股骨颈骨折髋关节置换术后护理查房

股骨颈骨折髋关节置换术后护理查房一、前言股骨颈骨折是老年人群中最常见的骨折类型之一，因老年人骨质疏松、反应迟钝，往往一个不经意的滑倒、转身就可能引发骨折。髋关节置换术作为治疗严重股骨颈骨折的“终极手段”，能快速缓解疼痛、恢复关节功能，但术后康复的质量却高度依赖精准、全程、有温度的护理——它不仅要处理伤口疼痛、肢体活动障碍等生理问题，更要接住老年人对“能否重新走路”的焦虑、对“成为家人负担”的愧疚。护理查房，正是我们护理团队“把问题摆出来、把经验传下去”的关键场景：通过复盘患者的护理过程，梳理个性化需求，优化护理措施，让每一步护理都“贴”着患者的感受走。今天，我们就以72岁的张阿姨为例，展开这场关于股骨颈骨折髋关节置换术后的护理查房。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，女，72岁，退休教师，因“左髋部疼痛伴活动受限1天”入院。既往有2型糖尿病史5年，口服降糖药控制，血糖波动在6.0-7.5mmol/L；高血压史3年，血压控制良好。无吸烟、饮酒史。（二）受伤及入院情况患者1天前在家中客厅滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立或行走，被子女紧急送往医院。入院时查体：体温36.5℃，血压130/80mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分；左髋部肿胀、压痛明显，左下肢呈外旋45°畸形，缩短约2cm，不能主动活动，被动活动时疼痛加剧；足背动脉搏动有力，皮肤感觉正常。辅助检查：左股骨颈X线片提示“GardenⅢ型骨折”（骨折线完全贯穿股骨颈，部分移位）；血常规、凝血功能正常，空腹血糖6.8mmol/L。（三）手术情况入院后第3天，患者在全身麻醉下行“左侧人工全髋关节置换术（后外侧入路）”，植入生物型髋臼假体及股骨柄假体。手术过程顺利，出血约200ml，未输血。术后返回病房，予心电监护、鼻导管吸氧（2L/min）、静脉镇痛泵持续输注、头孢呋辛预防感染、低分子肝素抗凝治疗，并留置导尿管（术后24小时拔除）。（四）术后当前状态（术后第3天）生命体征平稳：体温36.8℃，血压125/78mmHg，心率76次/分，呼吸16次/分；伤口敷料干燥，无渗血渗液；左下肢外展15°中立位，足背动脉搏动正常，皮肤温度与健侧一致；NRS疼痛评分4分（活动时加重，休息时缓解）；能在床上坐起（背靠床头30°-45°），但无法自主翻身或下床；食欲差，每日进食约100g米饭+少量蔬菜；睡眠差（每晚睡3-4小时）；术后3天未解大便，诉“腹胀、肛门坠胀”；情绪焦虑，常说“我是不是再也站不起来了？”“孩子们请假照顾我，太麻烦了”。三、护理评估护理评估是护理干预的“指南针”，我们从生理、心理、社会三个维度对张阿姨进行了全面评估，确保护理措施“精准到点”。（一）生理评估生命体征：术后第3天生命体征已平稳，但需警惕感染（如体温突然升高）或出血（如血压下降）。

伤口与疼痛：伤口位于左髋后外侧，长约12cm，敷料干燥无渗液；伤口周围轻度红肿、压痛，NRS评分4分（活动时达5分），疼痛主要集中在伤口及大腿外侧，属于“术后创伤性疼痛”。

肢体功能：左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力（90次/分），皮肤温度36.5℃（与健侧一致）；能完成“踝泵运动”（但力度较弱），无法自主翻身或抬臀；左下肢外展15°，被动活动时疼痛加剧。

饮食与排泄：食欲差（因疼痛导致消化功能下降），每日饮水量约800ml（不足）；术后3天未解大便，腹部触诊稍硬，无压痛，考虑与“活动减少+镇痛药物抑制肠蠕动+进食少”有关。

睡眠：因疼痛、焦虑导致睡眠碎片化，每晚觉醒3-4次，睡眠质量评分（PSQI）12分（重度睡眠障碍）。（二）心理评估通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，张阿姨得分为18分（中度焦虑）。主要表现为：

