脊髓损伤患者的截瘫护理查房

脊髓损伤患者的截瘫护理查房一、前言脊髓损伤所致的截瘫是临床骨科与康复科常见的严重病症，患者常因突然丧失下肢运动、感觉及大小便功能，陷入“生活不能自理”的困境。这类患者的生存质量，80%依赖于科学、细致的护理干预——小到一次翻身的角度、一次导尿的无菌操作，大到心理支持、康复训练的长期指导，每一个细节都可能影响患者的预后与生活尊严。而护理查房，作为临床护理团队的“实战复盘”，既能梳理单个患者的护理重点，也能让护士们在案例讨论中更新知识、统一标准，真正把“以患者为中心”落到实处。我至今记得第一次参与截瘫患者护理查房的场景：那个40岁的大叔因为高处坠落致胸12脊髓损伤，术后第3天突然哭着说“不想活了”，我们才意识到——截瘫的“伤”从来不是只在身体，更在心里。从那以后，我开始明白：截瘫护理不是“完成任务”，而是要“看见人”——看见患者的恐惧、家属的疲惫，看见那些藏在“肌力0级”“尿潴留”背后的“想重新站起来”的渴望。今天，我们就以李某（化名）的案例为核心，展开一场贴近临床、有温度的截瘫护理查房。二、病例介绍（一）基本信息患者李某，男，45岁，已婚，育有1子（12岁在读小学），从事货车运输工作。因“车祸致腰部疼痛伴双下肢不能活动6小时”入院。（二）病因与入院情况患者于入院前6小时驾驶货车时与小轿车追尾，撞击后腰部撞击方向盘下方，当即感腰部剧痛，双下肢无法动弹，伴下腹部胀痛（无法排尿）。急诊送至我院，行腰椎CT示：腰1椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，压迫脊髓；MRI示：腰1脊髓损伤（ASIA分级A级，完全性损伤）。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；神经系统查体：双下肢肌力0级（完全无法活动），L1平面以下痛温觉、触觉完全消失，肛周反射消失，膀胱区膨隆（尿量约500ml），无法自主排尿。（三）诊疗经过入院后立即予：①绝对卧床，腰部垫软枕制动；②留置导尿（导出淡黄色尿液550ml，缓解腹胀）；③甘露醇脱水减轻脊髓水肿，甲泼尼龙冲击治疗（按脊髓损伤指南剂量）。入院第3天，在全麻下行“腰1椎体骨折切开复位内固定+椎管减压术”，手术顺利，出血约200ml。术后返回病房，予心电监护、氧气吸入（2L/min），继续予脱水、营养神经（甲钴胺）、预防感染（头孢呋辛）等治疗。（四）目前病情（术后1周）生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/70mmHg）；双下肢肌力仍为0级，但患者诉“大腿根儿偶尔有刺痛感”（感觉平面较术前下移1cm，提示脊髓有轻微恢复迹象）；留置导尿已改为间歇性导尿（每4小时1次，每次导出尿液300-400ml）；术后第5天解出干结大便1次（用开塞露辅助）；骶尾部皮肤完整，但左侧足跟部有轻度发红（受压所致，已予气垫圈减压）；情绪仍低落，常沉默不语，夜间睡眠需服佐匹克隆才能入睡。三、护理评估护理评估是护理干预的“指南针”，我们从生理、心理、社会三个维度对李某进行了全面评估：（一）生理评估肢体功能：双下肢肌力0级，无法自主活动；L1平面以下感觉消失，但肛周皮肤有轻微触觉（术后新出现的阳性体征）；双下肢肌肉无萎缩（术后时间短），但肌张力略高（脊髓损伤后常见表现）。

皮肤情况：全身皮肤完整，但左侧足跟部皮肤发红（直径约2cm），骶尾部皮肤温度略高（长期仰卧所致）；无压疮，但属于“压疮高危人群”（Braden评分12分，高危）。

排泄功能：间歇性导尿后尿潴留缓解，但尿液略显浑浊（查尿常规：白细胞+，提示有轻度泌尿系感染）；便秘（术后3天未排便，第5天用开塞露后解出干结大便，目前每2天需用1次开塞露）。

