医院病历管理规范及培训教材

医院病历管理规范及培训教材前言病历作为医疗活动的原始记录，承载着患者病情、诊疗过程、医疗决策以及医务人员专业行为的重要信息，是医疗质量与安全的直接体现，也是医学科研、教学、医院管理及医疗纠纷处理的关键依据。为进一步规范我院病历管理工作，提升病历书写质量，保障医疗安全，明确各级各类人员在病历管理中的职责，特制定本规范。本教材旨在为全院医务人员提供系统、实用的病历管理知识与技能培训，以期达到统一标准、规范行为、持续改进之目的。全体医务人员应认真学习，严格遵守，确保病历管理工作科学化、规范化、制度化。第一章总则1.1目的与依据为加强医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整、规范、安全，提高医疗服务质量，保护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行政部门规章，结合本院实际，制定本规范。1.2适用范围本规范适用于本院所有医务人员在医疗活动中形成的各类病历资料的记录、收集、整理、归档、保管、借阅、复印及销毁等管理工作。本院范围内所有与病历管理相关的科室和个人，均须遵守本规范。1.3基本原则1.客观真实原则：病历记录必须客观、真实地反映患者的病情及诊疗经过，严禁虚构、伪造、篡改或隐匿。2.及时准确原则：病历应在规定时限内完成书写，内容准确无误，字迹清晰可辨，语句通顺，无错别字、语病。3.完整规范原则：病历各项记录内容应齐全完整，项目填写规范，符合《病历书写基本规范》及相关专业要求。4.安全保密原则：病历属于患者隐私，医疗机构及医务人员负有严格保密义务，严禁非法泄露、篡改、毁损或用于其他不当用途。5.全程管理原则：对病历从形成、流转、归档至保管、利用的全过程进行规范化管理，确保病历的可追溯性。第二章病历书写基本规范2.1基本要求1.资质要求：病历书写人员须具备相应的执业资格，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。2.时限要求：*入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院或者死亡后24小时内完成。*首次病程记录应当于患者入院8小时内完成。*日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。*手术记录应当由手术者或第一助手在术后24小时内完成。*出院记录、死亡记录应当于患者出院或者死亡后24小时内完成。*死亡病例讨论记录应当于患者死亡后一周内完成。3.内容要求：*客观真实：如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果及医师的分析、判断和处理意见。*重点突出：围绕患者的主要疾病和重要伴随疾病展开，避免不必要的重复和冗余。*条理清晰：按照规范的格式和顺序书写，逻辑性强。*语言规范：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。鼓励使用电子病历系统，打印字迹应清晰易辨。4.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.2各类病历文件书写规范（详细阐述入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等的具体书写要求、内容要素和注意事项。此部分内容较多，应分节细化，确保医务人员能清晰掌握。）2.2.1入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其内容应包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。2.2.2病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（以下各节如2.2.3至2.2.n以此类推，分别详述）第三章病历的形成与管理流程3.1病历的形成与收集1.医务人员在医疗活动过程中，应及时、准确、完整地完成各项病历文件的书写。2.门诊病历由接诊医师负责书写和管理，患者离院时带走。如需复诊，应携带门诊病历。3.住院病历在患者入院后由病房护士负责建立病历袋，经治医师开始逐项书写。各项记录完成后，应及时归入病历袋。4.辅助检查科室应在规定时间内出具检查报告单，并由专人或通过信息系统及时送达相应临床科室，由科室指定人员核对后归入病历。3.2病历的整理与排序1.患者出院或死亡后，主管医师应在规定时间内完成所有病历文件的书写、审核，并对病历进行初步整理。2.科室质控医师或护士长（或指定专人）对已完成的病历进行检查、整理，确保项目齐全、顺序正确、无遗漏。3.住院病历应按照《病历书写基本规范》及医院规定的顺序进行排列。一般排列顺序为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、辅助检查报告单、医学影像检查资料等。3.3病历的归档1.