慢性肝病相关肾病护理查房

慢性肝病相关肾病护理查房一、前言慢性肝病是全球范围内影响人类健康的常见慢性病，包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等，病情进展可导致肝硬化、肝功能衰竭。而慢性肝病相关肾病（ChronicLiverDisease-AssociatedKidneyDisease，CLDKD）是慢性肝病常见的并发症之一，主要与肝功能减退导致的低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、内毒素血症及乙肝病毒直接侵犯肾脏等因素有关。据文献报道，肝硬化患者中约30%-50%会出现不同程度的肾损伤，其中10%-20%进展为肝肾综合征（HepatorenalSyndrome，HRS），严重影响患者的生存期和生活质量。护理工作在CLDKD患者的管理中扮演着关键角色：既要关注肝病本身的症状（如腹水、黄疸、肝性脑病），又要兼顾肾病的表现（如蛋白尿、水肿、肾功能减退）；既要解决患者的生理不适，也要缓解其因“双重疾病”带来的心理焦虑。本次护理查房以1例慢性乙肝肝硬化合并肾病综合征的患者为案例，结合临床护理实践与最新护理进展，探讨CLDKD患者的全方位护理策略，为临床护理人员提供可借鉴的实践参考。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男性，52岁，农民，因“乏力、尿泡沫增多3个月，腹胀、双下肢水肿1周”入院。（二）既往史慢性乙型肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗；

3年前诊断为“乙肝肝硬化（代偿期）”，曾因“上消化道出血”住院治疗；

否认高血压、糖尿病、肾病病史；

无药物过敏史。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴尿中泡沫增多（类似洗衣粉泡，不易消散），未重视；1周前出现腹胀，进食后加重，双下肢凹陷性水肿（从脚踝蔓延至小腿），伴食欲下降（每日进食约50g米饭）、恶心，无呕吐、呕血、黑便。自行服用“利尿剂（螺内酯）”后水肿无缓解，遂来我院就诊。（四）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压132/84mmHg；身高170cm，体重76kg（较1个月前增加5kg）；神志清楚，精神差；皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，腹围92cm，移动性浊音（+）；双下肢水肿（++），足背动脉搏动可触及。

实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）89U/L，谷草转氨酶（AST）112U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L，白蛋白（ALB）24g/L（正常40-55g/L）；

肾功能：血肌酐（Scr）178μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L）；

尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+），24小时尿蛋白定量3.2g（正常<0.15g）；

乙肝病毒标志物：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性；乙肝病毒DNA（HBV-DNA）定量1.2×10⁶copies/ml；

其他：血红蛋白（Hb）105g/L（轻度贫血），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L（轻度低钠）。

影像学检查：腹部B超提示“肝硬化、脾大、腹水（中等量）”；肾脏B超提示“双肾体积略缩小，皮质回声增强”。（五）诊断与治疗诊断：①慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期；②肾病综合征（乙肝相关性肾炎可能）；③肝肾综合征（1型）？

治疗方案：肝病治疗：恩替卡韦抗病毒、多烯磷脂酰胆碱保肝、螺内酯+呋塞米利尿、人血白蛋白纠正低蛋白血症；

肾病治疗：贝那普利减少蛋白尿、碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；

支持治疗：肠内营养乳剂补充营养、维持水电解质平衡；

特殊治疗：因患者肾功能进行性恶化（入院3天后Scr升至210μmol/L），予连续性肾脏替代治疗（CRRT）1次/天，每次8小时。三、护理评估护理评估采用生理-心理-社会三维模式，结合CLDKD的疾病特点，全面了解患者的状态：（一）生理评估症状与体征：乏力明显（步行50米需休息），腹胀导致呼吸略促（平卧位时加重），双下肢水肿（按压小腿后凹陷3秒恢复），尿泡沫多（晨起第一泡尿最明显）；无呕血、黑便，无性格改变或意识障碍。

