躁狂发作的护理查房

躁狂发作的护理查房一、前言躁狂发作是双相情感障碍的常见表现之一，以显著而持久的情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋为核心特征。这类患者常因情绪失控、行为冲动面临外伤、人际关系破裂甚至法律纠纷的风险，也因缺乏自知力而拒绝治疗，给临床护理带来极大挑战。护理查房作为护理团队总结经验、优化方案的重要载体，不仅能提升护士对躁狂患者的病情观察与干预能力，更能通过“以患者为中心”的照护，帮助患者在情绪风暴中找到“锚点”——重新建立对自我的认知、对生活的掌控感。在临床工作中，我曾陪伴过一位因躁狂发作入院的患者，他的故事让我深刻体会到：躁狂不是“性格暴躁”的标签，而是一场需要专业护理与人文关怀共同“治愈”的情绪感冒。接下来，我将结合这个真实病例，从评估、诊断到干预的全流程，详细分享躁狂发作患者的护理实践，希望能为临床护士提供可复制的照护思路，也为患者家属传递一份“如何与躁狂相处”的温暖指南。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，32岁，本科毕业，某企业职员，因“兴奋话多、易怒冲动1周，加重2天”入院。（二）现病史患者1周前因与家人争执（家人反对其辞职创业）出现情绪突变：原本温和的他突然变得“话密得停不下来”，逢人就说“我要开一家估值十亿的科技公司，以后你们都要跟着我混”；晚上不睡觉，在客厅来回踱步，翻出所有银行卡说要“明天就去租写字楼”；食欲激增，一顿能吃3碗米饭却仍喊“饿”，但常因兴奋忘记吃饭；2天前因邻居提醒“声音小点”，竟砸了邻居的防盗门，家人无奈拨打120送院。入院时患者状态：情绪高涨，面色潮红，语速快得像“机关枪”，话题从“创业蓝图”跳到“自己是‘天选之子’”再跳到“要娶明星”，完全停不下来；拒绝穿病号服，说“这衣服配不上我的身份”；见护士过来就伸手要“签合同”，被拒绝后突然摔了桌上的水杯，冲护士喊“你们算什么东西，信不信我让你们医院关门！”（三）既往史与诊断患者5年前曾有过类似发作，诊断为“双相情感障碍（躁狂相）”，服药3个月后自行停药；否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。入院后行头颅CT、甲状腺功能等检查均无异常，结合杨氏躁狂量表（YMRS）评分（28分，严重躁狂），最终诊断为“双相情感障碍，目前为躁狂发作（严重）”。三、护理评估护理团队采用“生理-心理-社会-认知”四维评估模式，结合量表工具，全面梳理患者的照护需求：（一）生理评估一般状况：体温36.8℃，心率112次/分（因精神兴奋导致交感神经兴奋），血压135/85mmHg；身高175cm，体重62kg（近1周下降3kg）。

睡眠与饮食：近1周每日睡眠≤3小时，靠咖啡提神；食欲亢进但进食无序——有时连续吃4个面包，有时半天不喝一口水；排便每日3-4次（因活动量过大、肠道蠕动加快），无腹泻。

躯体症状：双手细微震颤（入院后未服药，考虑为情绪兴奋引发的生理性震颤）；足底有2处1cm×1cm擦伤（入院前奔跑时摔倒）。（二）心理与认知评估情绪状态：持续情绪高涨，像“打了鸡血”，但一点就炸——护士说“先穿病号服”，他立刻拍桌子喊“你管我！”；

认知功能：思维奔逸（说话时“前言不搭后语”，从“创业”跳到“小学考100分”仅需3秒）；夸大观念（坚称“自己认识马云，下周要和他谈合作”）；注意力分散（玩拼图时5分钟换了3次图案）；

自知力：完全缺失，反复说“我没病，你们才病了”，拒绝讨论“情绪问题”。（三）社会功能评估家庭关系：与父母关系紧张——父亲说“他上次发病花了20万买保健品，我们劝他，他就骂我们‘没眼光’”；母亲偷偷抹泪：“我怕他再闯祸，更怕他恨我们”；

社交状态：无固定朋友，同事评价“发病时像变了个人，说话太夸张，没人敢靠近”；

社会支持：仅父母偶尔探视，无其他亲属或朋友关心。（四）量表评估杨氏躁狂量表（YMRS）：入院评分28分（严重躁狂，≥25分提示需紧急干预）；

冲动行为量表（BIS-11）：评分85分（显著冲动，提示暴力风险高）。三、护理诊断结合评估结果，护理团队围绕“安全、舒适、康复”三大核心，提出以下优先护理诊断（按风险等级排序）：有暴力行为的危险（对自己或他人）：与情绪易激惹、冲动控制障碍及夸大观念有关；

