临终患者姑息护理查房

临终患者姑息护理查房一、前言在临床护理工作中，我们时常会遇到这样一群患者——他们被晚期肿瘤、慢性衰竭等疾病推向生命的终末阶段，身体承受着剧烈疼痛、呼吸困难等折磨，心理裹挟着对死亡的恐惧、对亲人的愧疚，甚至带着未完成的心愿挣扎。此时，姑息护理（PalliativeCare）不是“放弃治疗”，而是以“提升生命质量”为核心，通过缓解症状、疏导情绪、连接社会支持，帮助患者在生命的最后一程“有尊严地活着”。随着我国人口老龄化加剧及慢性病患病率上升，临终患者的照护需求日益凸显。据《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，每年约有200万患者需要临终关怀服务，但目前国内姑息护理的普及率仍有待提高，部分护理人员对“姑息”的理解仍停留在“对症处理”层面，忽视了患者的心理、社会及灵性需求。而护理查房作为临床护理质量控制的重要环节，正是将姑息护理理念转化为实践的关键载体——通过对具体病例的全面评估、问题分析与措施优化，我们能更精准地把握临终患者的需求，让护理行为真正“贴近患者、贴近临床、贴近社会”。本次查房以一例晚期肺腺癌患者的姑息护理实践为蓝本，结合生理-心理-社会-灵性（Bio-Psycho-Social-Spiritual）全人照护模式，详细阐述临终患者姑息护理的核心流程与关键要点，希望能为临床护理人员提供可借鉴的实践参考。二、病例介绍（一）一般资料患者张某，男性，68岁，退休教师，已婚，育有1子1女，均定居本地。2年前确诊为右肺腺癌（Ⅳ期），伴随胸膜、纵隔淋巴结转移，先后接受4周期化疗及靶向治疗，1个月前复查提示肿瘤进展，靶向药物耐药，遂转入我科接受姑息护理。（二）现病史与治疗经过患者初诊时因“反复咳嗽、痰中带血1个月”入院，胸部CT提示右肺占位，病理活检确诊肺腺癌。化疗期间出现脱发、恶心呕吐等副作用，靶向治疗初期症状缓解，但半年后出现胸闷、呼吸困难，复查发现肿瘤侵犯右侧主支气管，压迫气道。近1周来，患者呼吸困难加重，活动后明显，静息时需吸氧才能维持血氧饱和度；右侧胸部持续疼痛，评分达7分（数字评分法NRS）；食欲极差，每日仅能进少量流质，体重1个月内下降5kg；夜间因疼痛及呼吸困难难以入睡，需依赖镇静药物；情绪愈发低落，常沉默不语，偶有流泪，多次提及“不想再拖累家人”。（三）目前身体与心理状态入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（鼻导管吸氧2L/min）。查体：右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音低；全身皮肤黏膜无黄染，四肢肌力Ⅳ级，活动耐力极差（平地行走5米即需休息）；骶尾部皮肤轻度发红（Branden评分18分，存在压疮风险）。心理评估（采用GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表）：GAD-7得分14分（中度焦虑），PHQ-9得分12分（中度抑郁）。患者自述“每天都在想，下一次呼吸困难会不会憋死”“看着儿女请假陪我，我觉得自己像个包袱”，曾向家属提及“想早点结束”，但眼神里又流露出对孙子的牵挂（孙子在外地读小学，1年未见面）。三、护理评估姑息护理的核心是“全人照护”，因此我们从生理、心理、社会、灵性四个维度对患者进行了全面评估，确保不遗漏任何需求。（一）生理维度：聚焦症状控制需求疼痛评估：采用NRS数字评分法，患者主诉右侧胸部“持续性钝痛，像石头压着”，夜间加重，评分7分；疼痛影响睡眠（每晚仅能睡2-3小时），需依赖阿普唑仑辅助睡眠；未出现爆发痛（突然加重的疼痛），但担心止痛药“上瘾”，曾自行减量1次，导致疼痛加剧。

呼吸困难评估：采用mMRC呼吸困难量表（改良英国医学研究委员会量表），患者得分3分（“平地行走100米或爬一层楼梯即需停下呼吸”）；主要诱因是“活动、情绪激动”，缓解方式为“吸氧+坐起来”；未出现端坐呼吸，但静息时仍有胸闷感。

