂药时涂得太厚，护士当场示范，让其复述“薄涂、按摩”的要点）。（二）舒适受损：瘙痒——降低痒感，提高生活质量护理目标：

-短期（3天内）：NRS瘙痒评分降至5分以下；

-长期（出院前）：NRS评分≤3分，不影响睡眠。护理措施：

1.药物干预：

-左西替利嗪（每晚1片）：“这药能抗过敏，缓解瘙痒，晚上吃刚好帮助睡眠”；

-炉甘石洗剂（外用）：“如果痒得厉害，用棉签涂在斑块上，能收敛止痒，没有副作用”（患者使用后反馈“涂了凉丝丝的，舒服多了”）。环境调整：病房温度保持22℃，湿度55%（用加湿器）：“太干燥的空气会让皮肤更痒，加湿器能保持皮肤湿润”；

避免刺激性气味：病房内禁止喷洒香水、使用强刺激性消毒水（患者对“84消毒液”敏感，闻到会加重瘙痒）。转移注意力：白天陪患者聊他感兴趣的话题（“你平时喜欢看科技杂志？我帮你借了本《大众科学》，里面有关于银屑病的科普文章，你可以看看”）；

指导做“手部放松操”：双手握拳5秒，再慢慢张开，重复10次（“专注于动作，能暂时忘记痒”）。（三）睡眠型态紊乱——改善睡眠质量，恢复精力护理目标：

-短期（3天内）：每晚睡眠≥5小时；

-长期（出院前）：每晚睡眠7~8小时，醒后无乏力。护理措施：

1.瘙痒控制：（如上述措施，瘙痒缓解是改善睡眠的核心）。

2.睡眠环境优化：

-睡前拉遮光帘、关大灯（开暖黄色小夜灯）；

-床单位更换为纯棉床单（“柔软的布料不会摩擦皮肤”）；

-避免睡前刺激：“晚上10点后不要看手机（蓝光会抑制褪黑素），可以用温水泡脚15分钟（40℃），喝杯温牛奶（有助于睡眠）”。作息调整：白天禁止午睡：“如果白天睡了，晚上更难入睡，你可以去走廊散步10分钟，或者和其他患者聊聊天”；

睡前放松训练：“我教你‘渐进式肌肉放松法’——从脚趾开始，收紧肌肉5秒，再放松10秒，慢慢往上到头部，整个过程15分钟，能让身体放松下来”（患者练习3天后，睡眠时长增至5小时）。（四）焦虑——缓解情绪，重建治疗信心护理目标：

-短期（1周内）：SAS评分降至50分以下；

-长期（出院前）：情绪稳定，能主动交流病情。护理措施：

1.共情倾听：

每天花15分钟陪患者聊天，用“共情语言”让其感受到被理解：

-“我知道你因为外观改变很自卑，换做是我，也会觉得尴尬”；

-“你担心光疗的副作用，我之前有个患者和你一样，做了10次光疗，皮疹消了一大半，皮肤只是稍微有点黑，停药后就恢复了”（用真实案例增强信心）。认知纠正：讲解银屑病病因：“不是‘湿气重’，是遗传、免疫和环境共同作用的结果——比如你这次感冒、熬夜，免疫力下降，就诱发了病情加重”；

强调“可控性”：“斑块型银屑病虽然不能‘根治’，但规范治疗能让皮疹消退90%以上，很多患者都能正常工作、生活”（患者听后眼睛亮了：“真的？那我还有希望”）。社交支持：鼓励患者和妻子沟通：“你有什么想法别憋着，和嫂子说说，她肯定能理解；昨天嫂子还问我‘怎么帮他缓解痒？’，她很关心你”；

介绍银屑病患者互助群：“里面有很多和你一样的患者，大家一起聊治疗经验，你要是愿意，我帮你加进去”（患者加入后，每天会和群友交流“涂药心得”，情绪明显好转）。（五）知识缺乏——普及疾病知识，提升自我管理能力护理目标：

-短期（住院期间）：掌握“病因、药物副作用、光疗注意事项”3个核心知识点；

-长期（出院前）：能独立完成“皮肤护理、药物服用、诱因规避”。护理措施：

1.分层教育：

-第一天：讲“银屑病的病因”（用“拼图”比喻：“遗传是‘基础’，环境是‘触发开关’，感冒、熬夜就是‘开关’，按下就会发病”）；

-第二天：讲“阿维A的副作用”（“这药要随餐吃，不然会恶心；会口干，所以要多喝水（每天1500ml）；皮肤会干燥，涂保湿霜就能缓解”）；

-第三天：讲“光疗注意事项”（“治疗前要涂保湿霜（保护皮肤），治疗时戴眼罩（避免伤眼睛），治疗后要涂防晒霜（SPF30以上），不要晒阳光”）。互动验证：每天用“提问法”巩固知识：“今天我们学了阿维A的副作用，你说说有哪些？”（患者回答“口干、皮肤干燥、要随餐吃”，说明掌握）；

用“演示法”教外用药物：“来，你给我演示一下怎么涂卡泊三醇——对，用棉签蘸一点，薄涂在斑块上，按摩1分钟，不要涂到正常皮肤”（患者演示正确后，护士给予肯定：“做得很好，出院后就这么涂”）。书面资料：