睡眠形态紊乱：与精神运动性兴奋、思维奔逸导致的入睡困难有关；

营养失调：低于机体需要量：与进食无序、能量消耗过多（每日活动＞12小时）有关；

思维过程改变：与思维奔逸、夸大观念导致的认知混乱有关；

社交互动障碍：与言行异常、易激惹导致的人际排斥有关；

治疗不依从：与缺乏自知力、对药物副作用的恐惧有关。四、护理目标与措施护理目标遵循“短期控制症状、长期重建功能”原则，分为24小时紧急目标、1周症状缓解目标、出院前康复目标，每项措施均结合患者实际场景设计，确保可操作、可验证。（一）针对“有暴力行为的危险”的护理目标：24小时内无暴力行为；1周内识别冲动先兆；住院期间学会2种情绪宣泄方法。1.环境干预：打造“低刺激安全空间”安排单人病房（避免与其他患者冲突），墙面用淡蓝色（心理学研究表明冷色调可缓解兴奋），移除房间内的尖锐物品（水果刀、钢笔）、玻璃制品（水杯换为塑料杯），家具采用圆角设计；

病房门口张贴“情绪观察卡”（用表情符号标记患者当日情绪：红色=激动，黄色=平静，绿色=愉悦），方便护士快速识别状态；

限制探视人数（每次≤2人），禁止家属带刺激性物品（咖啡、酒精、手机），避免话题提及“创业”“钱”等易引发兴奋的内容。2.先兆识别：捕捉“情绪的暴风雨前信号”制定冲动行为先兆清单：护士通过3天观察，总结患者的冲动信号——①语速突然加快（从“每分钟120字”增至“180字”）；②肢体动作增多（握拳、来回踱步、搓手）；③眼神变尖锐（盯着对方眼睛超过10秒）；④语言攻击性增强（说“你敢管我？”“信不信我揍你”）。

实施15分钟巡视制度：护士每15分钟进病房1次，用“一看二听三问”法评估：看面部表情（有没有皱眉、瞪眼），听说话音量（有没有提高），问“你现在感觉怎么样？”，若发现先兆，立即启动干预。3.冲动干预：用“共情+转移”代替“对抗”案例场景：入院第2天，患者因护士拒绝其“出去找投资人”的要求，突然抓起桌上的塑料杯往地上摔，喊“你们软禁我！”

干预过程：

①护士保持1米安全距离（避免患者觉得被侵犯），用温和的语气说：“张哥，我知道你想出去谈事情，这种被拦住的感觉肯定很生气——我陪你去走廊走走，好不好？”（共情+转移）；

②扶患者走到走廊后，递给他一个减压球（提前准备的情绪宣泄工具），说：“你要是觉得气，就捏这个球，捏10下，我们慢慢说”（用具体动作替代暴力）；

③等患者捏完球，护士说：“你刚才捏球的时候，我数了，你捏得很用力——其实生气的时候，捏球比摔杯子更能解气，对不对？”（强化正确行为）。

效果：患者捏了15次减压球后，语速变慢，说：“刚才我太急了，不好意思。”4.行为训练：教患者“给情绪踩刹车”用“情绪红绿灯”游戏训练冲动控制：红灯（停止）：当出现“握拳、语速加快”等先兆时，立刻说“停！”并坐下；

黄灯（缓冲）：做3次深呼吸（用鼻子吸气4秒，嘴呼气6秒）；

绿灯（行动）：用语言表达情绪（“我现在很生气，因为你不让我出去”）而非暴力。

每日下午3点带患者到“情绪宣泄室”（有沙袋、涂鸦墙），让他用拳头打沙袋（戴手套避免受伤），并说“我生气是因为家人不理解我！”——通过“身体释放+语言表达”双重方式宣泄情绪。（二）针对“睡眠形态紊乱”的护理目标：1周内每日睡眠≥6小时；出院前建立规律作息（晚10点睡，早7点起）。1.作息调整：用“仪式感”帮助入睡制定“睡眠准备流程”（晚8点开始）：

