《改良Bacon手术技术操作标准（2026版）》解读

《改良Bacon手术技术操作标准（2026版）》解读【摘要】《改良Bacon手术技术操作标准（2026版）》（以下简称《操作标准》）旨在系统规范改良Bacon手术的操作技术，以推动该术式的标准化开展。《操作标准》以“一个中心、两项技术、三种肿瘤离断分型、四种坏死分型及五条护理措施”为基础，围绕适应证、禁忌证、外置肠管固定与切除、肿瘤离断方式、外置肠管坏死分型及处理和围手术期护理措施等关键环节制定具体的技术操作标准。本文重点解读《操作标准》的五大特色内容：（1）严格把握手术适应证与禁忌证；（2）一针法与多针法固定及二期切除技术；（3）首次提出了肿瘤离断三型分类，为术前决策提供依据；（4）提出外置肠管坏死的四型分类，使该并发症处理由经验判断走向分型管理；（5）系统推荐了体位护理、皮肤保护、术后镇痛、居家护理及吻合口狭窄预防与盆底肌训练五条护理措施，形成术后护理闭环。本文同时涉及《操作标准》在复杂问题技术标准与循证证据等级方面的局限性，并结合未来研究动向予以解读，以期为改良Bacon手术的规范开展提供参考。【关键词】直肠肿瘤；改良Bacon手术；技术操作标准；解读改良Bacon手术作为超低位极限保肛的一种术式，具有无需预防性回肠造口、腹部无辅助切口和并发症发生率较低等优势，日益受到结直肠外科医师的重视。然而，由于手术操作技术细节仍未达到标准化，因此一定程度上制约着该术式的规范化推广。本期刊发的《改良Bacon手术技术操作标准（2026版）》（以下简称“操作标准”）将针对改良Bacon手术的操作技术，围绕一个中心（适应证及禁忌证）、两项技术（外置肠管固定与切除）、三种肿瘤离断分型、四种外置肠管坏死分型及五条术后护理措施，逐一给出了具体的技术操作标准。本文从上述这五大特色内容切入，解读“操作标准”的核心内容与临床意义。一、一个中心：严格把握适应证与禁忌证“操作标准”沿用了《改良Bacon手术专家共识（2025版）》的适应证与禁忌证［1］。适应证涵盖三类情形：其一，肿瘤距肛缘<5cm且吻合口漏风险高的患者，分阶段切除外置肠管降低吻合口漏风险，且无需常规行预防性造口。其二，盆腔术后或放射性损伤的补救性手术，如吻合口闭锁、狭窄、慢性感染、直肠阴道瘘及直肠尿道瘘等［2-3］；这些复杂的临床病症往往伴随着局部组织纤维化、血供及愈合能力差等一系列不良因素，改良Bacon手术利用健康肠管与肛管及阴道后壁之间形成牢固粘连，而非直接吻合。其三，术中吻合失败的补救以及新辅助治疗后降期的低位直肠癌患者。禁忌证为：肛门狭窄且无法松解，术前已有较严重肛门失禁，影像学提示肿瘤侵犯肛提肌或肛门外括约肌。二、两项技术：外置肠管固定与切除技术1.外置肠管固定技术：外置肠管的固定作为手术过程中的关键步骤。固定过松，肠管容易出现回缩；固定过紧，缝线切割皮肤引发患者疼痛、括约肌持续痉挛，可能影响肠管血运。“操作标准”将固定方式归纳为一针法与多针法两种。一针法适用于腹内段确认无张力、外置肠管留有足够长度的患者。在截石位3点或9点方位行一针浆肌层缝合，将肠管固定于肛周皮肤。其优势在于操作简捷、缝线少、术后疼痛轻。其操作关键在于术者必须确切判断腹内段无张力且外置肠管留置较长［4］。多针法适用于游离脾区后腹内段肠管仍然有一定张力或外置肠管拖出不够长的患者。