营养与代谢：每日进食量约200ml流质（小米粥、藕粉），无法耐受固体食物（吞咽时感胸骨后疼痛）；每日尿量约800ml，大便3天1次，呈干球状（阿片类药物副作用）；血清白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），体重指数（BMI）17kg/m²（消瘦）。

皮肤与活动：长期卧床（每日卧床时间≥18小时），骶尾部皮肤发红（直径约3cm），无破损；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常；四肢关节无僵硬，但患者因“没力气”拒绝翻身，需家属协助。（二）心理维度：解读情绪背后的恐惧通过每日30分钟的“陪伴式沟通”（不追问、不评判，只倾听），我们发现患者的焦虑与抑郁并非单纯源于身体痛苦，更源于“对死亡的失控感”：

-对“未知”的恐惧：患者多次问护士“我还能活多久”，但当护士如实告知“可能以周为单位”时，他又沉默不语，转而摸自己的手腕（年轻时是教师，习惯戴手表，现在因水肿摘了）；

-对“成为负担”的愧疚：患者偷偷计算子女的请假天数，担心“耽误他们的工作”，甚至将存折交给儿子，说“这钱够我最后的费用，不用你们掏”；

-对“未完成”的遗憾：提及孙子时，患者会反复翻看手机里的照片（孙子3岁时的合影），说“不知道能不能等到他放暑假”。（三）社会维度：连接支持系统家庭支持：子女均在本地工作，每日轮流陪伴（儿子负责白天，女儿负责晚上），但因缺乏临终护理知识，常陷入“想帮忙却不知道怎么做”的困境——比如患者说“疼”，儿子会说“忍忍吧，止痛药吃多了不好”；女儿则偷偷抹眼泪，不敢在患者面前提“死亡”。

经济状况：患者为退休教师，医保覆盖70%医疗费用，子女均有稳定收入，无经济压力，但患者仍担心“最后花太多钱”。

社会资源：所在社区有临终关怀志愿者团队，但家属未接触过，不知道可以申请“居家探视”服务。（四）灵性维度：寻找生命的意义灵性护理是姑息护理的重要组成部分，我们通过“灵性需求问卷”（包括“你有没有未完成的心愿？”“你最在意的人/事是什么？”“你希望如何度过最后的时光？”）了解到：

-患者的核心心愿是“见孙子一面”“回老房子住一天”（老房子是他和已故妻子共同生活了30年的地方，拆迁后一直租给别人）；

-患者曾是语文教师，退休后喜欢写毛笔字，床头放着一本未写完的“回忆录”（写了3页，内容是“我和妻子的婚礼”）；

-对“死亡”的态度：患者说“我不怕死，但怕走得太痛苦，怕没机会和孙子说‘爷爷想你’”。四、护理诊断基于上述评估，我们依据《NANDA国际护理诊断手册》（第11版）确立了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与肿瘤侵犯右侧胸膜、压迫肋间神经有关；

气体交换受损：与肿瘤压迫右侧主支气管、肺组织萎陷有关；

焦虑：与对死亡的恐惧、身体不适及担心成为家庭负担有关；

悲伤：与丧失健康、即将离世及未完成的心愿有关；

营养失调：低于机体需要量：与疼痛导致进食减少、肿瘤消耗有关；

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、低蛋白血症有关；

便秘：与阿片类药物副作用、活动减少有关。五、护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了可衡量的短期目标（24-72小时）与个性化的护理措施，并动态调整，确保贴合患者需求。（一）急性疼痛：从“控制疼痛”到“舒适无痛”护理目标：24小时内疼痛评分≤3分；72小时内建立规律的止痛方案，无爆发痛；患者理解“止痛药不会上瘾”，主动配合用药。护理措施：

1.药物干预（遵循WHO三阶梯止痛原则）：

-原有止痛方案为“硫酸吗啡缓释片10mgq12h”，但患者因担心上瘾自行减量至5mgq12h，导致疼痛加剧。我们与医生沟通后，恢复10mgq12h，并加用“对乙酰氨基酚片500mgq6h”（联合用药增强止痛效果，减少阿片类药物剂量）；