生命体征：血压稳定，但体重每日增加约0.5kg（提示水钠潴留加重）；心率稍快（88-92次/分），与腹水压迫膈肌、回心血量减少有关。

实验室指标动态变化：入院第3天Scr升至210μmol/L，白蛋白23g/L，24小时尿蛋白定量3.5g；CRRT治疗后Scr降至150μmol/L，尿量从800ml/天增加至1200ml/天。（二）心理评估患者性格内向，入院后常沉默寡言，偶尔向家属抱怨“治不好了”“要透析了”，夜间睡眠差（每晚入睡2-3小时）。护士与其沟通时，患者反复询问：“我是不是要变尿毒症？透析要做一辈子吗？”表现出明显的焦虑情绪（SAS焦虑自评量表评分65分，中度焦虑）。（三）社会评估家庭支持：妻子陪同照顾，儿子在外地上班，每周电话联系；夫妻二人经济收入以务农为主，家庭年总收入约5万元，本次住院费用已花费2万元，担心后续治疗费用。

健康认知：对“乙肝肝硬化会引起肾病”的知识完全不了解，曾认为“尿泡沫多是上火”，自行服用清热药（如牛黄解毒片），加重肾功能损伤。四、护理诊断根据护理评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，提出以下主要护理诊断：体液过多：与肝功能减退导致低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活致水钠潴留有关（依据：双下肢水肿++，腹围92cm，体重增加5kg，尿量减少）。

营养失调：低于机体需要量：与食欲下降、消化吸收障碍、蛋白丢失过多（蛋白尿）有关（依据：白蛋白23g/L，每日进食量<50g米饭，体重呈消耗性下降趋势）。

焦虑：与担心疾病预后（如透析、死亡）、经济压力有关（依据：SAS评分65分，夜间睡眠差，反复询问病情）。

潜在并发症：肝性脑病、急性肾衰竭、感染、上消化道出血（依据：肝硬化失代偿期基础，肾功能进行性恶化，低蛋白血症致机体抵抗力下降）。

知识缺乏：缺乏CLDKD的病因、护理及自我管理知识（依据：对“乙肝致肾病”不知情，自行服用肾毒性药物）。五、护理目标与措施（一）护理目标短期目标（3天内）：患者水肿减轻（双下肢水肿降至+，腹围缩小2cm，体重下降1kg）；

尿量增加至1000ml/天以上；

焦虑情绪缓解（SAS评分降至50分以下）。

中期目标（1周内）：白蛋白升至25g/L以上，24小时尿蛋白定量降至3g以下；

能说出CLDKD的饮食注意事项；

无并发症发生。

长期目标（出院前）：水肿基本消退（双下肢水肿±），腹围<85cm；

能独立进行自我监测（如记录尿量、体重）；

接受疾病现状，配合长期治疗。（二）护理措施1.体液过多的护理核心策略：减少水钠摄入、促进体液排出、预防皮肤损伤。

-体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢30°（用软枕垫于小腿下），促进静脉回流；腹水明显时取半坐卧位（床头抬高45°），减轻膈肌压迫，改善呼吸；避免长时间站立或久坐，防止水肿加重。

-饮食控制：

-限盐：每日钠盐摄入<2g（相当于1啤酒瓶盖盐），避免食用腌制食品（如咸菜、酱菜）、加工食品（如火腿肠、方便面）；

-限水：每日入量=前1天尿量+500ml（如前1天尿量800ml，当日入量不超过1300ml），避免饮用汤类、茶、饮料（可含隐性水分）；

-限钾：避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆），防止肾功能不全导致高血钾。

-用药护理：

-利尿剂：遵医嘱予螺内酯（40mg/次，3次/天）+呋塞米（20mg/次，2次/天），观察尿量及电解质（每日查血钾、血钠）。患者用药第2天尿量增至1000ml/天，血钾3.6mmol/L（略低），遵医嘱加用氯化钾缓释片（1g/次，2次/天），避免低血钾诱发心律失常。