营养状况：术后第1天开始进流质饮食（米汤、藕粉），第3天过渡到半流质（粥、软面条）；每餐进食约100ml，食欲差（自述“没胃口”）；体重较入院时下降2kg（入院体重65kg，目前63kg）。

生命体征：术后体温曾波动于37.5-38℃（吸收热），第4天恢复正常；血压始终稳定（无体位性低血压）；呼吸平顺（无呼吸困难或肺部感染迹象）。（二）心理评估李某的心理状态可以用“震惊-否认-焦虑-抑郁”来概括：

-术后第1天：反复问“我是不是再过几天就能下床？”（否认病情严重性）；

-术后第3天：得知“可能永远站不起来”后，突然摔碎水杯，说“不如死了算了”（愤怒与绝望）；

-术后第5天至今：沉默寡言，不愿和家属或护士交流，问他“今天感觉怎么样”，只回答“还行”；夜间常翻来覆去，家属说他“总盯着天花板发呆”。

-心理测评：SAS（焦虑自评量表）评分65分（中度焦虑），SDS（抑郁自评量表）评分62分（中度抑郁）。（三）社会评估家庭支持：妻子是超市收银员，已请假1个月照顾李某；儿子由外婆接送上学，周末会来医院陪爸爸；父母均健在，但身体不好（父亲有高血压，母亲有糖尿病），无法帮忙照顾。

经济状况：李某是家庭主要经济来源，货车有交强险和商业险，但后续康复费用预计较高（家属担心“赔的钱不够治”）。

社会资源：所在社区有康复中心，但未联系过；单位已派人慰问，但未提“停工留薪”事宜（家属还没精力处理）。（四）自理能力评估Barthel指数评分20分（完全依赖）：进食、穿衣、洗澡、入厕、转移均需他人协助；仅能自主翻身（但需护士指导姿势）。四、护理诊断根据评估结果，我们列出了6项优先护理诊断（按优先级排序）：

1.躯体活动障碍与脊髓损伤致双下肢肌力下降（0级）有关；

2.尿潴留（潜在）/泌尿系感染与脊髓损伤致膀胱功能障碍（神经源性膀胱）、间歇性导尿操作有关；

3.便秘与长期卧床、肠蠕动减慢、饮食结构不合理有关；

4.皮肤完整性受损的危险与长期卧床、皮肤受压（足跟、骶尾部）、营养摄入不足有关；

5.焦虑与疾病预后不确定（担心无法自理、拖累家庭）、生活方式突然改变有关；

6.知识缺乏与缺乏截瘫护理（如良肢位摆放、间歇性导尿）及康复训练知识有关。五、护理目标与措施每个护理诊断对应可量化的目标与具体可操作的措施，我们坚持“个体化”原则——所有措施都贴合李某的病情与家庭情况：（一）护理诊断1：躯体活动障碍护理目标：①术后2周内保持双下肢良肢位，无关节挛缩；②术后4周内双下肢肌肉无萎缩；③术后6周能配合完成全范围被动运动。护理措施：

1.良肢位摆放：这是预防关节挛缩的关键！我们每天早晚两次检查李某的体位：

-仰卧位时：双下肢伸直，髋部外展30°（用两个软枕分别垫在双大腿外侧），膝下垫1个薄枕（保持膝关节微屈，防止膝反张）；双足用“足踝固定器”固定（保持踝关节背伸90°，预防足下垂）。

-侧卧位时：左侧卧时，左侧下肢伸直，右侧下肢屈髋屈膝（垫软枕在两腿之间）；右侧卧时相反。每天协助李某翻身4次（每6小时1次），翻身时用“轴式翻身法”（避免腰部扭转，保护手术部位）。