-对康复前景悲观：反复问“我以后能走路吗？会不会瘸？”；

-自责情绪重：拉着护士的手说“我要是没滑倒就好了，孩子们工作那么忙，还要照顾我”；

-对疼痛敏感：稍有疼痛就紧张，担心“是不是伤口裂开了？”。（三）社会评估家庭支持：子女2人，轮流请假照顾，但缺乏术后护理知识（如不知道如何协助翻身、如何观察并发症）；

经济状况：医保覆盖大部分费用，无经济压力；

社会参与：术前常参加社区老年大学的书法班，术后担心“跟不上进度”，情绪低落。（四）实验室与辅助检查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L（正常），血红蛋白115g/L（正常）；

凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（稍高，术后应激反应）；

血糖：空腹血糖6.5mmol/L（控制可）；

下肢静脉超声：未见深静脉血栓形成。四、护理诊断基于以上评估，我们提出以下优先序化的护理诊断（按重要性排序）：疼痛：与手术创伤、伤口炎症反应有关（NRS评分4分，活动时加重）；

躯体活动障碍：与术后伤口疼痛、肢体制动、肌力下降有关（无法自主翻身、下床）；

焦虑：与担心康复效果、自责成为家庭负担有关（HAMA评分18分）；

便秘：与术后活动减少、镇痛药物副作用、进食少有关（术后3天未解大便）；

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关（骶尾部皮肤轻度发红）；

知识缺乏：患者及家属缺乏术后康复护理知识（子女询问“能不能给妈翻个身？”“什么时候能下床？”）；

潜在并发症：深静脉血栓形成、假体脱位、感染、肺部感染（术后高风险并发症）。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可衡量、可操作的护理目标，并结合张阿姨的个性化需求设计了具体措施，强调“生理护理+心理支持”双管齐下。（一）护理诊断1：疼痛（NRS评分4分）护理目标：术后72小时内NRS评分≤3分，患者能耐受疼痛并配合康复训练。护理措施：

1.镇痛泵管理：每4小时检查镇痛泵连接是否通畅，询问患者“有没有恶心、头晕？”（阿片类药物常见副作用）；张阿姨诉“有点恶心”，我们遵医嘱将镇痛泵输注速度从2ml/h调至1.5ml/h，恶心症状缓解。

2.非药物镇痛：

-体位护理：用软枕将左下肢垫高10cm（促进静脉回流，减轻肿胀），协助患者取“半坐卧位”（床头抬高30°），减少伤口牵拉；

-放松训练：教张阿姨“深呼吸放松法”——用鼻子深吸气4秒，屏息2秒，用嘴慢呼气6秒，每次10分钟，每日3次；

-分散注意力：给张阿姨播放她喜欢的京剧选段，或让她看孙子的视频，缓解对疼痛的关注。

3.疼痛动态评估：每2小时用“数字评分法（NRS）”评估疼痛，记录疼痛的“部位、性质、诱发因素”（如“活动时疼痛加重，休息后缓解”）；若NRS评分＞3分，遵医嘱加用口服镇痛药物（如塞来昔布200mg，每日1次）。效果反馈：术后第4天，张阿姨的NRS评分降至2分，能主动配合做踝泵运动。（二）护理诊断2：躯体活动障碍（无法自主翻身、下床）护理目标：