-白蛋白：输注人血白蛋白（10g/次，1次/天）时，控制速度（20滴/分），避免过快输入导致肺水肿；输注后30分钟使用利尿剂，增强利尿效果。

-皮肤护理：

-保持皮肤清洁：每日用37℃温水擦浴（避免使用肥皂，防止皮肤干燥），重点清洁水肿部位（如小腿、脚踝）；

-预防压疮：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤）；水肿部位用软枕垫起，避免局部受压；

-避免损伤：修剪指甲（避免抓伤皮肤），穿宽松棉质衣物（避免摩擦），禁止穿刺水肿部位的静脉（如足背静脉）。2.营养失调的护理核心策略：优质低蛋白饮食+肠内/肠外营养支持，兼顾肝病与肾病的营养需求。

-饮食指导：

-蛋白摄入：予优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg体重/天），优先选择动物蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼），避免植物蛋白（如豆制品，含非必需氨基酸多，增加肝脏负担）。患者体重70kg（干体重），每日蛋白摄入量约42-56g（相当于1个鸡蛋+200ml牛奶+50g鱼）；

-能量补充：每日摄入热量125.5-146.4kJ/kg体重（约2000-2200kcal），以碳水化合物为主（如米饭、面条），避免高脂食物（如肥肉、油炸食品）；

-维生素补充：多吃新鲜蔬菜（如南瓜、胡萝卜、白菜）、水果（如苹果、梨），补充维生素B、C（促进肝细胞修复）；避免食用坚硬、粗糙食物（如坚果、油炸饼），防止划破食管曲张静脉（上消化道出血风险）。

-肠内营养支持：患者食欲差，每日口服肠内营养乳剂（如安素）200ml（分2次服用），补充蛋白质和能量；乳剂温度保持37℃（避免过冷引起腹泻），缓慢饮用（防止呛咳）。

-监测营养指标：每周测体重、查白蛋白、血红蛋白，根据结果调整饮食方案。患者入院第7天白蛋白升至26g/L，体重73kg（较入院时下降3kg），食欲改善（每日进食100g米饭+1个鸡蛋）。3.焦虑的护理核心策略：共情倾听+认知重建+社会支持。

-共情沟通：每日花15-20分钟与患者独处，采用“倾听-回应-解释”模式：

-倾听：患者说“我怕透析，家里没钱”，护士坐在床边，握住他的手说：“我能理解你现在的担心，换作是我，也会害怕未知的治疗”（表达共情）；

-回应：患者问“透析要做一辈子吗？”，护士解释：“你的肾病是肝病引起的，现在我们先控制乙肝病毒和腹水，肾功能会慢慢恢复，不一定需要长期透析”（用通俗语言解答）；

-鼓励：患者说“我吃不下饭”，护士说：“你今天比昨天多吃了一口粥，已经很棒了，慢慢来，身体恢复需要时间”（强化积极行为）。

-认知重建：用图片、视频讲解CLDKD的发病机制（如“乙肝病毒损伤肝脏，肝脏不能产生足够白蛋白，血液里的水分跑到组织里形成水肿，同时损伤肾脏”），让患者理解“治疗肝病是关键”，减轻对肾病的恐惧。

-社会支持：联系患者儿子，告知其父亲的心理状态，儿子每周增加1次视频通话，说：“爸，我下个月回家陪你，钱的事不用愁，我攒了几万块”，患者情绪明显好转。患者入院第5天SAS评分降至45分（轻度焦虑），夜间睡眠增至5-6小时。4.知识缺乏的护理核心策略：个性化健康指导+反复强化+家庭参与。