给患者一份《斑块型银屑病自我护理手册》（图文结合），内容包括：皮肤护理步骤（洗澡、涂药的图片）；

药物服用时间表（“阿维A：早餐后1片；左西替利嗪：晚8点1片”）；

诱因清单（“不能做的事：感冒、熬夜、抓挠、吃辣、喝酒”）。（六）有感染的危险——预防感染，控制炎症护理目标：

-住院期间：无新发皮肤感染，上呼吸道感染治愈；

-出院前：血常规、CRP恢复正常。护理措施：

1.上呼吸道感染护理：

-监测体温（每天4次）：“如果体温超过38.5℃，要及时告诉我，可能是感染加重了”；

-多喝水（每天2000ml）：“能把体内的病毒排出去，缓解咽痛”；

-青霉素输注观察：“输液时如果觉得心慌、皮疹，马上按铃，我会立刻处理”（患者输注3天后，咽痛缓解，血常规白细胞降至正常）。皮肤感染预防：抓痕处理：用碘伏消毒（每天2次），涂莫匹罗星软膏（“这药能抗感染，防止伤口发炎”）；

观察皮肤：每天检查斑块有无红肿、渗液（“如果斑块变肿、流出黄水，说明感染了，要赶紧治”）。六、并发症的观察及护理斑块型银屑病病程长，易引发皮肤感染、关节病型银屑病、心血管疾病、抑郁症等并发症，护理中需“早观察、早干预”。（一）皮肤感染（最常见）观察要点：斑块是否出现“红肿、渗液、脓疱”；体温是否升高（≥38℃）；血常规白细胞是否持续升高。

护理措施：

-若出现感染，立即停用糖皮质激素软膏（避免加重感染）；

-遵医嘱外用夫西地酸乳膏（抗生素），每日2次；

-保持感染部位清洁干燥：“不要碰水，用纱布轻轻盖住，避免摩擦”。（二）关节病型银屑病（约10%患者会出现）观察要点：患者是否诉“关节疼痛、肿胀”（如“手腕疼，握不住杯子”）；晨僵时间是否超过30分钟；关节活动是否受限。

护理措施：

-疼痛时卧床休息，减少关节活动；

-用热毛巾敷关节（40℃，15分钟/次）：“能促进血液循环，缓解疼痛”；

-遵医嘱服用布洛芬（非甾体抗炎药）：“饭后吃，避免伤胃”。（三）心血管疾病（银屑病患者风险比常人高2倍）观察要点：监测血压（患者有高血压病史，每天测2次）；是否出现“胸闷、胸痛、心悸”。

护理措施：

-指导低盐饮食（每天盐≤6g，“相当于1啤酒盖的量”）；

-避免情绪激动：“生气会让血压升高，对心脏不好，遇到事慢慢说”；

-若出现胸闷，立即卧床休息，吸氧（2L/min），通知医生。（四）抑郁症（约30%患者并发）观察要点：患者是否出现“情绪低落、对任何事都没兴趣”“不想治疗”“活着没意思”等言语；睡眠、饮食是否进一步恶化。

护理措施：

-及时通知医生，必要时请心理科会诊；

-增加陪伴时间：“我今天带了点橘子，你尝尝，很甜”（用细节传递关心）；

-鼓励参加社交活动：“明天互助群有线上分享会，你要不要听听？有个患者说‘我现在能穿短袖去公园了’，很励志”。七、健康教育——出院后自我管理的“指南针”银屑病的长期控制关键在“患者自我管理”，因此出院前需为患者制定个性化、可操作的健康教育方案，确保“护理效果延续到院外”。（一）皮肤护理洗澡：用37℃温水，温和沐浴露（如“丝塔芙”），不搓澡（“用手掌轻轻擦就行”），时间≤15分钟；洗完立即涂保湿霜（全身涂，重点是斑块部位，每天2次）。

外用药物：卤米松乳膏：连续用2周后改为“隔天1次”，再用2周改为“每周2次”（逐渐减量，避免皮肤萎缩）；

卡泊三醇：仅涂在斑块上，不要涂在正常皮肤（“涂错了会发红，赶紧用清水洗掉”）。（二）药物治疗口服药：阿维A：随餐服用（“和饭一起吃，吸收更好”），每天固定时间（如早餐后）；

左西替利嗪：晚8点吃（“避免白天嗜睡”）。

副作用观察：口干：多喝水（每天1500ml）；

皮肤干燥：涂保湿霜（“用含神经酰胺的，修复皮肤屏障”）；

脱发：“是暂时的，停药后会重新长出来，别担心”。（三）光疗（门诊继续）频率：每周3次，不要间断（“间断会影响效果”）；

注意事项：治疗前30分钟涂保湿霜（如“凡士林”）；

治疗时戴专用眼罩（“医院会给你，一定要戴”）；

治疗后6小时内不要洗澡（“让药物和光疗效果保留更久”）；

防晒：涂SPF30以上的防晒霜（每天2次），避免上午10点~下午2点晒阳光。（四）诱因规避防感冒：“冬天