于截石位2、5、7、11点方向行对称缝合固定，将张力均匀分散，根据患者有无放疗及系膜肥厚程度，决定是否加针缝合。该方法的优势在于固定牢靠，即使某一针发生撕脱，仍有其余缝线提供固定张力。但系膜侧缝合时需小心谨慎，因进针角度与深度稍有偏差，就可能伤及系膜内血管，形成血肿甚至影响肠管血运，“操作标准”对此作出了专门提醒。根据外置肠管如何固定，“操作标准”也提出了以下原则：拖出前须充分扩肛以降低括约肌张力；固定前须确保肠管在无张力状态下拖出；固定后须确认肠管血运良好；固定方式的选择须遵循个体化原则。核心均在于固定牢靠，而不必拘泥于固定针数。2.外置肠管切除技术：二期外置肠管切除是改良Bacon手术完成肠道连续性重建的关键步骤，“操作标准”从时机选择、切除技术及缝合重建三方面制定了技术操作标准。手术时机个体化选择：常规患者在一期术后10~15d实施二期切除；接受过术前放疗者，因放疗导致的局部组织损伤与纤维化会延缓愈合进程，切除应推迟至3~4周后，以降低吻合口漏及肠管回缩风险。“操作标准”重点指出，二期切除前须确认外置肠管与肛管粘连牢固，无缺血坏死及感染征象，方可继续操作。切除平面推荐距离愈合线远端0.5~1.0cm处，合适的距离有助于完成高质量的吻合。“操作标准”推荐，离断后以3-0可吸收线将肠管断端间断缝合固定于肛管，可吸收材质能减少异物感与慢性刺激。断端缝合形成喇叭口状结构，便于术后扩肛，降低吻合口狭窄的发生率。三、三种肿瘤离断分型在既往的临床实践中，改良Bacon手术的标本离断方式，很大程度上取决于术者的个人习惯和术中判断。面对低位或超低位的直肠肿瘤，选择经肛还是经腹离断，也多依赖术者自身的经验，缺乏统一的操作标准。“操作标准”首次将肿瘤离断方式系统分为三种类型，每一种类型都有明确的适用条件、操作路径和注意要点。1.经肛逆行离断型：即Ⅰ型。适用于距肛缘1~3cm的超低位肿瘤，由于肿瘤位置过低，无法经腹或者外翻离断。该型可进一步分为两个亚型：Ⅰa型是肿瘤下缘在齿状线以上，能够在肿瘤下缘1cm处做荷包缝合封闭肠腔；Ⅰb型是肿瘤已经累及齿状线附近，难以进行荷包缝合。这时如何离断？“操作标准”给出的方案是先从肿瘤对侧切开，进入内外括约肌间隙，游离出一点空间之后再用纱布隔离肿瘤，在直视下完成离断。这两个亚型的划分，是在较为困难的解剖条件下，为无瘤原则提供一条可操作的路径。2.经肛外翻离断型：即Ⅱ型。适用于肿瘤距肛缘3~5cm、环周直径<3cm的患者。这种方式是把直肠及肿瘤外翻出来，直视下确定肿瘤与切缘的关系，避免闭合器“盲切”带来的切缘不确定性。但它也有其局限性，不是每例患者都能顺利外翻，系膜肥厚或肿瘤偏大，可能就翻不出来，强行牵拉反而有直肠系膜撕裂、肿瘤破裂和细胞脱落种植的风险。3.经腹顺行离断型：即Ⅲ型。适用于肿瘤距肛缘3~5cm、肥胖或肿瘤环周直径>4cm的患者。这类患者经肛操作较为困难，“操作标准”推荐，全程在腹腔镜或者机器人下完成游离和离断。但这个方式的难点在于无法直视下确定肿瘤的下缘位置。“操作标准”给出的安全措施是：在击发闭合器之前经肛做直肠指诊，用手指去确认肿瘤下缘与闭合器钉仓之间的距离，这是在实际操作中容易被忽略的安全环节。