2.被动运动训练：术后第2天开始，每天上午、下午各做1次双下肢被动运动，每次20分钟：

-踝泵运动：握住李某的脚，缓慢背伸（往上勾脚）5秒，再缓慢跖屈（往下踩）5秒，每个脚做10次；

-膝关节屈伸：一手扶膝，一手扶踝，缓慢屈膝关节至90°（李某无疼痛），保持5秒，再伸直，每个腿做10次；

-髋关节外展内收：扶住李某的大腿，缓慢外展至30°，保持5秒，再内收至中立位，每个腿做10次。

做被动运动时，我会一边做一边和李某聊天：“叔，我帮你动一动腿，这样以后肌肉不会缩，等你能下床了，还能帮儿子修玩具车呢。”李某一开始没反应，后来会轻轻点头。

3.肌肉按摩：每天用红花油按摩双下肢肌肉（股四头肌、腓肠肌），每次15分钟，手法要轻（避免损伤皮肤），促进血液循环，预防肌肉萎缩。（二）护理诊断2：尿潴留（潜在）/泌尿系感染护理目标：①间歇性导尿期间无尿潴留；②1周内泌尿系感染好转（尿常规白细胞转阴）；③术后4周能掌握“膀胱功能训练”方法。护理措施：

1.间歇性导尿管理：这是神经源性膀胱患者的“黄金方案”（比留置尿管更能预防感染）。我们严格遵循“无菌操作”：

-导尿前：用碘伏消毒尿道口（顺时针+逆时针各擦3次），戴无菌手套，用润滑剂润滑尿管前端；

-导尿时：动作轻柔，插入尿管至有尿液流出后再进1-2cm（避免损伤尿道），导出尿液后立即拔出尿管（不保留）；

-导尿后：用温水清洗尿道口，保持会阴部干燥；

-记录尿量：每4小时导尿1次，每次记录尿量（如8点导尿350ml，12点导尿300ml），若尿量超过400ml，缩短导尿间隔（改为每3小时1次）。

2.泌尿系感染护理：李某的尿常规有白细胞+，我们采取了3项措施：

-增加饮水量：每天让他喝2000ml水（分多次喝，每次200ml），稀释尿液，冲刷尿道；

-更换导尿管：每周更换1次无菌导尿管（之前用的导尿管有点老化，导致尿液浑浊）；

-药物干预：遵医嘱予左氧氟沙星口服（0.2g，每天2次），服药期间观察有无恶心、呕吐等不良反应（李某无不适）。

3.膀胱功能训练：术后第2周开始，指导李某做“盆底肌收缩训练”：收缩肛门括约肌（像憋大便一样），保持5秒，放松5秒，每次做10次，每天3回。目的是唤醒膀胱的神经反射，为以后自主排尿打基础。（三）护理诊断3：便秘护理目标：①术后2周内能自主解出软便（每1-2天1次）；②无需依赖开塞露。护理措施：

1.饮食调整：和家属一起制定“通便食谱”：

-早餐：小米粥+煮玉米（玉米富含膳食纤维）；

-午餐：软面条+清炒芹菜（芹菜的纤维能促进肠蠕动）+蒸蛋（补充蛋白质）；

-晚餐：南瓜粥+清蒸鱼（南瓜润肠，鱼补充营养）；

-加餐：每天下午3点吃1根香蕉（常温，避免凉的），晚上8点喝1杯蜂蜜水（温水冲，避免破坏营养）。

家属一开始担心“吃玉米会不会不好消化”，我解释：“玉米的膳食纤维是可溶性的，煮软一点，不会伤胃，还能帮着排便。”现在李某每餐能吃1碗粥+半根玉米，食欲比之前好多了。

2.腹部按摩：每天晚饭后30分钟，用手掌顺时针按摩李某的腹部（从右下腹开始，往上到右上腹，再往左到左上腹，最后往下到左下腹），每次15分钟，力度适中（以李某感觉“有点胀但不疼”为宜）。按摩时，我会说：“叔，我帮你揉揉肚子，等下肠子动起来，就能顺利排便啦。”李某有时候会开玩笑：“比我老婆揉的舒服。”

3.适当运动：虽然李某不能下床，但我们鼓励他做“床上坐起训练”（术后第5天开始）：每天上午扶他坐起来10分钟（背部垫软枕，避免腰部用力），促进肠蠕动。坐起时，李某说“感觉肚子里有东西在动”，这说明按摩和坐起有效果！（四）护理诊断4：皮肤完整性受损的危险护理目标：①住院期间无压疮发生；②左侧足跟部发红消退；③家属能掌握“皮肤护理”方法。护理措施：