-术后第5天：能自主完成“踝泵运动”“股四头肌收缩训练”；

-术后第7天：能在协助下翻身（健侧卧位）；

-术后第10天：能借助助行器下床站立5分钟。护理措施：

1.早期康复训练指导（循序渐进）：

-术后第1天（麻醉清醒后）：指导“踝泵运动”——脚尖向头侧勾（背屈）保持5秒，再向足侧伸（跖屈）保持5秒，每小时10次（预防深静脉血栓）；

-术后第2天：加做“股四头肌等长收缩”——用力绷紧大腿前侧肌肉，保持10秒，放松5秒，每次20次，每日3次（增强肌力）；

-术后第3天：协助坐起（床头从30°逐渐升至60°），每次15分钟，每日2次（预防体位性低血压）；

-术后第5天：指导“直腿抬高训练”——将左下肢伸直，缓慢抬离床面10cm，保持5秒，放下，每次10次，每日2次（增强髋关节周围肌力）。

2.协助翻身技巧：

教家属“轴向翻身法”——翻身前先将张阿姨的左下肢外展15°，用枕头垫在两腿之间；然后家属站在健侧，一手托住张阿姨的肩部，另一手托住臀部，缓慢将她翻向健侧（避免牵拉患肢）；翻身后，在背部垫一个软枕，保持体位稳定。

3.转移训练：

术后第7天开始，指导用“助行器+健侧腿支撑”转移——先让张阿姨坐于床边，双足着地，健侧手握住助行器，家属扶着她的腰部，缓慢站起来（注意“先站健侧腿，再站患肢”）；站立5分钟后，再缓慢坐下（避免髋关节过度屈曲）。效果反馈：术后第6天，张阿姨能自主完成“踝泵运动”（每小时15次），家属能正确协助翻身。（三）护理诊断3：焦虑（HAMA评分18分）护理目标：术后1周内HAMA评分降至10分以下，患者能主动表达内心感受。护理措施：

1.共情沟通：每天花15分钟和张阿姨“聊天”，不是“问病情”，而是“听她讲”——比如：

-“阿姨，您昨天说想孙子了，我帮您视频连线好不好？”

-“您之前在老年大学写的书法，能不能教我两笔？我一直想学却没机会。”

通过“拉家常”降低她的心理防御，让她愿意说出担心。

2.认知重建：

-用“成功案例”鼓励她：“阿姨，上个月有个75岁的李叔叔，和您一样做了髋关节置换，术后3周就能自己拄着助行器去小区散步了，您的恢复情况比他还好呢！”；

-用“小进步”强化信心：“阿姨，您今天的踝泵运动做了15次，比昨天多了5次，真棒！这说明您的腿越来越有力了。”

3.家庭参与：和子女沟通，让他们多“夸”张阿姨——比如“妈，您今天自己坐起来了，太厉害了！”“妈，您教我的书法我练了，您看写得怎么样？”（满足她的“价值感”）。效果反馈：术后第7天，张阿姨主动和护士说：“小护士，我昨天梦到自己去公园写书法了，等我好了，一定教你写‘福’字。”HAMA评分降至9分。（四）护理诊断4：便秘（术后3天未解大便）护理目标：术后48小时内解软便1次，排便时无痛苦。护理措施：

1.饮食调整：

-增加膳食纤维：鼓励张阿姨多吃芹菜、香蕉、火龙果（每样每天100g），说“这些食物能‘通肠子’，帮助大便排出来”；

-补充水分：每天喝2000ml温水（分多次喝，避免一次喝太多引起腹胀）；

-避免辛辣：告知家属“不要给阿姨做辣椒、大蒜这些刺激性食物，会加重便秘”。

2.促进肠蠕动：

-腹部按摩：护士戴手套，用手掌顺时针按摩张阿姨的腹部（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分钟，每日3次（刺激肠蠕动）；

-活动指导：协助张阿姨坐于床边，双脚着地，缓慢左右摇晃身体（促进肠道蠕动）。

3.药物干预：

若术后4天仍未解大便，遵医嘱给予“乳果糖口服液”10ml，每日1次（温和通便，避免用力排便导致伤口裂开）；若乳果糖无效，再用“开塞露”20ml纳肛（避免长期使用引起依赖）。效果反馈：术后第4天傍晚，张阿姨解了1次软便，量约150g，她笑着说：“终于舒服了，肚子不胀了。”（五）护理诊断5：有皮肤完整性受损的危险（骶尾部皮肤发红）护理目标：住院期间无压疮发生。护理措施：

1.体位管理：

-每2小时翻身1次（用“轴向翻身法”），避免骶尾部、足跟等部位长期受压；

-使用“气垫床”（交替充气减压），在足跟部垫“软枕”（减少压力）。

2.皮肤监测：

每天用温水擦拭张阿姨的皮肤（尤其是腋下、腹股沟等褶皱部位），保持干燥；每次翻身时检查骶尾部、肩胛部、足跟的皮肤（有无发红、破损），用“压疮风险评估量表（Braden）”评分（张阿姨得分为18分，中度风险）。