-一对一指导：根据患者的文化水平（小学毕业），用方言+图片讲解：

-疾病知识：“乙肝病毒不仅伤肝，还会伤肾，尿泡沫多是因为肾漏了蛋白，要吃抗病毒药控制病毒”；

-用药知识：“恩替卡韦要每天固定时间吃（比如晚上8点），不能停，停了病毒会反弹，更伤肝和肾”；

-自我监测：“每天早上起床先称体重（固定时间、穿同样衣服），记在本子上，如果一天胖了1斤，就要少喝水；尿泡沫多了要告诉医生”。

-家庭参与：教会患者妻子识别水肿、尿泡沫的变化，如何记录尿量（用带刻度的尿杯），如何监督患者服药（避免漏服）。

-强化记忆：每日查房时提问1-2个问题（如“今天吃了多少盐？”“恩替卡韦什么时候吃？”），加深患者印象。六、并发症的观察及护理CLDKD患者因“肝肾功能双重损伤”，易出现肝性脑病、急性肾衰竭、感染、上消化道出血等并发症，需早期识别、积极预防。（一）肝性脑病定义：肝硬化患者因肝功能衰竭，肠道内氨等毒性物质不能被肝脏代谢，进入大脑引起意识障碍。

观察要点：

-早期症状：性格改变（如外向的患者突然沉默，内向的患者突然话多）、行为异常（如把袜子放在枕头底下、随地吐痰）、睡眠倒错（白天睡、晚上醒）；

-进展期症状：意识模糊（呼之能应，但答非所问）、扑翼样震颤（双手平举时出现快速震颤）；

-晚期症状：昏迷（呼之不应，瞳孔对光反射消失）。护理措施：

-预防：

-限蛋白：肝性脑病前驱期（早期），每日蛋白摄入<0.5g/kg体重，改用植物蛋白（如豆腐，含支链氨基酸多，减少氨生成）；

-通大便：每日用乳果糖口服液（10ml/次，3次/天），保持大便通畅（每日1-2次），避免便秘导致氨吸收增加；

-避免诱因：禁止使用镇静药（如安定）、止痛药（如吗啡），避免大量放腹水（一次放腹水<3000ml），防止电解质紊乱诱发肝性脑病。

-护理：

-病情观察：每2小时评估意识状态、扑翼样震颤，记录患者的言语、行为变化；

-安全防护：患者出现意识模糊时，加床栏，防止坠床；避免使用约束带（防止挣扎加重耗氧）；

-治疗配合：遵医嘱予白醋灌肠（50ml白醋+100ml生理盐水），降低肠道pH值（抑制氨吸收）；输注支链氨基酸（如肝安），纠正氨基酸失衡。（二）急性肾衰竭定义：CLDKD患者因肾灌注不足、肾毒性药物等因素，导致肾功能急剧恶化（48小时内Scr升高≥26.5μmol/L）。

观察要点：

-尿量：每小时尿量<30ml/h（少尿），或24小时尿量<400ml（无尿）；

-肾功能：Scr、BUN进行性升高（如患者入院3天Scr从178μmol/L升至210μmol/L）；

-电解质：血钾>5.5mmol/L（高血钾），表现为肌肉无力、心律失常（如心动过缓）。护理措施：

-预防：

-避免肾损害药物：如庆大霉素（氨基糖苷类）、布洛芬（非甾体抗炎药）、造影剂（如增强CT的造影剂）；

-维持肾灌注：避免脱水（如呕吐、腹泻时及时补液），避免使用缩血管药物（如去甲肾上腺素）；

-护理：

-记录尿量：每小时用尿杯测量尿量，记录在护理记录单上；

-监测电解质：每日查血钾，高血钾时予葡萄糖酸钙（10ml静推）、胰岛素（5U+50%葡萄糖20ml静推）降钾；

-CRRT护理：患者行CRRT治疗时，观察导管穿刺部位（有无渗血、红肿）、机器参数（如跨膜压、血流量），保持导管通畅（避免打折、扭曲）；治疗后按压穿刺部位15分钟，用无菌敷料覆盖。（三）感染定义：CLDKD患者因低蛋白血症（白蛋白<30g/L）、免疫力下降，易发生肺部感染、尿路感染、皮肤感染。