1.减压措施：

-用“防压疮气垫床”（交替充气，减轻局部压力）；

-左侧足跟部垫“环形气垫圈”（把足跟悬空，避免受压），每天更换气垫圈的位置（防止局部皮肤长时间受压）；

-骶尾部垫“水袋”（比气垫更软，减少压力），每2小时调整一次水袋的位置。

2.皮肤观察：每天早晚用温水清洗李某的皮肤（尤其是足跟、骶尾部、会阴部），擦干后涂润肤乳（防止皮肤干燥开裂）；检查皮肤时，用“指压法”判断是否发红：用手指压发红部位，若松开后皮肤很快恢复正常，说明是“暂时性发红”；若不恢复，就是“压疮前期”。李某的左侧足跟部发红，用指压后能恢复，所以我们增加了翻身次数（每1.5小时一次），现在发红已经消退了。

3.营养支持：每天监测李某的体重（每周称1次），目前体重稳定在63kg（之前下降是因为术后食欲差，现在已经不下降了）；遵医嘱予复方氨基酸静脉输注（补充蛋白质，促进皮肤修复）。（五）护理诊断5：焦虑护理目标：①术后2周内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；②能主动和护士、家属交流；③夜间睡眠无需服安眠药。护理措施：

1.共情沟通：我每天早交班后都会多陪李某聊10分钟，不是问“今天有没有不舒服”，而是聊“家常”：“叔，你儿子昨天来的时候说，他数学考了95分，全班第3名，你知道吗？”“你老婆说，你之前喜欢钓鱼，等你能坐轮椅了，她陪你去河边钓鱼。”李某一开始不怎么说话，后来慢慢会接话：“我儿子从小就聪明，就是调皮。”“我之前钓鱼能钓一下午，钓的鱼都给邻居家的小孩吃。”

2.榜样激励：给李某看“康复成功案例”视频——是我们科室之前的患者：一个38岁的男性，胸10脊髓损伤，术后1年能坐轮椅去上班，还能帮家里做饭。李某看完说：“他比我还严重，都能上班？”我赶紧说：“对呀，他每天坚持做康复训练，现在能自己推轮椅，还能炒鸡蛋呢。你要是坚持，肯定比他强。”李某眼睛亮了，说：“那我也试试。”

3.家庭支持：和李某的妻子沟通，让她多和李某“分享开心的事”：比如儿子的考试成绩，超市里的趣事，而不是“唉声叹气”。妻子说：“我之前总怕他难过，不敢说，现在知道了，要多给他讲高兴的事。”现在妻子每天晚上会给李某读儿子写的信：“爸爸，等你好了，我们一起去看电影，我想看《奥特曼》。”李某每次听了都会笑。（六）护理诊断6：知识缺乏护理目标：①术后2周内家属能掌握“良肢位摆放”“间歇性导尿”“腹部按摩”的方法；②术后4周内李某能说出“康复训练的重要性”；③出院前能拿到“个性化护理手册”。护理措施：

1.一对一培训：针对家属（妻子），我们每天用30分钟教她具体操作：

-良肢位摆放：让她先摆一次，我们纠正“髋部外展的角度不够”“足踝固定器没戴紧”，直到她能正确摆放；

-间歇性导尿：教她“无菌操作”的步骤（洗手→消毒尿道口→插尿管→导出尿液→拔管→清洁），让她在护士指导下操作1次（李某说“比护士插的轻”）；

-腹部按摩：教她“顺时针方向”“力度适中”，让她练习按摩，直到李某说“和护士揉的一样舒服”。

2.发放手册：我们专门为李某做了一本“个性化护理手册”，里面有：

-良肢位摆放的图片（用李某的照片做示范，更直观）；

-间歇性导尿的步骤（文字+简笔画）；

-康复训练的计划表（每天要做的被动运动、按摩、盆底肌训练，都列出来）；

-紧急情况处理（比如尿潴留了怎么办，皮肤发红了怎么处理）。

手册是彩色的，字体很大（李某视力不好），家属说：“这个手册比医院给的通用手册好用多了，一看就懂。”六、并发症的观察及护理脊髓损伤截瘫患者的并发症是“隐形杀手”，我们重点观察压疮、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓、关节挛缩5类并发症，做到“早发现、早干预”：（一）压疮观察要点：每天检查皮肤3次（早、中、晚），重点看骨隆突处（足跟、骶尾部、髂嵴、肩胛部）：有没有发红、水泡、破溃；用“Braden评分”每天评估1次（李某现在14分，从高危降到中危）。

