内科护理学（成教专升本）第2章 呼吸系统疾病第2节 肺炎

第二章

呼吸系统疾病第二节肺炎

一、概述肺炎(pneumonia)：是指由病原微生物、理化因素、免疫损伤等引起终末气道、肺泡和肺间质的炎症。肺炎是呼吸道的常见病和多发病，在我国各种致死病因中居第5位。概述分类及特点大叶性肺炎指炎症累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。小叶性肺炎指炎症累及细支气管、终末细支气管和肺泡，又称支气管肺炎。间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管周围间质组织及肺泡壁，有肺泡壁增生及间质水肿。

一、按解剖分类概述二、按致病因素分类

1．细菌性肺炎（最常见）★2．非典型病原体性肺炎3．病毒性肺炎4.真菌性肺炎5.其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。

概述三、按患病环境和宿主状态分类

1．社区获得性肺炎2．医院获得性肺炎★是指患者入院时既不存在、也不处于潜伏

期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。概述

案例引导诊断要点确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体(1)痰涂片镜检及痰培养(2)分泌物的采集(3)血或胸腔积液培养肺炎的诊断要点1预防并及时处理并发症可并发感染性休克，应及时给予抗休克治疗2对症和支抟治疗祛痰、降温、吸氧、维持水、电解质平衡、改善营养及加强机体免疫功能等。3感染治疗最主要环节，选择抗生素的原则：初始采用经验性治疗，初始治疗后根据临床反应及细菌培养和药物敏感试验，给予特异性的抗生素治疗。治疗要点护理诊断/问题

护理1．体温过高与感染有关2．清理呼吸道无效

与气道分泌物多、痰液黏稠、咳嗽无力有关3．潜在并发症呼吸衰竭、感染性休克护理措施★护理1、一般护理（1）休息与体位：卧床休息，协助患者采取有利于

呼吸的体位（2）病室环境：安静、舒适、空气清新（3）饮食护理：给予高蛋白质、高热量、高维生素易消化的流质或半流质，多饮水（4）口腔护理：保持口腔清洁、湿润、舒适护理2．病情观察

观察生命体征、神志、面色、尿量的变化情况，尤其要严密监测体温、脉搏、呼吸。注意痰色、痰量、发绀、胸痛是否改善。护理高热护理咳嗽、咳痰护理呼吸困难的护理3.对症护理

护理青霉素类详细询问过敏史红霉素速度不宜过快、浓度不宜过高头孢菌素与青霉素有不完全交叉喹诺酮类癫痫者慎用4.用药护理护理5.休克型肺炎的护理01中凹位，减少搬动，注意保暖（忌用热水袋）02中、高流量吸氧维持PaO2>60mmHg03迅速建立两条静脉通路维持有效血容量、维持正常血压04警惕急性肾衰竭护理6.健康教育(1)疾病知识指导：

向患者及家属介绍肺炎的病因及诱因，避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒、过度疲劳等；指导患者遵医嘱按时用药；出院后定期随访。护理6.健康教育(2)疾病预防指导：

加强体育锻炼，注意劳逸结合，合理营养，纠正不良生活习惯，增强体质。

注意保暖，避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累，以预防发生肺炎。

对易感人群如年老体弱者、慢性病患者，可接种流感疫苗、肺炎疫苗等预防发病。护理

二、肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)

是由肺炎链球菌（或称肺炎球菌）引起的急性肺部炎症，是最常见的感染性肺炎，约占社区获得性肺炎的半数以上。典型表现为突然起病、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，肺段或肺叶呈急性炎性实变。概念

肺炎链球菌肺炎（一）病因及发病机制肺炎链球菌为革兰阳性球菌，肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；先引起胂泡壁水肿，直至蔓及几个肺段或整个肺叶，叶间分界清楚，易累及胸膜。

多数患者先有轻度上呼吸道病毒感染，典型病理改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期，4个阶段无绝对分界，经早期应用抗菌药物治疗，典型的病理分期已很少见。

肺炎链球菌肺炎症状01（二）临床表现

肺炎链球菌肺炎

(1)诱因(2)呼吸道症状:典型者咳铁锈色痰或痰中带血。(3)全身症状：起病急骤，畏寒或寒战、高热，稽留热。体征（二）临床表现

肺炎链球菌肺炎

急性病容，皮肤灼热、干燥，鼻翼扇动，口角和鼻周有单纯疱疹，严重时可有发绀。肺实变时，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及病理性支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。02并发症（二）临床表现

肺炎链球菌肺炎

并发症已很少见。严重感染者可并发感染性休克，称休克型肺炎或中毒性肺炎。胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎偶可并发。03革兰染色阳性菌，痰培养24～48h可以确定病原体痰液涂片白细胞计数和中性粒细胞比例增高血常规典型表现为与肺叶、肺段分布一致的大片炎症浸润阴影或实变影X线

