《心血管疾病患者血糖波动管理的专家共识》解读

《心血管疾病患者血糖波动管理的专家共识》解读［摘要］糖代谢异常是心血管疾病的独立危险因素，而血糖波动幅度增大会使心血管疾病患者的预后显著恶化。有效地识别和管理心血管疾病患者的血糖波动是临床工作中非常重要的一环。《心血管疾病患者血糖波动管理的专家共识》基于临床证据和专家意见，旨在提高我国临床医师对心血管疾病患者血糖波动管理水平，为改善疾病管理提供参考和指引。本文在国内外文献研究的基础上，对其中关键内容进行总结和评论，以期加深医务人员对该共识的理解，使患者得到规范化诊治及改善预后治疗。［关键词］心血管疾病；血糖波动；持续葡萄糖监测中国心脏调查研究显示，我国冠心病住院患者中52.9%合并糖尿病，近80%存在糖代谢异常，急性冠状动脉综合征住院患者糖尿病合并率亦达37.6%［1］。更值得关注的是，即使无糖尿病史，心血管疾病患者仍可能因应激、治疗干预等出现血糖波动，从而显著升高主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）风险，恶化患者预后［2-3］，但目前国内尚缺乏专门针对心血管疾病患者血糖波动管理的统一意见。《心血管疾病患者血糖波动管理的专家共识》［4］（以下简称《共识》），首次构建“糖心共管”视角下的血糖波动管理体系，系统涵盖血糖波动的识别、评价、监测方式及管理与随访策略，旨在提升临床管理水平并推动“糖心共管”的长远目标的实现，本解读中推荐级别与证据等级均沿用《共识》原文分级体系。1血糖波动的定义、关键诱因1.1定义血糖波动指在特定时间间隔内，血糖或其他评估葡萄糖稳态的相关参数在高峰和低谷之间的变化状态。根据时间维度，主要分为两大类型，①短期血糖波动：包括日内血糖波动（如餐后血糖升高与空腹血糖降低的交替）和日间血糖波动（不同日期同一时间点血糖的差异），反映短期内血糖的动态变化情况，可通过持续葡萄糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）或多点毛细血管血糖监测捕捉。②长期血糖波动：通常以糖化血红蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）变异性为代表，体现较长时间（2～3个月）内血糖控制的稳定性，可用于评估长期治疗方案的有效性。1.2关键诱因心血管疾病患者血糖波动的诱因具有疾病特异性，需结合临床场景综合判断。疾病相关因素：当患者发生心血管疾病，尤其是急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭等急危重症时，身体处于应激状态，肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺量明显增加，其能加速分解代谢，促进肝脏和肌肉中糖原分解，并抑制胰岛素分泌，从而增高血糖；其次，应激使神经内分泌系统释放多种分解代谢激素，包括糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素等，可直接或间接拮抗胰岛素的作用，使胰岛素分泌受抑制，胰岛素抵抗发生。同时，慢性心血管疾病急性失代偿期患者饮食受限、运动能力下降，进一步加剧血糖稳态失衡［5-6］。治疗相关因素：围术期手术创伤、疼痛刺激会激活交感神经―肾上腺轴，促使糖皮质激素、儿茶酚胺等应激激素大量释放，促进糖原分解，抑制胰岛素分泌，双重加剧血糖波动；围术期禁食可打破患者既往饮食―血糖调节稳态，易低血糖发生，术后进食恢复初期，若胰岛素或口服降糖药物剂量未随食量增加而调整，易引发餐后高血糖。另外，降糖方案调整不当（如胰岛素剂量偏差、口服降糖药使用时机错误）或联用糖皮质激素、利尿剂等影响血糖代谢的药物，均可能诱发血糖波动［6-8］。生理与生活方式因素：老年患者胰岛β细胞功能衰退、胰岛素敏感性下降，合并肝肾功能不全时药物代谢异常，易出现血糖波动；饮食结构不合理（高糖高脂饮食）、运动习惯突变（长期卧床或突然高强度运动）也会干扰血糖控制［9］。2建立分层血糖监测体系，精准识别血糖波动2.1常用血糖监测方法及特点《共识》强调“场景化监测”，针对住院（急危重症、围术期）与门诊患者制定差异化方案，核心监测手段及应用要点见表1。