护理措施：除了之前的减压、按摩，我们还增加了“皮肤交接班”：每班护士交班前都要检查李某的皮肤，在护理记录上写清楚“足跟部皮肤完整，无发红”“骶尾部皮肤温度正常”，避免遗漏。（二）泌尿系感染观察要点：每天观察尿液的颜色（有没有浑浊、血尿）、量（每4小时导尿的尿量）、气味（有没有臭味）；每周查1次尿常规（李某的尿常规已经从“白细胞+”转为“正常”）。

护理措施：除了之前的饮水、换导尿管，我们还指导家属“清洁会阴部”：每天用温水清洗2次（早晚各1次），从前往后擦（避免肛门的细菌带到尿道口）。（三）肺部感染观察要点：每天观察李某的呼吸（有没有急促、困难）、咳嗽（有没有咳痰，痰的颜色、量）、体温（有没有发热）；听诊肺部（有没有湿啰音）。

护理措施：虽然李某没有肺部感染，但我们提前做了预防：

-定时翻身拍背（每2小时1次）：拍背时用空心掌，从下往上，从外往里，每次拍5分钟，促进痰液排出；

-指导有效咳嗽：让李某深吸一口气，然后用力咳嗽（像“把喉咙里的痰咳出来”一样），每天做3次，每次5遍；

-避免受凉：病房温度保持在22-24℃，湿度50-60%，李某盖的被子厚薄适中（避免出汗后受凉）。（四）深静脉血栓（DVT）观察要点：每天观察双下肢的肿胀情况（用软尺量腿围，双侧对比）、皮肤温度（有没有发热）、疼痛（有没有小腿肚疼）；查下肢静脉超声（术后1周做了1次，无血栓）。

护理措施：

-被动运动：每天做踝泵运动（之前提到的），促进下肢血液循环；

-穿抗血栓压力袜：术后第2天开始穿“梯度压力袜”（大腿款），压力从脚踝到大腿逐渐降低，防止血液瘀滞；

-避免下肢输液：所有输液都打在手臂上，避免下肢静脉受压。（五）关节挛缩观察要点：每周测量双下肢的关节活动度（膝关节、髋关节），比如膝关节的屈伸范围（正常是0-135°，李某现在是0-90°，正在恢复）；观察有没有“足下垂”（李某用足踝固定器，没有出现）。

护理措施：坚持良肢位摆放和被动运动，每周调整一次运动计划（比如膝关节屈伸从10次增加到15次），防止关节僵硬。七、健康教育健康教育是“出院后的护理延续”，我们针对患者、家属、社区三个层面制定了计划：（一）患者层面康复训练：出院后每天坚持做被动运动（踝泵、膝关节屈伸、髋关节外展），每次20分钟，每天3次；继续做盆底肌收缩训练（每次10次，每天3回）。

自我观察：学会观察“感觉平面”（比如有没有“腿麻”的范围扩大）、“尿液情况”（有没有浑浊、血尿）、“皮肤情况”（有没有发红、破溃），如果有异常，立即联系医生。

心理调节：鼓励李某“主动社交”：比如用手机和朋友视频（之前的货车司机朋友经常来医院看他），或者听相声（李某喜欢郭德纲），避免“独处想心事”。（二）家属层面护理技能：熟练掌握“良肢位摆放”“间歇性导尿”“腹部按摩”的方法，每天记录护理日志（比如“今天导尿4次，每次300ml”“今天排便1次，软便”）。

应急处理：学会“紧急导尿”（如果李某出现尿潴留，家属能自己插尿管）、“压疮处理”（如果皮肤发红，立即用气垫圈减压，涂润肤乳）。

自我照顾：提醒家属“照顾患者的同时，也要照顾自己”：比如每天抽10分钟出去散步（让邻居帮忙看一下李某），避免“caregiverburnout（照顾者burnout）”（李某的妻子之前有过头痛，现在每天散步后好多了）。（三）社区层面联