①8:00-8:30：喝一杯热牛奶（避免咖啡、茶），吃一小块全麦面包（避免饥饿影响睡眠）；

②8:30-9:00：护士陪患者做“渐进式肌肉放松训练”（从脚趾开始，依次收缩-放松肌肉，每部分保持5秒）；

③9:00-9:30：听轻音乐（选择古典钢琴乐，音量调至“能听见但不干扰思考”）；

④9:30：关闭房间灯光（留一盏小夜灯），护士说：“今天你走了10000步，肯定累了，好好睡一觉，明天才有精力谈创业的事”（用患者关心的话题强化睡眠的意义）。2.药物辅助：密切观察疗效与副作用遵医嘱给予佐匹克隆片（1片/晚），护士采用“看服到口”法：让患者坐在护士面前，张开嘴确认药片吞下，再递一杯温水；

每日晨询问患者睡眠感受：“昨天晚上有没有醒？”“梦到什么了？”——患者第3天说“昨晚睡了5个小时，没那么累了”，第7天睡眠时长达到7小时。3.日间活动：用“消耗精力”促进睡眠每日上午9点带患者参加结构化活动（避免无目的闲逛）：9:00-10:00：做手工（串珠子，训练注意力）；

10:00-11:00：散步（绕病房区走3圈，速度适中）；

下午2点：打太极（慢动作可缓解精神兴奋）。

患者第5天说：“今天串了100颗珠子，手有点酸，晚上想早点睡。”（三）针对“营养失调”的护理目标：1周内体重增加1kg；出院前建立规律进食习惯。1.饮食计划：“按需供给+规律提醒”与营养科共同制定高热量高蛋白食谱（每日热量1800kcal，比普通成人多300kcal）：早餐（鸡蛋2个+牛奶1杯+包子2个）、上午加餐（水果1个+坚果10颗）、午餐（米饭2两+瘦肉100g+青菜150g）、下午加餐（酸奶1杯+饼干2块）、晚餐（面条1碗+鱼肉80g+豆腐100g）；

护士用“进食提醒卡”（贴在患者床头）：每到饭点，护士敲门说“张哥，该吃早饭了，今天有你喜欢的包子”（用患者熟悉的食物提高依从性）；

陪伴进食：护士坐在患者对面，说“我陪你吃，我们比赛谁先吃完包子？”——患者因好胜心，会认真吃饭，避免“吃两口就跑”。2.营养监测：用“看得见的变化”激励患者每周一上午测体重，在病房墙上贴“体重增长曲线”（用红笔标记）：患者第1周体重从62kg增至63.2kg，护士说“你看，这一周长了1.2kg，说明你吃饭吃得好，这样才有精力谈创业呀！”——患者笑着说“那我明天再多吃一个包子”。（四）针对“思维过程改变”的护理目标：1周内话题转换次数减少50%；出院前能完成1项“现实任务”（如规划1天的活动）。1.认知训练：用“具体问题”拉回“飘走的思维”当患者说“我要开十亿公司”时，护士问：“你打算先招几个人？”“办公室租在哪？”——用具体问题引导患者从“夸大”回到“现实”；

每日下午4点做“思维聚焦游戏”：让患者用5分钟讲“今天最开心的事”，要求“不能跑题”（比如患者说“今天串珠子很开心，还和护士比赛吃包子”，护士表扬“你讲得很清楚，没有跑题，真棒！”）。2.现实定向：用“生活细节”连接真实世界每日早上和患者讨论“今日关键词”：“今天天气阴，温度20度，适合穿外套”“今天是周三，你妈妈明天来看你”——通过日常话题帮助患者锚定现实；

让患者参与“病房小任务”：比如帮护士发报纸、整理活动室的椅子，说“这个任务只有你能完成，因为你做事又快又认真”——患者因被需要，会更关注现实中的具体事务，减少夸大。（五）针对“社交互动障碍”的护理目标：1周内与1位患者交流；2周内参加1次团体活动；出院前能主动打招呼。1.团体活动：从“被动参与”到“主动融入”选择非竞争性、低刺激的活动：比如绘画（让患者画“自己的创业公司”）、音乐治疗（听舒缓的钢琴曲，一起打节拍）；

第3天，护士带患者到活动室，说“你看，那边有个大哥在画房子，你要不要去看看？”——患者犹豫了一下，走过去说“你画的房子不错，我要画我的公司”，对方说“那你画完给我看看？”——这是患者入院后第一次主动与人交流。2.社交技巧训练：用“角色扮演”练习教患者“三句话打招呼法”：比如见到护士，说“你好”“今天天气不错”“你吃早饭了吗？”——用简单的话题避免“一开口就讲创业”；