-教会患者及家属识别“爆发痛”（疼痛评分突然升高≥3分），备“盐酸羟考酮缓释片5mg”（速效阿片类药物），发作时舌下含服，30分钟后评估效果；

-观察药物副作用：阿片类药物常见便秘、恶心，我们提前给予“乳果糖口服液10mlqd”预防便秘，告知患者“恶心是暂时的，一般3-5天会缓解”，若恶心加重可加用“甲氧氯普胺片5mgtid”。非药物干预（缓解心理性疼痛）：音乐疗法：根据患者喜好（喜欢京剧），每日下午播放《空城计》选段，音量调至“能听到但不吵”，同时指导患者跟着节奏深呼吸，每次20分钟；

按摩疗法：护士每日用温热的毛巾热敷患者右侧胸部（避开肿瘤部位），然后用指腹轻轻按揉肋间肌（力度以患者感到“酸胀但舒服”为宜），每次15分钟；

认知重建：与患者沟通“疼痛是肿瘤引起的，不是你的错”“止痛药是帮你减轻痛苦，不是上瘾”，并分享“其他患者用止痛药后能睡整觉”的案例，增强其信心。效果评价：24小时后患者疼痛评分降至2分，夜间能睡4-5小时；3天后未出现爆发痛，主动告知护士“现在不害怕吃药了”。（二）气体交换受损：从“缓解呼吸困难”到“呼吸舒适”护理目标：72小时内呼吸困难缓解（mMRC评分≤2分）；SpO₂维持在92%-95%；患者能掌握2种呼吸训练方法。护理措施：

1.体位管理：指导患者采取半坐卧位（床头抬高45°-60°），减轻膈肌压迫；若患者想侧躺，用枕头支撑背部（避免压迫右侧胸部）；每日协助更换体位3-4次，避免长期保持同一姿势。

2.氧疗优化：患者原用鼻导管吸氧2L/min，SpO₂90%，我们调整为“鼻导管吸氧3L/min”（根据患者耐受程度），并每日监测SpO₂（每4小时1次），避免氧中毒（患者无CO₂潴留，无需限制氧流量）。

3.呼吸训练：

-缩唇呼吸：指导患者用鼻子吸气2秒（默数“1、2”），然后用嘴缩成“吹蜡烛”的形状呼气4秒（默数“1、2、3、4”），每次练习10分钟，每日3次；

-腹式呼吸：护士将手放在患者腹部，指导患者“吸气时肚子鼓起来，呼气时肚子缩回去”，每次练习5分钟，每日2次（患者体力有限，避免过度训练）。

4.环境调整：保持病房湿度在50%-60%（用加湿器），减少灰尘（每日用湿毛巾擦桌子），避免患者接触刺激性气味（如消毒液、香水）。效果评价：72小时后患者mMRC评分降至2分（“平地行走100米无需停下呼吸”），SpO₂维持在93%-95%，能独立完成缩唇呼吸（每分钟12-14次）。（三）焦虑与悲伤：从“疏导情绪”到“接纳死亡”护理目标：72小时内患者能主动表达情绪；1周内GAD-7评分降至10分以下（轻度焦虑），PHQ-9评分降至8分以下（轻度抑郁）；患者能与家属讨论“死亡”话题。护理措施：

1.共情式沟通：

-每日固定15分钟“无目的聊天”：护士坐在患者床边，不拿病历本，只是说“今天天气不错，你要不要看看窗外的梧桐树？”“昨天你女儿带了鸡汤，味道怎么样？”，慢慢引导患者说出内心的恐惧——患者第一次哭着说“我怕我走了，老伴在那边等急了”（妻子去世5年，患者一直未走出悲伤）；

-避免“安慰式谎言”：当患者问“我还能活多久”，我们不回答“你会好起来的”，而是说“我们会尽力让你每天都舒服一点，如果你有任何想法，都可以告诉我们”；当患者说“我是包袱”，我们回应“你的存在对儿女来说就是最重要的，他们愿意陪你，因为他们爱你”。家庭参与式护理：给子女做“沟通技巧培训”：教他们用“开放式问题”替代“封闭式问题”，比如不说“你疼不疼？”，而是说“你现在感觉怎么样？”；不说“别难过了”，而是说“我知道你很害怕，我陪着你”；