观察要点：

-全身症状：体温升高（>37.5℃）、乏力加重、食欲下降；

-局部症状：咳嗽、咳痰（肺部感染），尿频、尿急、尿痛（尿路感染），皮肤红肿、渗液（皮肤感染）。护理措施：

-预防：

-皮肤护理：每日擦浴，保持皮肤清洁；水肿部位避免受压，防止皮肤破损；

-口腔护理：每日用生理盐水漱口3次，避免口腔细菌滋生；

-呼吸道护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽（如咳嗽时用手按压腹部，减轻疼痛），避免受凉（如开窗通风时穿外套）；

-尿路护理：鼓励患者多饮水（肾功能允许时），保持尿量>1500ml/天，避免憋尿。

-护理：

-体温监测：每4小时测体温1次，体温>38.5℃时予温水擦浴（避免使用酒精，防止皮肤吸收）；

-抗感染治疗：遵医嘱予抗生素（如头孢曲松），观察药物不良反应（如皮疹、恶心）；

-隔离：患者出现感染时，减少探视，探视者戴口罩，避免交叉感染。（四）上消化道出血定义：肝硬化患者因食管胃底静脉曲张破裂，导致呕血、黑便。

观察要点：

-先兆症状：上腹部不适、恶心、呕吐（呕吐物为咖啡色或鲜红色）；

-典型症状：黑便（柏油样，发亮）、呕血（鲜红色或暗红色）；

-休克症状：头晕、心慌、出冷汗、血压下降（<90/60mmHg）。护理措施：

-预防：避免食用坚硬、粗糙食物（如坚果、油炸饼），避免剧烈咳嗽、用力排便（增加腹压）；

-急救：患者出现呕血时，立即取去枕平卧位（头偏向一侧，防止呕吐物窒息），禁食、禁水，建立静脉通路（快速补液），通知医生；

-观察：记录呕血、黑便的量、颜色、性状（如呕血500ml，黑便100g），监测血压、心率（每15分钟1次）。七、健康教育健康教育是CLDKD患者长期管理的关键，需覆盖饮食、用药、自我监测、定期复查四大方面，帮助患者建立健康的生活方式。（一）饮食指导（出院后核心）口诀记忆：“三低一优一适量”——低钠（<2g/天）、低脂（<50g/天）、低蛋白（0.6-0.8g/kg/天）、优质蛋白（动物蛋白为主）、适量碳水化合物（保证能量）。

具体举例：可吃：鸡蛋（1个/天）、牛奶（200ml/天）、鱼（50g/天）、米饭（150g/天）、白菜（100g/天）、苹果（1个/天）；

不吃：咸菜、酱菜、火腿肠、油炸食品、香蕉、橙子、坚果。（二）用药指导抗病毒药：恩替卡韦需终身服用，每天固定时间（如晚上8点）服用，不能漏服、停服（停服会导致病毒反弹，加重肝肾功能损伤）；

利尿剂：螺内酯+呋塞米需按医嘱服用，不能自行加量（过量会导致低血钾）；

其他药物：避免服用肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬），用药前需咨询医生或护士。（三）自我监测每日监测：称体重（固定时间、穿同样衣服）、记录尿量（用带刻度的尿杯）、观察尿泡沫（是否增多）、水肿（双下肢是否变粗）；

异常信号：体重增加>1kg/天、尿量<1000ml/天、尿泡沫增多、水肿加重、皮肤黄染、意识改变（如发呆、话多），需立即就医。（四）定期复查每周：查尿常规、肾功能（Scr、BUN）；

每月：查肝功能（ALT、AST、TBIL、ALB）、乙肝病毒DNA；

每3个月：查腹部B超（肝脏、肾脏）、甲胎蛋白（AFP，筛查肝癌）；

每6个月：查胃镜（筛查食管胃底静脉曲张）。（五）心理支持保持心情舒畅：避免生气、劳累（如干重活、熬夜）；

寻求支持：有压力时可与家人、朋友聊天，或联系医院的心理护士（电话：***）；

积极面对：