征求意见稿-上海市康复住院病案首页书写规范

T/SRMAX-2022

ICS1XX

CXX

T/SRMAX-2022

上海市康复住院病案首页书写规范

StandardforwritingthefirstpageofmedicalrecordsinShanghai

（征求意见稿）

2022-XX-XX发布2022-XX-XX实施

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引言

住院病案是记录医疗行为的载体，是医疗质量管理数据信息的主要来源，包括患者基本信息、住院过程信

息、诊疗信息、费用信息等内容。病案首页是医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的数据。

随着医疗付费方式改革工作的进一步深入，对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的

科学性、准确性提出了更高的要求。为进一步提高上海市康复住院病案首页数据利用率，实现对病案首页数据

的规范化、同质化管理，不断提升康复医疗技术能力和医疗质量水平，亟需构建一套科学完善的康复住院病案

首页书写规范。为此，上海康复医学会前期工作的基础上，组织有关专家制定了《上海是康复住院病案首页书

写规范》，以利于推动病案首页数据质量持续改进。

本标准基于现实工作的实际需求，以康复医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称

选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质

性。

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上海市康复住院病案首页书写标准

1范围

本文件规定了康复医学科住院病案首页数据填写规范，包括康复医学住院病历首页书写基本要求、填写规范方面

的要求。

本文件适用于综合医院、专科医院、康复医院的康复医学科住院病案首页书写。

2规范性引用文件

本下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对

应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指

标（2016版）的通知（国卫办医发〔2016〕24号）

ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第二版）

ICD-9-CM-3国际疾病分类临床修订版

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1住院病案首页（Homepageofinpatientmedicalrecords）

医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例

数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

3.2主要诊断（Maindiagnostic）

患者住院的理由，应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

3.3其他诊断（Otherdiagnostic）

住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。

3.4主要手术和操作(Majoroperationsandoperations)

患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、

花费最多的手术和操作。

4康复医学病案首页书写基本要求

4.1住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

4.2住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

4.3住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

4.4疾病诊断编码：使用疾病诊断和相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应按照ICD-10疾病和有关健康

问题的国际统计分类（第二版）编码；临床应按照ICD-9-CM-3国际疾病分类临床修订版。

5.住院病案首页填写规范

5.1入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患

者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。

5.2诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和

合并症）。

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5.3主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最

长的疾病诊断。

5.4主要诊断选择的一般原则

5.4.1患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的

原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗的主要功能诊断作为主要诊断。

5.4.2以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

5.4.3以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

5.4.4因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要

诊断。

5.4.5疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床

表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

5.4.6本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

5.4.7住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

a)手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断;

b)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病。

5.5其他诊断填报规范

5.5.1按照要求将本次住院的全部康复功能诊断依次填写完整（以主要影响患者功能状态和/或本次住院过程中产生康

复费用最多的诊断排序）。

5.5.2其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：

a)需要进行临床评估；

b)治疗；

c)诊断性操作；

d)延长住院时间；

e)增加护理和/或监测。

5.5.3患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症

填写在其他诊断。

5.5.4除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常

所见又做其它检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。

5.5.5按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。

6.医疗机构应建立病案质量管理与控制工作制度，确保祝愿病案首页数据质量。

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附录A

康复住院病案首页常见功能诊断及编码

（资料性附录）

A1康复住院病案首页常见功能诊断及编码见表A1

表A1康复住院病案首页常见功能诊断及编码见表

ICD10主要编码ICD10名称

G81.000松弛性偏瘫

G81.100痉挛性偏瘫

G83.900A软瘫

G81.900偏瘫

G82.000松弛性截瘫

G82.100痉挛性截瘫

G82.101急性痉挛性截瘫

G82.100痉挛性截瘫

G82.200截瘫

G82.202急性截瘫

G82.201不完全截瘫

G82.203急性不完全性截瘫

G82.300松弛性四肢瘫痪

G82.301急性弛缓性四肢瘫

G82.400痉挛性四肢瘫痪

G82.401慢性痉挛性四肢瘫

G82.500四肢瘫痪

G82.501急性四肢瘫

G82.502慢性四肢瘫

G82.503急性不完全性四肢瘫

G82.504慢性不完全性四肢瘫

G83.000双上肢瘫

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G83.100下肢单瘫

G83.200上肢单瘫

G83.300单瘫

G83.400马尾综合征

G83.400A圆锥马尾综合征

G96.801闭锁综合征

G83.800麻痹［瘫痪］综合征

G83.801布朗-塞卡尔综合征

G83.802脊髓完全性瘫痪

G83.803托德瘫痪

G83.900麻痹［瘫痪］综合征

G83.901轻度瘫痪

G91.000交通性脑积水

G91.100梗阻性脑积水

G91.200正常压力脑积水

G91.300创伤后脑积水

G91.301创伤后硬脑膜下积液

G91.800脑积水，其他的

G91.801耳源性脑积水

G91.802硬脑膜下积液

G91.900脑积水

G92.x00中毒性脑病

I63.302血栓性偏瘫

I63.401栓塞性偏瘫

R25.200痛性痉挛和痉挛

R25.300肌束震颤

R25.800异常的不随意运动，

G24.800张力失常，其他的

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R25.801反射性发作

R25.802手足徐动症

R25.803异常不随意运动

R26.000共济失调步态

R26.100麻痹步态

R26.200行走困难，不可归类在他处者

R26.300固态\[不动\]