鼓励子女分享“小时候的事情”：比如儿子说“我上小学时，你每天骑自行车接我，下雨的时候把雨衣往我这边盖，自己后背全湿了”，患者听着笑了，说“那时候你才到我腰那么高”。未完成心愿支持：联系患者孙子的学校，说明情况后，老师同意孙子周末回家；我们提前布置病房（贴孙子的照片、买了他爱吃的巧克力），并和家属一起排练“见面流程”（让孙子先喊“爷爷”，再扑到怀里）；

协助患者回老房子：与医生评估病情（生命体征稳定，SpO₂92%），联系救护车（带氧气袋），陪患者回到老房子，患者摸着客厅的沙发说“这是你妈当年选的，说坐着舒服”，家属拍了很多照片，患者说“这张要放在我的骨灰盒里”。效果评价：1周后患者GAD-7评分降至8分（轻度焦虑），PHQ-9评分降至6分（轻度抑郁）；能主动和女儿说“我走了之后，把我的毛笔字送给孙子”，并笑着看孙子的视频（孙子说“爷爷，我周末就回去陪你”）。（四）营养失调：从“强迫进食”到“愿意进食”护理目标：1周内每日进食量≥300ml；血清白蛋白升至35g/L以上；患者能接受“少量多餐”的饮食方式。护理措施：

1.饮食调整：根据患者喜好（喜欢清淡、带点甜的食物），制定“流质+半流质”食谱：

-早餐：藕粉（加少量蜂蜜）、蒸蛋羹（只用蛋黄，避免蛋白不易消化）；

-上午加餐：鲜榨苹果汁（常温，避免凉的刺激喉咙）；

-午餐：小米粥（加少量青菜碎）、豆腐脑（不加卤，避免咸）；

-下午加餐：银耳羹（加百合，润肺）；

-晚餐：南瓜粥（加少量枸杞）、蔬菜汁（胡萝卜+芹菜，打成泥）。进食环境优化：把病房布置成“家里的餐厅”：铺上桌布，放一束塑料花（患者对花粉不过敏），播放轻音乐（《茉莉花》）；

护士陪伴进食：每次吃饭时，护士坐在患者对面，说“我陪你一起吃，你吃一口，我吃一口”（护士吃自己的工作餐），患者慢慢开始主动拿勺子。营养支持：患者拒绝静脉营养（说“扎针疼”），我们给予“肠内营养粉”（温水冲服，味道像奶粉），每日2次，每次100ml，逐渐增加至200ml（与患者沟通“这是补充营养的，不是药”）。效果评价：1周后患者每日进食量约350ml，血清白蛋白升至34g/L（接近正常），能主动说“我想喝银耳羹”。（五）有皮肤完整性受损的危险：从“预防压疮”到“保持皮肤健康”护理目标：住院期间无压疮发生；骶尾部皮肤发红消退；患者及家属能掌握翻身技巧。护理措施：

1.减压护理：

-使用“防压疮床垫”（充气式，分散压力）；

-每2小时翻身1次（用“30°侧卧位”替代90°侧卧位，减少骶尾部压力），翻身时避免拖、拉、推（用手托住患者的肩、腰、臀，轻轻移动）；

-骶尾部皮肤用“水胶体敷料”保护（减少摩擦），每日用温水清洁皮肤（避免用肥皂，防止干燥），然后涂“润肤乳”（保持皮肤弹性）。家属培训：教家属“翻身的正确方法”：一人托住患者的头和肩，另一人托住腰和臀，同时用力，翻至30°侧卧位，用枕头支撑背部和腿部；

教家属观察皮肤：每日检查骶尾部、足跟、肩胛部的皮肤（有没有发红、破损），若发红超过30分钟不消退，及时叫护士。效果评价：住院期间患者骶尾部皮肤发红消退，Branden评分升至20分（无压疮风险），家属能独立完成翻身。（六）便秘：从“被动处理”到“主动预防”护理目标：24小时内排便1次；72小时内建立规律的排便习惯；患者能主动喝“乳果糖”。护理措施：