3.营养支持：

鼓励张阿姨多吃“高蛋白食物”（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）——“蛋白质能让皮肤更结实，不容易破哦”。效果反馈：术后1周，张阿姨的骶尾部皮肤发红消失，无压疮发生。（六）护理诊断6：知识缺乏（患者及家属缺乏术后护理知识）护理目标：术后1周内，患者及家属能正确掌握“5项核心护理技能”（踝泵运动、翻身技巧、伤口观察、并发症识别、饮食注意事项）。护理措施：

1.个性化指导：

-用“模型演示”：拿一个髋关节假体模型，告诉张阿姨“这个是装在您腿里的假体，您以后不能做‘盘腿坐’‘跷二郎腿’这些动作，不然会把假体弄脱位的”；

-用“顺口溜”记忆：把“翻身技巧”编成“翻身前，先垫腿；翻向健侧，不牵拉；翻身后，垫枕头”，让家属容易记住。

2.示范+反馈：

-护士先“做一遍”：比如教家属“协助翻身”，护士先演示一遍，然后让家属跟着做，护士在旁边纠正（“阿姨，您托臀部的时候要稍微用点力，避免牵拉患肢”）；

-每天“考一遍”：比如晚上查房时问：“阿姨，您今天学的踝泵运动怎么做呀？”“家属，要是伤口有渗液，您要怎么办呀？”（确保他们真的学会了）。

3.发放“康复手册”：

给张阿姨和家属一本“图文并茂的康复手册”（有踝泵运动的示意图、翻身技巧的步骤图），让他们随时翻看。效果反馈：术后第7天，张阿姨的女儿能正确协助翻身，张阿姨能自己做踝泵运动，还教护士“我现在做15次都不累啦！”六、并发症的观察及护理髋关节置换术后的并发症“猛如虎”，一旦发生会严重影响康复，因此早期识别、及时处理是关键。我们针对“5大高发并发症”制定了“观察要点+护理措施”：（一）深静脉血栓（DVT）——最常见的“隐形杀手”观察要点：

