医疗服务合同范本

医疗服务合同范本医疗服务合同范本合同双方信息甲方（提供医疗服务机构）：_________________________住所地：_________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________接诊科室：_________________________联系人/主诊医师：_________________________联系电话：_________________________乙方（接受医疗服务方）：患者姓名：_________________________身份证号：_________________________住址：_________________________联系电话：_________________________□乙方本人签署本合同□委托代理人签署：委托代理人姓名：_________________________身份证号：_________________________与患者关系：_________________________代理权限：全权处理本次诊疗知情同意、费用结算、争议处理等全部事项，代理期限至本次医疗服务终结。委托代理人签字：_________________________医疗服务内容与范围1.甲方结合乙方主诉、医学检查结果，初步诊断为：_________________________，经乙方知情同意，为乙方提供以下第_________项医疗服务：□门诊常规诊疗□住院诊疗护理□指定手术治疗□特殊侵入性检查/治疗□术后康复服务□其他约定服务：_________________________2.甲方应当依照《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，以及诊疗护理规范、常规开展医疗服务，如实向乙方告知病情、医疗方案、潜在医疗风险、替代医疗方案，依法取得乙方书面知情同意。双方权利与义务甲方权利义务1.有权按照国家及当地物价部门规定的标准收取医疗服务费用，有权要求乙方配合诊疗操作，对拒不配合诊疗、拖欠医疗费用的乙方，可按医疗机构管理规定终止服务或依法主张权利；紧急情况下为抢救垂危患者生命，可依照法律规定实施紧急救治，无需先行取得乙方同意。2.甲方应当保证提供服务的医护人员具备合法执业资质，严格保护乙方隐私与个人健康信息，妥善保管乙方病历资料，公开收费项目与标准，诊疗结束后向乙方提供费用明细清单；发生医疗争议时，应当按规定配合封存病历、相关实物，协助乙方处理争议。乙方权利义务1.有权了解自身病情、医疗方案与风险，自主选择治疗方案，有权依法查阅、复制本人病历资料，对医疗服务质量提出异议与投诉。2.乙方应当如实告知甲方自身病史、药物过敏史、近期身体异常状况等全部与诊疗相关的信息，严格遵医嘱配合诊疗操作、完成复查；按照约定及时足额支付医疗费用，遵守甲方医疗机构的规章制度，维护正常诊疗秩序。医疗费用与支付方式1.本次医疗服务收费严格执行国家医保及物价部门核定标准，预估总费用为人民币_________元（大写：_________________________），最终费用以实际发生的诊疗项目结算为准；属于医保报销范围的部分，按照当地医保政策结算，个人自付部分由乙方自行承担。2.乙方选择以下第_________种支付方式：□预缴费结算：乙方接受诊疗前预缴医疗费用_________元，服务终结后多退少补□即时结算：单项诊疗服务完成后当场结清费用□其他约定：_________________________知情同意与风险确认甲方已就乙方的病情、本次拟实施的医疗服务方案、可能发生的医疗风险、并发症、不良反应、替代医疗方案、预后效果等内容，向乙方作出充分、清晰的说明，乙方已完全理解全部告知内容，自愿选择本合同约定的医疗服务方案，签字确认知情同意。乙方确认签字：_________________________日期：_________年_________月_________日违约责任1.甲方因违反诊疗护理规范、常规，过错造成乙方人身损害的，应当依照法律规定承担赔偿责任；甲方擅自超标准收费、约定外增加收费项目的，应当退还超收费用，造成乙方损失的承担相应赔偿责任。2.乙方隐瞒关键病史、不配合诊疗操作造成不良后果的，由乙方自行承担责任；乙方未按时足额支付医疗费用的，应当按照每日万分之三的标准支付逾期违约金，甲方有权依法追索拖欠费用；乙方扰乱医疗机构正常秩序，给甲方造成财产损失或名誉损害的，应当承担赔偿责任。争议解决本合同履行过程中发生争议的，双方首先协商解决；协商不成的，可向医疗机构所在地医疗纠纷人民调解委员会申请调解；调解不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。其他约定本合同自双方签字、盖章之日起生效，本次医疗服务终结、费用结算完成后自动终止；本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（医疗机构盖章）：_________________________授权经办人（签字）：________________________