1.饮食干预：增加膳食纤维摄入（小米粥里加少量燕麦、苹果汁里加少量香蕉泥）；每日饮水量≥1000ml（分多次喝，避免一次喝太多引起腹胀）。

2.活动干预：每日协助患者坐起来1-2次（每次15分钟），在床边做“腿部伸展运动”（左右腿交替抬起，每次10下），促进肠道蠕动。

3.药物干预：继续用“乳果糖口服液10mlqd”，告知患者“这是软便药，不是泻药，不会让你拉肚子”；若3天未排便，用“开塞露1支”（直肠给药），避免用力排便（防止呼吸困难加重）。效果评价：24小时后患者排便1次（软便），72小时后能主动说“我要喝乳果糖”，每周排便3-4次（正常软便）。六、并发症的观察及护理临终患者的身体极度虚弱，并发症往往来势汹汹，因此我们建立了“hourlyrounding（每小时巡视）”制度，重点观察以下并发症：（一）疼痛爆发：识别与处理观察要点：患者突然出现“疼痛评分升高≥3分”“面色苍白、出汗”“烦躁不安”，需立即评估。

护理措施：

-立即给予速效阿片类药物（如盐酸羟考酮缓释片5mg舌下含服）；

-30分钟后再次评估疼痛评分，若未缓解，通知医生（可能需要增加缓释片剂量）；

-安抚患者情绪：说“我知道你很疼，药物很快就会起效，我陪着你”，避免患者因紧张加重疼痛。（二）呼吸困难恶化：急救与护理观察要点：患者出现“呼吸频率≥30次/分”“SpO₂≤88%”“端坐呼吸”“口唇发绀”，需立即处理。

护理措施：

-调整体位为“端坐位”（床头抬高90°）；

-增加氧流量至4L/min（若患者无CO₂潴留）；

-通知医生，准备“无创呼吸机”（必要时使用）；

-陪伴患者：握住他的手，说“慢慢呼吸，我陪着你”，避免患者因恐慌加重呼吸困难。（三）压疮：早期识别与干预观察要点：皮肤出现“发红、发热、肿胀”（超过30分钟不消退），或出现“水疱、破损”，需立即处理。

护理措施：

-发红部位用“水胶体敷料”覆盖（保护皮肤，促进修复）；

-水疱未破损时，用“无菌注射器抽出液体”，然后用“碘伏消毒”，再用“纱布覆盖”；

-破损部位用“生理盐水清洗”，然后用“泡沫敷料”覆盖（吸收渗液，促进愈合）；

-增加翻身次数（每1小时1次），避免压迫受损部位。（四）药物不良反应：监测与处理观察要点：阿片类药物常见副作用（便秘、恶心、嗜睡），需每日评估；

护理措施：

-便秘：用乳果糖、开塞露，鼓励多喝水、多活动；

-恶心：用甲氧氯普胺，避免空腹吃药（饭后30分钟服用）；

-嗜睡：若患者出现“呼之不应”“呼吸减慢（<12次/分）”，需立即通知医生（可能是阿片类药物过量），给予“纳洛酮”拮抗。七、健康教育姑息护理的健康教育不仅针对患者，更针对家属——他们是患者最后的陪伴者，需要掌握基本的护理知识，才能在患者离世后少一些遗憾。我们通过“一对一培训+手册发放”的方式，重点讲解以下内容：（一）患者层面：自我管理技巧疼痛管理：教会患者用“NRS评分法”表达疼痛（“0分是不痛，10分是最痛”），不要“忍痛”；知道“爆发痛”的处理方法（含服速效药物）；

呼吸困难管理：掌握“缩唇呼吸”“腹式呼吸”的方法，知道“半坐卧位”能缓解胸闷；

饮食管理：遵循“少量多餐”“清淡易消化”的原则，不要强迫自己吃不想吃的食物；

情绪管理：想说话时就说，想哭时就哭，不要压抑自己；如果觉得“活不下去了”，及时告诉护士或家属。（二）家属层面：陪伴与照顾技巧沟通技巧：用“共情”替代“安慰”，用“倾听”替代“建议”；不要回避“死亡”话题，如果患者想谈，就陪他谈；

护理技巧：掌握翻