-患肢有无“肿胀、疼痛、皮肤温度升高”（比健侧粗2cm以上要警惕）；

-足背动脉搏动是否减弱（若搏动消失，可能是血栓堵塞血管）；

-“Homans征”是否阳性（足背屈时小腿肌肉疼痛）。护理措施：

1.预防为主：

-早期活动：指导踝泵运动、股四头肌收缩（术后第1天开始）；

-物理预防：穿“梯度压力袜”（从脚踝到大腿逐渐减压，促进血液回流），使用“间歇充气加压装置”（每天2次，每次30分钟）；

-药物预防：遵医嘱用“低分子肝素钙”4000IU，皮下注射，每日1次（注意观察有无出血：牙龈出血、伤口渗血、血尿）。

2.一旦怀疑血栓：

-立即制动患肢（避免血栓脱落导致肺栓塞）；

-急查“下肢静脉超声”（明确诊断）；

-若确诊，遵医嘱给予“抗凝+溶栓”治疗（如肝素+尿激酶），绝对卧床2周（避免活动）。（二）假体脱位——最“吓人”的并发症观察要点：

-患肢突然出现“剧烈疼痛”（比术后疼痛更重）；

-患肢出现“畸形”（如外旋、短缩）；

-无法活动髋关节（比如想抬腿却抬不起来）。护理措施：

1.预防脱位“三禁止”：

-禁止“盘腿坐”（比如跷二郎腿、交叉腿）；

-禁止“髋关节过度屈曲”（比如坐矮凳子、弯腰捡东西）；

-禁止“患肢内收内旋”（比如翻身时不垫枕头）。

2.转移时的“保护动作”：

协助张阿姨从床到轮椅时，要让她“先坐起→双足着地→健侧手握住轮椅扶手→家属扶着腰部→缓慢站起→转身坐入轮椅”（避免牵拉患肢）。

3.一旦脱位：

-立即停止活动，用“夹板”固定患肢；

-通知医生，准备“手法复位”（若手法复位失败，需手术复位）。（三）感染——最“致命”的并发症观察要点：

-体温升高（超过38.5℃，持续3天以上）；

-伤口出现“红肿、渗液”（渗液为脓性，有臭味）；

-血常规“白细胞计数升高”（超过10×10⁹/L）。护理措施：

1.伤口护理：

-保持敷料干燥（若渗液多，及时更换）；

-换药时严格“无菌操作”（戴手套、消毒伤口周围皮肤）。

2.体温监测：

每4小时测1次体温，若体温超过38.5℃，给予“温水擦浴”（擦额头、腋窝、腹股沟）或“布洛芬”（1片，口服）降温。

3.抗生素治疗：

遵医嘱用“头孢呋辛”（2g，静脉滴注，每日2次），观察药物疗效（体温是否下降、伤口红肿是否消退）。（四）肺部感染——老年患者的“高风险并发症”观察要点：

-有无“咳嗽、咳痰”（痰为黄色脓性）；

-呼吸是否急促（超过20次/分）；

-肺部听诊有无“湿啰音”（支气管内分泌物多）。护理措施：

1.拍背排痰：

护士用“空心掌”（手背拱起）从下往上拍张阿姨的背部（每次10分钟，每日3次），指导她“有效咳嗽”——深吸气后，用力咳出痰液（避免“假咳嗽”）。

2.呼吸训练：

教张阿姨“缩唇呼吸”——用鼻子吸气，用嘴呼气（嘴唇缩成“吹口哨”状），呼气时间是吸气的2倍（改善肺功能）。

3.预防误吸：

进食时让张阿姨“坐直”（避免躺着吃），食物要“细软”（比如粥、面条），避免“辛辣、油腻”（容易呛咳）。（五）泌尿系统感染——导尿后的“常见问题”观察要点：

-有无“尿频、尿急、尿痛”（想尿却尿不多，尿时疼）；

-尿液颜色“变黄、浑浊”（有脓细胞）；

-尿常规“白细胞计数升高”（超过5个/HP）。护理措施：

1.保持外阴清洁：

每天用“温水”清洗张阿姨的外阴（从前到后，避免肛门细菌污染尿道），勤换内裤（用棉质内裤）。

2.多喝水：

鼓励张阿姨每天喝2000ml水（多排尿，冲洗尿道）。

3.避免憋尿：

告诉张阿姨“有尿意要及时排，不要憋着，不然细菌会在膀胱里滋生哦”。七、健康教育健康教育是“把护理延伸到出院后”的关键，我们针对张阿姨的情况，制定了“个性化出院指导”，确保她回家后能“安全康复”。（一）居家环境改造地面：把家里的“地毯、拖鞋”收起来（避免滑倒），地面保持干燥（拖地后要擦干）；

家具：在卫生间安装“扶手”（方便洗澡时扶着），把“矮凳子”换成“高凳子”（坐的时候髋关节屈曲不超过90°）；

灯光：把走廊、卫生间的灯换成“亮一点的”（避免晚上起夜看不到）。（二）体位与活动指导“三不做”：不做“盘腿坐”（比如跷二郎腿、坐在床上交叉腿）；

不做“髋关节过度屈曲”（比如弯腰捡东西、坐矮沙发）；

不做“剧烈运动”（比如跑步、跳跃、爬山）。

“三可以”：可以“散步”（术后3周开始，每天10-15分钟）；

可以“打太极”（术后2个月开始，动作缓慢）；

可以“坐椅子”（坐的时候保持背部挺直，患肢外展）。（三）伤口与并发症观察伤口护理：术后10-14天拆线（若伤口无渗液，可在家附近的社区医院拆线）；

拆线前不要“洗澡”（可以用“擦浴”），避免伤口沾水；

若伤口出现“红肿、渗液、疼痛加剧”，立即就医。

并发症识别：若出现“腿肿、疼痛”（深静脉血栓）、“关节突然疼痛、畸形”（假体脱位）