临床护理药理学（成教专升本）第6章 作用于胆碱系统药物

第六章

作用于胆碱系统药物目录123拟胆碱药抗胆碱药掌握：新斯的明、阿托品的药理作用、不良反应和药疗监护须知及临床应用；熟悉：

有机磷酸酯类的中毒机制和临床表现及其中毒解救药的解毒机制、不良反应和药疗监护须知；山茛菪碱、丁溴酸东茛菪碱的作用特点及应用。了解：毛果云香碱对眼的作用和临床应用；琥珀胆碱、筒箭毒碱的作用特点和临床应用学习目标

拟胆碱药1.M胆碱受体(M-R)

神经节—兴奋骨骼肌—收缩N1-R:N2-R:N-R2.N胆碱受体（N-R）M1-R：胃酸分泌增加、中枢兴奋

M2-R：心脏抑制

M3-R：平滑肌收缩、腺体分泌增加、瞳孔缩小、血管平滑肌松弛。M-R拟胆碱药胆碱受体激动药乙酰胆碱

由于ACh在体内作用广泛，选择性差，工具药。卡巴胆碱与ACh相似，不易被AChE水解，作用时间较长;选择性较差，副作用较多，很少全身给药。主要滴眼用于治疗青光眼。

毛果芸香碱(匹鲁卡品)

作用机制：选择性(直接)激动M受体，产生M样作用。对眼睛和腺体的作用最明显，对心血管的影响小。

毛果芸香碱的药理作用

1.眼瞳孔缩小:瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小降低眼内压:虹膜拉向中央，虹膜根部变薄，前房间隙扩大，房水流通

调节痉挛:视近物清晰，视远物模糊治疗青光眼青光眼青光眼特征：眼内压高

视力受损、视神经乳头凹陷头痛房水生成增加眼内压升高的原因：房水流通受阻房水回流方向调节痉挛定义:

毛果芸香碱作用后，睫状肌向瞳孔中心方向收缩，使悬韧带松弛、晶状体变凸，屈光度增加，使远物成像于视网膜前方，故视远物时模糊不清，只能视近物。此作用称为调节痉挛。毛果芸香碱的临床应用主要用于眼科。

1.眼科⑴青光眼⑵虹膜睫状体炎

2.抗胆碱药中毒【不良反应】吸收后引起如腹痛、腹泻、多汗、流涎、支气管痉挛等M受体激动的效应。毛果芸香碱的药疗监护须知1.应事先告知患者本类药物可引起视远物不清,不要用眼做精细工作或视远方的工作；2.正确滴眼药，滴眼时先将患者下眼睑拉成杯状，同时以示指按住内眦，再滴眼药。3.若药液经鼻泪管流入鼻腔，被吸收后出现全身症状，可用阿托品对症处理；4.与扩瞳药交替使用防治虹膜炎所致粘连。毛果芸香碱长期滴眼，应间断滴用肾上腺素类散瞳药，以防粘连。胆碱酯酶

胆碱酯酶抗胆碱酯酶药胆碱酯酶复活药有机磷酸酯类中毒的防治胆碱酯酶胆碱酯酶可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶。

对乙酰胆碱的作用较弱，可水解其它胆碱酯类，如琥珀胆碱。主要存在于血浆、肝、肾、肠及神经胶质细胞中。也称为乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase，AchE)，主要存在于胆碱能神经元、神经肌肉接头、红细胞和体内其它组织内，是体内乙酰胆碱迅速水解所必需的酶。抗胆碱酯酶药

抗胆碱酯酶药的作用机制易逆性胆碱酯酶抑制药新斯的明[体内过程]

1.不通过血脑屏障及角膜，对中枢、眼睛无明显作用。

2.口服吸收差，静脉注射有一定危险性，口服剂量比皮下注射剂量大10倍以上。临床采用皮下或肌内注射。

3.被血浆假性胆碱酯酶水解，部分以原型排泄。新斯的明的药理作用及作用机制1.抑制AChE，使ACh增加，产生M和N样作用。间接激动N2受体。（强）2.直接激动N2受体。（较弱）3.促进运动神经末梢释放ACh，间接激动N2受体。（较强）4.新斯的明对骨骼肌的兴奋作用最强。新斯的明的临床应用1.重症肌无力（首选）★2.术后腹气胀和尿潴留（首选）3.阵发性室上性心动过速4.非除极化肌松药（筒箭毒碱）过量中毒的解救重症肌无力新斯的明的不良反应和禁忌证胆碱能危象新斯的明过量引起ACh积聚过多，骨骼肌持久去极化引起肌无力加重