2.2场景化血糖监测策略心血管急危重症：所有患者入院后立即完善HbA1c和空腹血糖检测（Ⅰ类推荐），排除基础糖代谢异常；应激性高血糖发生率在急性心肌梗死患者中达37.6%～59.0%，需同步检测随机血糖［12］；在有条件的情况下，推荐行持续葡萄糖检测，并建议GA检测（Ⅱa类推荐），实时捕捉无症状低血糖（如急性心肌梗死患者自发性低血糖发生率1.5%～2.6%）［13］；但是，急性期避免口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT），因应激状态会干扰结果，建议恢复期（1～3个月后）行OGTT明确糖代谢状态（Ⅱa类推荐）［14-15］。围术期心血管病患者：术前评估，所有患者术前检测HbA1c和空腹血糖（Ⅰ类推荐），床旁即时血糖（point-of-careglucosetest，POCT）标准差≥2mmol/L提示明显波动，需进一步行CGM评估波动规律（Ⅱa类推荐）［16-17］；术中监测，手术时长>2h或血糖不稳定者，每2～4h行毛细血管血糖监测，必要时联用CGM，避免术中低血糖诱发心律失常［18］；术后随访，无糖尿病史但术中出现应激性高血糖者，术后1～3个月复查OGTT（Ⅰ类推荐），排除隐匿性糖代谢异常［19］。门诊慢性心血管疾病患者：首次就诊患者，无论是否有糖尿病史，就诊查HbA1c及空腹血糖（Ⅰ类推荐），糖尿病史或高危人群（肥胖、高血压、糖尿病家族史）每3～6个月复查［20-21］；HbA1c或空腹血糖异常者，优先用CGM或家庭自我血糖监测（self-monitoringofbloodglucose，SMBG）评估波动（Ⅱa类推荐），条件有限时以SMBG替代（4～7次/d，记录餐前、餐后2h及睡前血糖）［22-23］。3“分层控糖+精准干预”的管理策略《共识》突破传统“一刀切”控糖模式，基于患者病情严重程度、年龄及合并症制定个体化目标，同时明确药物与非药物干预要点，兼顾疗效与安全性。3.1分层血糖控制目标在临床工作中，需遵循“不同人群不同目标”的原则，综合考虑患者年龄、病情危重程度、合并症以及低血糖风险等因素，建立分层血糖控制目标。在追求心血管疾病获益的同时，也要避免过度降糖治疗增加不良心血管事件的风险。见表2。3.2药物干预《共识》基于循证证据，明确药物选择需兼顾“降糖”与“护心”双重目标。第一，首选药物：优先推荐钠―葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucosecotransporter-2inhibitor，SGLT2i）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP1RA）（Ⅰ类推荐）。SGLT2i是口服降糖药物，通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收、增加尿糖排泄实现降糖，且不依赖胰岛素作用，单独使用或联合二甲双胍并不增加低血糖风险，其心血管保护机制独立于降糖效果，可通过利尿、改善心肌重构降低心力衰竭住院风险［28-29］。SGLT2i代表性药物恩格列净、卡格列净对动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）高风险患者具有明确心肾保护作用，但需注意估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）<30mL·min―1·（1.73m2）―1时禁用［30］。临床应用时还需警惕糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）与泌尿系感染等不良反应［31］。GLP-1RA需皮下注射，以葡萄糖依赖方式刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，同时延缓胃排空、增加饱腹感以减轻体重，有低血糖发生率低特点，尤其适用于超重或肥胖心血管患者，其心血管保护作用与减重、降低收缩压、改善内皮功能及调节炎症反应相关，可通过非代谢途径改善ASCVD［32-33］。临床应用中，不同结构的GLP-1RA因作用持续时间差异，在降糖、减重效果及不良反应上存在区别，常见胃肠道反应有恶心、呕吐和腹泻，可通过低剂量起始、逐步加量缓解［34］。