肿瘤离断“三型法”的核心价值在于，将原本依赖于术中根据临床经验判断的决策环节前移至术前，依据高分辨率MRI及直肠指诊，综合评估肿瘤位置、大小以及骨盆条件，从而综合判断肠管离断方式，避免陷入凭经验“走一步看一步”的被动局面。四、四种外置肠管坏死分型外置肠管缺血坏死是改良Bacon手术后的严重并发症，一旦发生，意味着保肛的失败。文献报道其发生率在10%~20%之间［5］。既往缺乏统一的判断标准和处理策略。比如外置肠管颜色发黑时，是继续观察还是立即手术干预？倘若观察，那么要观察到什么程度？因此，“操作标准”根据坏死的程度及处理措施，提出了外置肠管坏死的“四分型”。四分型体系的提出，把原来笼统的“坏死”概念，具体划分为四个有明确临床指导意义的分型。1.点片状缺血坏死：Ⅰ型。肠壁上出现散在的点状或片状色泽改变，但肠管的连续性及形态完整，肠壁弹性良好。面对此分型，经验不足的年轻医生，见到肠管颜色发黑就开始紧张，进而可能实施不必要的干预。而“操作标准”给出的建议是，此型无需特殊处理，有效避免了因经验不足导致的过度干预。2.节段坏死：Ⅱ型。肠壁坏死的范围呈节段性分布，肠管的连续性完整，但呈现节段性改变，肛缘处的肠管血运和形态正常，坏死段与健康段之间界限清楚。由于坏死肠管毒素吸收会给患者带来不适感，因此处理方法是切除坏死的肠管。坏死部分都在体外，处理起来相对安全简单。3.肛管水平坏死型：Ⅲ型。是该分型体系里的重点所在。坏死进展到肛管水平，选择保守治疗还是手术干预，常常是临床决策的难点。“操作标准”根据是否出现临床症状将该型分为两个亚型：Ⅲa型肠管连续性完整，患者无临床症状，影像学检查无异常。“操作标准”针对该型给出的方案是保守治疗——禁食，抑制肠道蠕动，减少粪便排出和稀便形成。Ⅲb型则肠壁已经出现部分缺损，肠道内容物有机会经结肠-肛管间隙进入盆腔，患者开始出现临床症状，影像学可见盆腔脓肿形成。此时应积极进行手术干预，包括行转流性造口，切除坏死的肠段，局部冲洗引流及留置肛管预防狭窄。Ⅲa和Ⅲb两种亚型虽同为肛管水平的坏死，处理策略完全不同，区别点在于肠管的连续性、临床症状与影像学判断。4.腹内段坏死型：Ⅳ型。是分型体系中最严重的一型。肠道坏死节段已进入盆腔，肠道内细菌和毒素进入腹腔，出现弥漫性腹膜炎。“操作标准”推荐立即进行腹腔探查，术中根据腹腔污染情况和组织条件，决定是做永久造口还是再次尝试保肛。从Ⅰ型到Ⅳ型，伴随肠道坏死程度的加重，临床症状和处理强度也随之升级，即从无需干预到局部切除、再到需联合造口的保守或手术干预直至腹腔探查重新造口。这套分型体系将外置肠管坏死这一原本高度依赖个人经验、且令外科医生感到棘手的并发症问题，转化为一个可分型、可预判、可管理的临床问题。五、五条护理措施改良Bacon手术的护理具有专科特殊性。一期术后，患者需携带一段拖出肛门外的肠管生活至少两周，在此期间肛门处于失禁状态，肠管直接暴露于体外。“操作标准”推荐的五条术后护理措施保障患者平稳度过这一阶段。1.体位护理：体位不当可导致肠管受压，影响外置肠管血运，“操作标准”推荐白天采用功能截石位，夜间取侧卧位，目的在于避免臀部受压或夹腿动作导致外置肠管受压、影响血运。2.局部皮肤护理：粪水持续浸渍肛周皮肤，可引起肛周皮肤溃烂，“操作标准”推荐的措施包括排便后以温盐水冲洗、保持肛周干燥、使用皮肤保护膜或氧化锌软膏隔离粪水刺激和以凡士林纱布覆盖肠管防止黏膜干燥。