出院病历应在患者出院后48小时内，由科室质控人员检查合格并签字后，送至病案管理部门。2.死亡病历应在患者死亡后72小时内（含死亡病例讨论记录完成后），按上述程序送至病案管理部门。3.病案管理部门接收病历时，应认真核对病历份数、页数、项目完整性及排序情况，双方签字确认。对不符合要求的病历，应退回科室限期整改。4.病案管理部门负责对接收的病历进行分类、编码、登记、上架，纳入病案库管理。3.4病历的保管与存放1.病案库应具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件，确保病历安全。2.病历应按年度、科室、病历号顺序整齐存放，便于检索。3.电子病历数据应定期备份，确保数据安全和可恢复性。备份介质应妥善保管，异地存放。4.严格执行病历保管期限规定：门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.5病历的借阅与复制1.内部借阅：*本院医务人员因临床、教学、科研需要借阅病历，须经科室主任同意，到病案管理部门办理借阅手续，严格遵守借阅制度。*借阅病历一般不得带出病案管理部门指定的阅览区域。确因特殊情况（如急诊会诊）需带出，须经病案管理部门负责人批准，限期归还。*借阅者对所借病历应妥善保管，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容，不得转借他人。*借阅病历的期限一般不超过7个工作日，逾期需办理续借手续。2.外部借阅与复制：*公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具法定证明及办案人员的有效身份证明。*患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人有权查阅、复制病历资料。查阅、复制时应提供有效身份证明及相关证明材料。*复制病历资料，由病案管理部门负责办理，并在复制件上加盖证明印记。复制件应当保持原病历资料内容的完整性。*按照规定收取病历复制工本费。3.病历借阅和复制情况，均应详细登记。3.6病历的销毁对于超过保管期限且无继续保存价值的病历，病案管理部门应提出销毁意见，报医院主管领导批准后，在指定监销人的监督下进行销毁，并做好销毁记录。电子病历数据的销毁应符合信息安全相关规定。第四章病历质量控制与持续改进4.1组织体系医院应建立健全病历质量管理组织体系，由医疗质量管理部门牵头，各临床科室成立病历质量控制小组，明确各级人员职责。1.医院层面：医疗质量管理委员会负责审议病历质量管理规章制度、年度计划、质量指标，监督检查病历质量控制工作的落实情况。医疗质量管理部门（如质控科或医务科）负责日常病历质量的监控、检查、评价、反馈与改进工作。2.科室层面：各科室主任为本科室病历质量第一责任人，科室质控小组（通常由副主任医师以上职称人员、护士长等组成）负责本科室运行病历和终末病历的日常检查、指导和初步评价。3.个人层面：各级医务人员对本人书写的病历质量负直接责任，上级医师对下级医师书写的病历负有审核、修改和指导责任。4.2质量控制方法1.环节质量控制：重点监控运行病历，通过日常抽查、定期检查、专项检查等方式，及时发现和纠正病历书写中存在的问题。医疗质量管理部门和科室质控小组应加强对重点环节（如首次病程记录、上级医师查房记录、手术相关记录、知情同意书签署等）的监控。2.终末质量控制：病案管理部门在接收出院病历时进行初步审核，医疗质量管理部门定期或不定期对归档病历进行抽查评分，对存在的问题进行汇总分析。3.信息化质控：充分利用电子病历系统的质控功能，设置质控节点和规则，实现对病历书写时限、完整性、规范性等方面的自动提醒和初步筛查。4.3反馈与改进1.建立病历质量问题反馈机制，对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和个人，并提出整改意见。2.定期（如每月、每季度）召开病历质量分析会，通报病历质量情况，分析存在问题的原因，提出改进措施。3.将病历质量评价结果纳入科室和个人的绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩。4.针对反复出现的共性问题，开展专项培训和持续改进活动，不断提升病历书写整体水平。4.4培训与教育1.医院应定期组织全院性的病历书写规范及管理知识培训，新入职医务人员必须接受岗前病历书写规范培训，考核合格后方可独立书写病历。2.各科室应结合本科室特点，开展针对性的病历质量培训和经验交流活动。3.鼓励医务人员学习最新的病历书写相关法律法规和标准，更新知识，提高认识。第五章病历管理的责任与奖惩5.1责任追究对于违反本规范，导致病历书写不规范、不及时、不完整，或造成病历丢失、损坏、泄露等不良后果的，医院将根据情节轻重，对相关责任人进行批评教育、通报批评、经济处罚、岗位调整等处理；情节严重，构成医疗事故或触犯法律法规的，将依法依规追究相应责任。5.2表彰奖励对在病历书写和管理工作中表现突出，病历质量优秀的科室