第二，联合用药：SGLT2i/GLP-1RA控糖不达标时，联用二甲双胍（Ⅱa类推荐），尤其适用于超重/肥胖2型糖尿病患者，但eGFR<30mL·min-1·（1.73m2）-1时禁用。二甲双胍为口服降糖药物，通过减少肝糖原输出、改善外周组织胰岛素敏感性、抑制肠道葡萄糖吸收等多重机制降糖，是2型糖尿病一线降糖药物，主要不良反应为胃肠道症状，临床可通过小剂量起始、随餐服用减轻［35-36］。第三，特殊场景用药：急危重症、围术期禁食心血管病患者，停用磺脲类、格列奈类及SGLT2i，以避免低血糖或酮症酸中毒发生，改用短效胰岛素静脉输注或皮下注射（I类推荐），初始剂量0.1～0.15U·kg―1·d―1，且根据CGM结果调整［37］。3.3非药物干预在饮食管理上，建议住院患者采用固定碳水化合物比例饮食（Ⅰ类推荐），每日碳水化合物占总热量50%～60%。门诊患者遵循“全谷物占主食1/3、每日蔬菜500g（深色蔬菜>1/2）、减少红肉、选择低升糖指数水果（如苹果、柚子），烹饪少油（<25g/d）少盐（<5g/d）［38］。对于运动管理，病情稳定的门诊患者避免久坐（每30min起身活动5～10min），逐步达到每周150min中等强度运动，如快走、游泳，心率控制在（220―年龄）×60%～70%；急危重症恢复期患者从呼吸训练、平衡训练等低强度运动开始，避免诱发心肌缺血［9，39］。在患者教育上，需指导门诊患者正确操作SMBG，识别低血糖症状（心悸、出汗、意识模糊），掌握紧急处理措施（口服15g葡萄糖或含糖饮料），提高自我管理能力［40］。4多学科协作与长期随访《共识》明确需内分泌科会诊的“困难血糖管理”场景（Ⅱa类推荐），确保诊疗精准性。1型糖尿病患者或新诊断2型糖尿病（HbA1c≥9.0%）需评估胰岛功能，制定胰岛素强化方案。住院期间反复低血糖（血糖<3.0mmol/L）或高血糖（随机血糖>13.9mmol/L）难以控制，需调整降糖方案；合并糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等内分泌急症，需联合抢救［41］。长期随访计划中，对于血糖达标患者，门诊心血管疾病患者建议每年至少检测2次HbA1c，必要时行CGM评估TIR/TBR（Ⅱa类推荐），避免隐匿性波动；血糖波动紊乱患者建议每3个月检测1次HbA1c及CGM（Ⅱb类推荐），根据波动诱因调整干预方案（如饮食、药物）［42］。无糖尿病史的心血管疾病患者，住院期间曾出现应激性血糖升高，建议在1～3个月复查OGTT，必要时12个月复查，排除新发糖尿病（I类推荐）［43］。5总结与展望《共识》首次构建心血管疾病患者血糖波动的“监测―评估―干预―随访”全流程体系，核心创新点包括：《共识》中提出“场景化监测”，针对急危重症、围术期、门诊患者制动差异性方案，以帮助解决临床监测问题。另外，《共识》确定“分层控糖”目标，平衡血糖控制与安全性，避免过度降糖导致的低血糖风险，尤其关注老年、高危患者的个体化需求。另外，《共识》强调了优先推荐具心血管保护作用的降糖药（SGLT2i/GLP1RA），实现“降糖”与“护心”双重获益，契合“糖心共管”理念。虽然目前该领域临床研究众多，仍需进一步探索动态葡萄糖图谱在心血管患者中的临床应用价值，明确不同心血管疾病亚型（如慢性冠状动脉综合征、心力衰竭）的血糖波动阈值，同时开展更多本土化临床研究，为精准管理提供更充分的循证证据。［参考文献］［1］赵婷，徐玉兰.冠心病与糖尿病共病的研究进展［J］.心脑血管病防治，2024，24（9）：34-37，41.［2］YanN，WuP，ZhangZ，etal.Theassociationbetweenstresshyperglycemiaratioand1-yearoutcomesinpatientswithacutemyocardialinfarction：Aretrospectivelargesamplecohortstudy［J］.FrontEndocrinol（Lausanne），2025，16：1586541.［3］FuR，CuiK，Yang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