原因：抑制ACh的水解，无胆碱可回收利用,导致神经末梢内ACh合成减少表现：M样、N样症状：恶心、呕吐、腹痛、心动过速、肌颤或肌无力对机械性肠梗阻、尿路梗阻及支气管哮喘患者禁用。新斯的明的药疗监护须知1.要鉴别疾病与药物过量引起的肌无力症状。用药后，肌无力现象应缓解改善，若肌无力不仅不缓解，反而加重，要警惕出现胆碱能危象，及时报告医生；2.对排便、排尿困难者采取相应护理措施，用于解救筒箭毒碱中毒时，应给患者吸氧，保持良好通气，并准备阿托品备用；3.本品有口服与注射两种用法，二者剂量相差甚大，不可混淆或错用。毒扁豆碱(依色林)

本品从非洲毒扁豆种子中提出的生物碱，现已人工合成。特点：1.主要用于治疗青光眼，不作首选。2.作用快、强、持久，可维持1~2天。3.局部刺激性大，滴眼后可引起明显的睫状肌收缩，引起头痛，长期用药，患者不易耐受。

吡斯的明主要用于重症肌无力，也用于术后腹气胀和尿潴留。特点：1.作用弱、起效慢、维持久(6~8h)2.不良反应少，安全范围大。很少引起胆碱能危象。加兰他敏特点：抗AChE作用只有毒扁豆碱的1/10，对重症肌无力疗效较差，主要用于脊髓灰质炎(小儿麻痹症)后遗症的治疗，以改善肌无力症状。也用于非去极化肌松药中毒的解救。难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类的磷原子具有亲电子性，与AChE酯解部位丝氨酸羟基上具有亲核性的氧原子以共价键结合，形成磷酰化AChE，该磷酰化酶不能自行水解从而使AChE丧失活性，造成ACh在体内大量积聚，引起一系列中毒症状。“老化”有机磷酸酯类中毒症状急性中毒：轻度中毒以M样作用为主中度中毒可以同时出现M样和N样作用严重中毒除M样和N样作用以外，还有严重的中枢神经系统症状M样症状

⑴胃肠道症状:恶心、呕吐、腹痛、排便失禁⑵腺体症状：流涎、出汗，甚至大汗⑶眼部症状：眼痛、视物模糊⑷呼吸道症状：呼吸困难⑸泌尿系统症状：尿失禁⑹心血管系统症状：心率减慢、血压下降N样和中枢样症状

⑴N1受体兴奋：①同M样症状（副交感神经节）②Bp升高（交感神经节）⑵N2受体兴奋：骨骼肌震颤、痉挛、麻痹

3.中枢症状：先兴奋后抑制，出现呼吸麻痹而致死亡。有机磷酸酯类中毒的解救

一、一般措施：

1.洗胃、导泻、清洗皮肤

2.维持呼吸和循环功能二、应用抢救药：

1.M受体阻滞药(达到“阿托品化”)

四肢温暖、面色潮红、心率较前加快、瞳孔较前扩大、肺底湿啰音消失、意识恢复，有轻度兴奋表现2.胆碱酯酶复活药(碘解磷定、氯解磷定)联合、尽早、足量、重复胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药是一类能使已被有机磷酸酯类抑制的乙酰胆碱酯酶恢复活性的药物，常用的有：碘解磷定氯解磷定胆碱酯酶复活药的药理作用解磷定+磷酰化胆碱酯酶磷酰化解磷定（无毒）

+

AChE（恢复活性）

解磷定+游离有机磷对内吸磷（1065）、对硫磷（1059）、马拉硫磷（4049）效好；对敌百虫、敌敌畏效稍差；对乐果无效。氯解磷定作用和应用

1.恢复胆碱酯酶的活性形成氯解磷定磷酰化胆碱酯酶，复合物裂解生成磷酰化氯解磷定，使胆碱酯酶复活。2.直接解毒作用氯解磷定可以与体内游离的有机磷酸酯类结合，成为无毒的磷酰化氯解磷定从尿中排出。解磷定的不良反应和禁忌证

（一）不良反应1.碘解磷定在剂量较大时，可引起口苦、咽痛、恶心、血压升高，注射过快可出现短暂的呼吸抑制。2.氯解磷定静脉注射过快时可出现短时眩晕、视物模糊、心动过速，严重者呈癫痫样发作。（二）禁忌证对碘过敏者忌用碘解磷定。解磷定的药疗监护须知1.不论是阿托品或胆碱酯酶复活药，排泄均快，故需重复给药。2.胆碱酯酶复活剂不能与碱性药物配伍，因易生成有毒的氰化物。3.碘解磷定久置可释放出碘，不宜应用。氯解磷定肌注局部有轻微疼痛。抗胆碱药阿托品和阿托品类生物碱【体内过程】

天然生物碱和大多数叔胺类M胆碱受体阻断药易由肠道吸收，并可透过眼结膜。季铵类M胆碱受体阻断药肠道吸收差。阿托品及其他叔胺类M胆碱受体阻断药吸收后可广泛分布于全身组织，中枢神经系统可达较高的药物浓度阿托品Atropine阿托品t1/2为2～4h，阿托品对副交感神经功能的拮抗作用可维持3～4h，但对眼（虹膜和睫状肌）的作用可持续72h或更久。【药理作用机制】选择性阻断M受体（但对M受体亚型选择性低）。