肺炎链球菌肺炎（三）辅助检查诊断要点确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体（四）诊断要点

肺炎链球菌肺炎

有典型疰状+体征+胸部X线检查肺炎病变早期体征不明显，老年和幼儿患者及继发于其他疾病时，临床表现常不典型，确诊本病的主要依据是检测到病原菌。1预防并及时处理并发症如发生体温降而复升或者3天后仍不降者，应该考虑肺炎链球菌的肺外感染。2对症和支抟治疗卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测患者的病情变化，防止发生休克。3感染治疗立即给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。药物首选青霉素G。治疗要点

肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎(staphylococcalpneumonia)指葡萄球菌引起的肺部急性化脓性炎症。其病情较重，细菌耐药率高，预后多较凶险，病死率高。糖尿病、血液病、慢性肝病、艾滋病及其他慢性消耗性疾病患者，长期应用糖皮质激素、抗肿瘤药物和其他免疫抑制剂者，长期应用广谱抗生素而致体内菌群失调者及静脉应用毒品者，均为易感人群。三、葡萄球菌肺炎（一）病因及发病机制

葡萄球菌肺炎

葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染多由致病力强的金葡菌引起，致病物质主要是毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用。感染途径主要有两种：一种为继发于呼吸道感染，常见于儿童流感或麻疹后；另一种为血源性感染，来自皮肤感染灶（痈、疖、伤口感染、蜂窝织炎）或静脉导管置入污染，葡萄球菌经血液循环到肺部，引起肺炎、组织坏死并形成单个或多发肺脓肿。

症状1体征

21、多数起病急骤，表现为寒战、高热，体温达39～40℃，伴咳嗽及咳痰，由咳黄脓痰演变为脓血痰或粉红色乳样痰，无臭味。2、早期肺部体征轻微，常与严重中毒症状和呼吸道症状不平行。一侧或双侧肺部可闻及散在湿啰音，典型的肺实变体征少见，如病变较大或融合时可有肺实变体征。（二）临床表现

葡萄球菌肺炎

（三）辅助检查

血常规白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加及核左移，有中毒颗粒。在应用抗生素前采集血和痰培养可明确诊断。

X线：肺部多发性浸润病变，常有空洞和液平面；病灶存在易变性，表现为一处炎症浸润消失而在另一处出现新病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。

葡萄球菌肺炎（四）诊断要点

根据全身毒血症状，咳脓痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移及胸部X线表现可做出初步判断，确诊可依据细菌学检查。

葡萄球菌肺炎选择敏感的抗生素。应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素卧床休息，饮食富含足够热量及蛋白质，多饮水，有发绀者给予吸氧。对气胸或脓气胸应尽早引流治疗。（五）治疗要点

葡萄球菌肺炎治疗原则是早期清除原发病灶及抗菌治疗革兰阴性杆菌肺炎

常见于克雷伯杆菌（又称肺炎杆菌）、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等感染，是医院获得性肺炎的常见致病菌。

革兰阴性杆菌肺炎的共同点是肺实变或病变融合，易形成多发性脓肿。四、革兰阴性杆菌肺炎1肺炎杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌存在于正常人的上呼吸道及肠道，当机体免疫力低下时，经呼吸道吸入肺内而感染。||（一）临床表现革兰阴性杆菌肺炎|2铜绿假单胞菌肺炎铜绿假单胞菌是一种条件致病菌，感染途径一部分来自患者自身，另一来源为其他带菌的医务人员，经手、飞沫或污染的器械传播。||（一）临床表现革兰阴性杆菌肺炎||3流感嗜血杆菌肺炎本病有两个高发年龄段，6个月至5岁的婴幼儿和有基础成人。秋冬季节是该病高发季节，常发生于上呼吸道感染之后。|（一）临床表现革兰阴性杆菌肺炎（二）诊断要点

根据基础病因和患病环境，结合痰液、支气管分泌物和血液的病原学检查以及肺部X线表现的特点，多能明确诊断。革兰阴性杆菌肺炎肺炎杆菌肺炎A铜绿假单胞菌肺炎B流感嗜血杆菌肺炎C

在营养支持、补充水分、痰液引流的基础上，早期合理使用抗生素是治愈的关键。一经诊断应立即根据药敏试验给予敏感抗生素治疗，宜采用联合用药，给药方式以静脉滴注为主。（三）治疗要点

革兰阴性杆菌肺炎

五、肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpneumonia)

是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。全年均可发病，秋季较多见。肺炎支原体感染经呼吸道道传播，容易造成家庭内或相对封闭的集体生活人群，如幼儿园成员间的传播。