这些措施旨在肛门失禁的状态下，最大限度地维护局部皮肤的完整性与外置肠管的活力。3.镇痛管理：“操作标准”推荐术后予以患者合理的镇痛措施，持续性的肛门括约肌痉挛可影响外置肠管血运，这一环节在临床中容易被忽略，但对降低外置肠管缺血风险具有实际作用。4.居家护理：一期术后至二期切除之间的间隔期内，患者可以出院回归家庭。这意味着患者及家属须承担相应的居家护理工作，“操作标准”对此给出了较为具体的居家管理建议，涵盖了患者心理及具体的护理细节［6］。5.吻合口狭窄预防及盆底肌训练：二期术后护理围绕肛门功能锻炼与吻合口狭窄预防展开。此阶段患者虽然已经恢复了肠道连续性，却需面对直肠前切除综合征与吻合口瘢痕狭窄的双重难题。“操作标准”提出的干预措施为：饮食遵循流质至普通饮食的阶梯式过渡，早期低渣饮食辅以不保留灌肠，减少粪便形成，为吻合口愈合供清洁的条件；规律扩肛，以机械扩张对抗瘢痕挛缩；盆底肌训练，“操作标准”基于凯格尔运动设计训练方法，推荐二期术后4周即可开始进行锻炼。三者协同，共同构成了“促愈合-防狭窄-复功能”的护理闭环。六、“操作标准”的局限性“操作标准”在多个操作细节上给出了明确的推荐意见，但也存在一定的局限性。首先，对于复杂问题的技术标准尚未推荐，如改良Bacon手术的适应证纳入了一些复杂的临床病情，如盆腔手术后并发症的补救性治疗、盆腔放射性损伤的处理、吻合口漏导致的盆腔感染及直肠阴道瘘等。这些疾病在结直肠癌领域本身就属于处理起来较为棘手的难题，而改良Bacon手术也的确提供了有效的解决方案。但并未对此类复杂临床问题具体实施步骤展开阐述，原因在于临床证据尚不充分，不足以支撑“操作标准”的形成。再有，部分推荐意见证据级别较低，较多依赖专家经验，未来存在较大探索空间。七、未来展望针对上述“操作标准”存在的局限性，本团队围绕改良Bacon手术关键技术环节，启动并实施了一系列多中心随机对照研究，主要聚焦外置肠管切除时机、留置肠管的距离、肿瘤学效果及肛门功能评价等多项问题。在上述研究的基础上，未来我们还将针对复杂临床问题开展系列临床研究。这些举措的实施与计划旨在为改良Bacon手术提供更高级别的循证医学证据。小结综上，《改良Bacon手术技术操作标准（2026版）》将临床证据及各个中心的经验汇集成为标准化的手术技术操作规范，让每个技术操作细节同质化、标准化、规范化，从而促进改良Bacon手术在我国规范有序地开展，最终受益的是保肛及保功能的低位直肠癌患者。参考文献[1]中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会,中国抗癌协会大肠癌专业委员会,中国抗癌协会NOSES专业委员会.改良Bacon手术专家共识(2025版).中华胃肠外科杂志,2025,28(11):1211-1222.DOI:10.3760/441530-20250911-00334.[2]徐晓佳,王昕,黄平.低位直肠癌术后吻合口相关并发症的治疗及改良Bacon术再保肛的要点[J].中国普通外科杂志,2024,33(4):553-560.DOI:10.7659/j.issn.1005-6947.2024.04.005.[3]张梦婷,李道江,万松林,等.克罗恩病合并复杂直肠会阴瘘和直肠阴道瘘行改良Bacon