颠茄曼陀罗莨菪阿托品Atropine

[作用] [用途] [不良反应]1.抑制腺体分泌唾液腺汗腺泪腺呼吸道腺体胃腺口干乏汗、皮肤干燥严重盗汗流涎症全身麻醉前给药阿托品Atropine

[作用] [用途] [不良反应]2.眼（局部滴眼或全身给药均出现）扩瞳升眼内压调节麻痹虹膜睫状体炎检查眼底验光配镜（限于儿童）视物模糊青光眼禁用阿托品Atropine

[作用] [用途] [不良反应]3.平滑肌解痉止痛（胃肠绞痛）膀胱刺激症胆、肾绞痛时+哌替定便秘排尿困难*禁用于前列腺肥大胃肠平滑肌膀胱逼尿肌胆管、输尿管呼吸道、子宫阿托品Atropine

[药理作用]

[用途] [不良反应]4、心脏

（2）房室传导加快（1）治疗剂量（0.4～0.6mg）HR短暂减慢（阻断节后纤维M1受体）较大剂量（1～2mg）→HR↑（阻断窦房结M2受体）心悸、增加心肌耗氧量、心律失常迷走神经过度兴奋缓慢型心律失常（如窦房阻滞、房室阻滞）阿托品AtropineT

较大剂量[作用] [用途][不良反应]5.血管皮肤潮红、温热

感染性休克*除外伴HR和T者治疗量无显著影响直接扩血管扩血管阿托品Atropine兴奋延脑、大脑多言、谵妄、幻觉、定向障碍、运动失调、惊厥昏迷、呼吸麻痹[作用] [用途] [不良反应]6.CNS影响不明显兴奋过度兴奋转入抑制解救有机磷中毒CNS兴奋与阻断M2受体及促进突触前膜ACh释放有关阿托品的药疗监护须知1.用药前审查医嘱：当患者出现心率高于100次/分、体温高于38℃或眼内压高等情况，应及时报告医生减量或停药。2.用药前向患者说明药物可能引起口干、皮肤潮红及视物模糊等副作用，停药后逐渐消失,对无体液摄入量限制的患者，应多饮水，给予高纤维素、增加活动，保持正常排便。3.若出现尿潴留时，需进行导尿。4.夏天体温升高必要时可行物理降温或对症治疗。5.若出现呼吸加快、瞳孔扩大、中枢兴奋症状，提示有可能药物过量，应立即报告医生，阿托品的药疗监护须知6.对大剂量阿托品使用患者，用药前要准备好新斯的明和短效巴比妥类药物，以免发生中毒。7.中毒时及时对症治疗或进行抢救，但解救有机磷酸酯类中毒，使用阿托品过量时，不应使用抗胆碱酯酶药。8.使用大剂量阿托品引起黏膜干燥，又需作气管插管或气管镜的患者，需谨慎操作，以免损伤组织。9.验光配镜或检查眼底时，用药前应排除青光眼等禁忌证；滴药时应防止药经鼻黏膜吸收入血，要用手指按住内眦；因本品扩瞳作用可持续数日，为避免光线刺激，可配戴深色镜保护。山莨菪碱(654-2)特点：1.扩瞳作用及抑制腺体分泌作用为阿托品的

1/20~1/10。2.解除胃肠平滑肌痉挛及血管痉挛作用较明显，临床主要用于感染性休克及内脏绞痛。3.本品不通过血脑屏障，中枢作用很少。4.青光眼及前列腺肥大者禁用。东莨菪碱

1.外周作用与阿托品相似

中枢作用与阿托品相反小剂量镇静,较大剂量催眠2.麻醉前给药3.抗晕动病4.治疗帕金森病5.禁忌证同阿托品阿托品的合成代用品-合成扩瞳药后马托品1.药理作用与阿托品相似2.作用快，维持时间短（1～3天）3.主用于扩瞳,验光眼底检查(儿童仍用阿托品)

托吡卡胺1.药理作用与阿托品相似2.作用快，维持时间短（1～6小时）3.首选用于扩瞳,验光及眼底检查阿托品的合成代用品-合成解痉药季铵类溴丙胺太林(普鲁本辛)特点：1.不易通过血脑屏障，无中枢作用。2.选择性阻断胃肠平滑肌、泌尿道平滑肌的M受体，对胃肠、泌尿道解痉作用强而持久,可减少胃酸的分泌。

3.临床常用于胃肠及泌尿道痉挛性疼痛及胃、十二肠溃疡病。阿托品的合成代用品-选择性M受体阻断药哌仑西平替仑西平选择性阻断M1受体，抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，用于消化性溃疡病的治疗。N胆碱受体阻断药

N1胆碱受体阻断药(神经节阻滞药)N胆碱受体阻断药

N2胆碱受体阻断药

(骨骼肌松弛药)N胆碱受体阻断药

琥珀胆碱的