（一）临床表现

潜伏期2～3周。起病缓慢，主要症状为咳嗽、发热、头痛、咽痛、乏力、肌痛等症状。咳嗽为发作性干咳，可逐渐加重，有时夜间更为明显，可咳出黏液或血丝痰，持续患者可有胸痛。发热可持续2～3周，体温通常在37.8～38.5℃，并伴有畏寒，体温正常后仍可有咳嗽。肺部体征不明显，与肺部病变程度常不相称。肺炎支原体肺炎（二）辅助检查

血白细胞计数多正常或稍高，以中性粒细胞为主。血清肺炎支原体IgM抗体阳性可作为急性感染的指标，尤其是儿科患者。应用PCR技术进行检测可提高诊断的敏感性和特异性。X线检查呈多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎

（三）治疗要点

本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。首选药物为大环内酯类抗生素，也可选用同类的胃肠道反应较轻的阿奇霉素或喹诺酮类抗生素。剧烈呛咳者，可适当给予镇咳药。应注意隔离，避免经呼吸道传播。

肺炎衣原体肺炎(chlamydiapneumonia)

是由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症，常累及上、下呼吸道，引起咽炎、喉炎、扁桃体炎、支气管炎和肺炎。肺炎衣原体已成为继肺炎球菌和流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的主要病原体。

六、肺炎衣原体肺炎

起病多隐匿，最早出现的是上呼吸道感染症状，表现为咽喉炎者有咽痛、声音嘶哑症状。

数天或数周后，上呼吸道感染症状逐渐减退，并出现干咳、胸痛、头痛不适和疲劳，提示下呼吸道受累，此时临床表现以支气管炎和肺炎为主，病变部位偶可闻及干、湿啰音。临床表现肺炎衣原体肺炎辅助检查

血常规白细胞计数正常或稍高，常有红细胞沉降率加快。血清微量免疫荧光试验(MIF)检测肺炎衣原体抗体是目前常用而敏感的诊断方法，咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准。X线胸片开始表现为单侧肺泡浸润，以后可进展为双侧间质和肺泡浸润。肺炎衣原体肺炎治疗要点

与肺炎支原体肺炎相似肺炎衣原体肺炎七、病毒性肺炎

病毒性肺炎(viralpneumonia)

是由上呼吸道病毒感染向下蔓延，侵犯肺实质所致的肺部炎症。常见病毒有甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。

（一）临床表现

§多为急性起病，但症状较轻，鼻塞、咽痛、发热、头痛、全身肌肉酸痛、倦怠等上呼吸道感柒症状较突出，累及肺部后出现干咳、咳少量痰或白色黏液痰，部分患者或可闻及少量湿啰音。

§小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，甚至发生休克、呼吸衰竭等并发症。

病毒性肺炎血常规白细胞计数正常、稍高或偏低痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主痰培养常无致病细菌生长胸部X线可见肺纹理增多，磨玻璃状阴影，或多叶散在斑片样密度增高模糊影，严重时见双肺弥漫性结节性浸润。（二）辅助检查病毒性肺炎1卧床休息，注意保暖。维持室内空气流通，采取呼吸道隔离，以避免交叉感染2提供含足够蛋白质、维生素的软食，多饮水，必要时给予输液和吸氧3协助痰液较多的患者有效清除分泌物，保持呼吸道通畅4选用有效的病毒抑制剂，如利巴韦林、阿昔洛韦、奥司他韦、阿糖腺苷等，同时可辅以中医药和生物制剂治疗5合并细菌感染时及时应用抗生素。本病多数预后良好

（三）治疗要点以对症治疗为主病毒性肺炎纤维支气管镜检查术的护理

纤维支气管镜检查

是利用光学纤维内镜对气管、支气管管腔进行检查，是目前支气管、肺和胸腔疾病诊断及治疗的重要手段。纤维支气管镜检查术的护理适应证原因不明的咯血，需明确咯血原因及出血部位或需行局部止血治疗者刺激性咳嗽、胸部X线占位改变或阴影而致肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞，经抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤的患者行支气管肺泡灌洗、局部止血及用荮等治疗引导气管导管，进行经鼻气管插管用于清除黏稠的分泌物、黏液栓或异物纤维支气管镜检查术的护理

严重心肺功能不全、重度低氧血症、严重高血压、心律失常，频发心绞痛者全身状态极度衰竭，不能耐受检查者

严重肝、肾功能不全，出、凝血功能严重障碍者

哮喘发作或大咯血者，新近有上呼吸道感染或高热者

有主动脉瘤破裂危险者

对麻醉药物过敏或不能配合检查者纤维支气管镜检查术的护理禁忌证操作前准备

备好吸引器和复苏设备，以防术中出现喉痉挛