R26.301卧床不起

R26.800异常的步态和移动，其他和未特指的

R26.801异常步态和移动

R26.802走路不稳

R27.000共济失调

R27.800协调缺乏，其他和未特指的

R27.801协调缺乏

R29.000手足搐搦

R29.100假性脑膜炎

R29.200异常反射

R29.300异常姿势

R29.400弹响髋

R29.600跌倒倾向，不可归类在他处者

R29.800累及神经和肌肉骨骼系统其他和未特指的症状

和体征

R29.801累及神经和肌肉骨骼系统症状和体征

R29.802短暂性肢体麻痹

R29.803短暂性单瘫

R30.000排尿困难

R32.x00尿失禁

R33.x00尿潴留

R41.000定向障碍

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R41.001意识错乱

R41.100顺行性遗忘

R41.200逆行性遗忘

R41.300遗忘症，其他的

R41.800累及认知功能和意识的其他和未特指的症状和

体征

R41.801智能减退

R42.x00头晕和眩晕

R47.000言语困难和失语

R47.001语言困难

R47.002命名性失语

R47.003运动性失语

R47.004混合性失语

R47.100构音困难和构音不全

R47.001语言困难

R47.101构音不全

R47.800言语障碍，其他和未特指的

R47.801言语不清

R47.802言语障碍

R48.000诵读困难和失读(症)

R47.100构音困难和构音不全

R48.001失读

R48.100失认

R48.200失用

R48.800符号识别功能障碍，其他和未特指的

R48.801符号识别功能障碍

R49.000发声困难

R49.001声嘶

R49.100失声

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R49.200鼻音过重和鼻音过轻

R49.201鼻音过重

R49.202鼻音过轻

R49.800语音障碍，其他和未特指的

R49.801语音障碍

R53.x00不适和疲劳

M24.500关节挛缩

M24.501髋关节挛缩

M24.502膝关节挛缩

M24.503踝关节挛缩

M24.600关节强硬

M24.601多发性关节强硬

M24.602肩关节强硬

M24.603肘关节强硬

M24.604腕关节强硬

M24.605手骨间关节强硬

M24.606髋关节强硬

M24.607膝关节强硬

M24.608踝关节强硬

M24.609关节骨性强硬

M25.600关节僵硬，不可归类

M25.601肢体僵硬

M25.602肩关节僵硬

M25.603肘关节僵硬

M25.604腕关节僵硬

M25.605指关节僵硬

M25.606髋关节僵硬

M25.607膝关节僵硬

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M25.608踝关节僵硬

M26.200行走困难，不可归类在其他处

，

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附录B

康复住院病案首页常见康复操作编码

（资料性附录）

B1康复住院病案首页常见康复操作编码见表B1

表B1康复住院病案首页常见康复操作编码

ICD-9-CM-3编码ICD-9-CM-3名称

93.0100功能性评估

93.0101构音功能评估

93.0102记忆广度检查

93.0103康复评定

93.0104徒手平衡功能检查

93.0105多频稳态检测

93.0106记忆力评定

93.0107日常生活能力评定

93.0108失用失认评定

93.0109认知知觉功能检查

93.0200矫正评估

93.0300假体评估

93.0400肌功能手法测试

93.0401等速肌力测定

93.0500运动范围试验

93.1100辅助运动训练

93.1101悬吊治疗

93.1102电动起立床训练

93.1103减重支持系统训练

93.1200其他活动肌肉骨骼的运动训练

93.1300对抗阻力的辅助运动训练

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93.1301等速肌力训练

93.1400关节运动训练

93.1500脊柱松动法

93.1600其他关节松动法

93.1700其他被动性肌肉骨骼的运动训练

93.1800呼吸训练

93.1900训练

93.2100手法和机械性牵引

93.2200行走和步态训练

93.2300矫形装置安装

93.2400使用假体或矫形装置的训练

93.2401用拐行走训练

93.2500肢体强迫伸展

93.2600关节粘连的手法破裂

93.2700肌或腱伸展

93.2800筋膜伸展

93.2900畸形的其他强制性矫正

93.2901畸形足手法矫正

93.3500其他热疗法

93.3501超声疗法

93.3502超短波短波疗法

93.3503红外线照射

93.3504微波疗法

93.3506蜡疗

93.3507石蜡浴

93.3508热敷

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93.3901超声波治疗

93.3800联合的物理治疗，未提及组成方法

93.3801脑瘫肢体综合训练

93.3802偏瘫肢体综合训练

93.3803平衡功能训练

93.3804截瘫肢体综合训练

93.3900其他物理治疗

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前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草。

本文件由上海市康复医学会提出并归口管理。

本文件主要起草单位：

本文件主要起草人：

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上海市康复住院病案首页书写标准

1范围

本文件规定了康复医学科住院病案首页数据填写规范，包括康复医学住院病历首页书写基本要求、填写规范方面

的要求。

本文件适用于综合医院、专科医院、康复医院的康复医学科住院病案首页书写。

2规范性引用文件

本下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对

应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指

标（2016版）的通知（国卫办医发〔2016〕24号）

ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第二版）

ICD-9-CM-3国际疾病分类临床修订版

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1住院病案首页（Homepageofinpatientmedicalrecords）

医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例

数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。