角色扮演：护士扮演“同事”，患者扮演“自己”，练习“如何听别人说话”：当护士说“我今天有点累”，患者一开始想打断说“我昨天串了100颗珠子”，护士提醒“先听别人说完，再说话”，患者调整后说“你累了呀，要不要休息一下？”——护士表扬“你做得很好，这样别人会愿意和你聊天”。（六）针对“治疗不依从”的护理目标：24小时内按时服药；1周内说出2种药物的作用；出院前能主动提醒护士“该吃药了”。1.认知干预：用“患者能听懂的语言”讲药物避免专业术语：不说“锂盐是心境稳定剂”，说“这个药能让你情绪不那么激动，晚上睡得好，不会再乱发脾气”；不说“奥氮平能缓解精神症状”，说“这个药能让你说话慢一点，不会再想那些‘开公司’的事”；

用“药物小卡片”：在药盒上贴标签（画着“睡觉的小人”代表助眠药，画着“平静的脸”代表情绪稳定剂），让患者直观理解药物作用。2.服药监督：用“正性强化”建立习惯采用“服药打卡”：护士给患者一个小本子，每服一次药，让患者画个“√”，说“你今天打了3个√，真棒，这样你会好得更快”；

当患者问“这个药要吃多久？”，护士说“等你情绪稳定了，能睡好觉，能和妈妈好好说话了，医生会慢慢减药——但现在必须按时吃，不然你又会像之前那样生气、睡不着”。五、并发症的观察及护理躁狂患者因情绪兴奋、行为失控，易出现冲动外伤、药物副作用、体力衰竭三大并发症，护理团队制定了“每日三查”制度（早查躯体、午查情绪、晚查药物反应），及时干预。（一）冲动外伤的观察与护理观察重点：每日检查患者的皮肤（有没有擦伤、淤青）、关节（有没有红肿）、步态（有没有跛行）；

干预案例：第5天，患者在走廊散步时，因走得太快摔倒，膝盖擦破了皮，护士立即用碘伏消毒，贴上创可贴，说“你刚才走得太快了，以后慢一点，不然受伤了会影响你串珠子哦”——患者点头说“我知道了，下次会慢”。（二）药物副作用的观察与护理锂盐的副作用：患者第7天说“我手抖得厉害，喝杯子里的水都洒了”，护士立即测血锂浓度（结果1.2mmol/L，接近上限1.4mmol/L），通知医生调整剂量（从0.5g/次减到0.3g/次），并告诉患者“手抖是药物的小反应，调整剂量就会好”；

奥氮平的副作用：患者第10天说“我有点困”，护士说“这个药会让你有点困，但这样你晚上能睡好——要是困得厉害，我们可以调整吃药时间，比如晚上吃”。（三）体力衰竭的观察与护理观察重点：每日测心率（若＞100次/分）、血压（若＞140/90mmHg）、精神状态（有没有乏力、头晕）；

干预：第8天，患者说“我有点累，不想串珠子了”，护士说“那我们今天休息一下，坐下来喝杯茶，聊聊你妈妈明天要带的水果”——让患者适当休息，避免“过度消耗”。六、健康教育躁狂患者的康复80%依赖院外管理，因此健康教育需覆盖患者、家属、社区三方，形成“医院-家庭-社区”闭环。（一）对患者的教育疾病认知：用漫画手册告诉患者“躁狂不是‘脾气差’，是大脑里的‘情绪开关’坏了，吃药能修好它”；

复发先兆：教患者识别“情绪变高、说话变快、睡不着觉”是复发的信号，一旦出现，立即找医生；

生活管理：规律作息（晚10点睡，早7点起）、避免刺激性食物（咖啡、酒精）、每天运动30分钟（散步、打太极）。（二）对家属的教育沟通技巧：不说“你又犯病了”，说“你最近情绪有点高，要不要我们一起去看医生？”；不说“别想那些没用的”，说“我想听你说说你的想法”；

服药监督：用“服药闹钟”（手机设置提醒），看着患者把药吞下去，避免“藏药”；

危机处理：如果患者出现冲动行为，不要对抗，说“我陪你去散步”，同时拨打医院电话（给家属留医院的24小时热线）。（三）对社区的教育社区护士随访：出院后每周上门1次，测血压、问睡眠、检查服药情况；

社区活动：组织“双相情感障碍患者互助