县域心衰合理用药与综合管理指南之急性心力衰竭规范化用药总结2026

县域心衰合理用药与综合管理指南之急性心力衰竭规范化用药总结2026急性心力衰竭是心力衰竭症状和体征迅速发生或急性加重、伴利钠肽升高的临床综合征，常危及生命，需紧急入院干预。药物治疗是急性心力衰竭管理的核心手段，应根据患者临床分型个体化选择药物。本文基于《县域心力衰竭合理用药与综合管理指南（下）：急性心力衰竭诊治与心力衰竭综合管理》，梳理了急性心衰的药物临床规范化使用要点，主要包括利尿剂、扩血管药、正性肌力药物及血管收缩药物等，供临床医师快速查阅参考。图1急性左心力衰竭管理流程图利尿剂：利尿剂是急性心力衰竭患者缓解液体潴留、减轻心脏负荷的基础药物。袢利尿剂因其强效、快速的利尿作用，可作为急性心力衰竭尤其是伴有明显容量超负荷的患者的首选治疗药物。适应证：适用于所有伴有液体潴留的急性心力衰竭患者（湿暖型或湿冷型）。

用法用量：呋塞米20~40mg，静脉注射，必要时可重复或持续静脉泵入；托拉塞米10~20mg，静脉注射；布美他尼0.5~1mg，静脉注射。

注意事项：①对于伴有低灌注（湿冷型）的患者，应在血流动力学基本稳定后再使用利尿剂。②需密切监测电解质（尤其是血钾、血钠）、肾功能和尿量。③老年人和肾功能不全者应酌情调整剂量。

托伐普坦适用于常规利尿剂治疗效果不佳、伴有低钠血症或肾功能损害倾向的急性心力衰竭患者。起始剂量7.5~15mg/d，口服，可根据血清钠水平调整剂量，最大剂量60mg/d。需监测血钠水平，避免过快纠正低钠血症导致渗透性脱髓鞘综合征。心力衰竭进展或恶化时常出现利尿剂抵抗，表现为对大剂量利尿剂反应不佳。处理策略包括：①增加袢利尿剂剂量。在监测肾功能和电解质的前提下，适当增加单次剂量或给药频次。②持续静脉输注。持续静脉输注优于间歇推注，可维持有效的血药浓度，避免钠水重吸收反弹。③联合用药。在袢利尿剂基础上加用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）或乙酰唑胺。加用托伐普坦，尤其适合低钠血症的患者。④辅助改善肾血流。对于利尿剂抵抗患者，可考虑加用小剂量多巴胺［1~3μg/（kg·min）］或重组人利钠肽（如奈西立肽），以改善肾血流、增强利尿效果。⑤纠正诱因与并发症。包括低血压、低血容量、低氧血症、酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等。⑥超滤治疗。对于药物利尿效果仍不佳者，可考虑采用机械超滤脱水治疗。

血管扩张药物表1急性心力衰竭常用血管扩张药物及其剂量01血管扩张药物的临床使用原则血管扩张药物主要包括硝酸酯类、硝普钠、重组人利钠肽及乌拉地尔，可通过减轻心脏前负荷和（或）后负荷，改善血流动力学状态，缓解肺淤血和呼吸困难症状，是急性心力衰竭治疗的重要组成部分。收缩压是评估是否适宜应用血管扩张药的关键指标。适应证：收缩压＞110mmHg的急性心力衰竭患者，尤其适用于高血压急症导致的急性心力衰竭。禁忌证：收缩压<90mmHg或伴有症状性低血压者禁忌使用。

慎用人群：合并重度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者。

02常用血管扩张药物（1）硝酸酯类药物适应证：适用于急性心力衰竭合并高血压、冠状动脉缺血、重度二尖瓣反流患者。

用法用量：①硝酸甘油：舌下含服（0.5mg，每5min可重复1次，该频率内最多用3次）或静脉泵入（起始剂量为5~10μg/min，根据血压调整）。

②硝酸异山梨酯：静脉泵入，起始剂量为1~2mg/h，最大剂量为5~10mg/h。

注意事项：①持续用药48h以上可能发生耐药，因此建议48h后采用间歇给药方案。②需密切监测血压，避免低血压的发生。（2）硝普钠

适应证：适用于严重心力衰竭伴后负荷增高、肺淤血或肺水肿，尤其适用于高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流、急性室间隔缺损等需快速减轻后负荷的急症。

用法用量：静脉泵入，起始剂量为0.2~0.3μg/（kg·min），根据血压调整，常用剂量为0.5~5μg/（kg·min）。注意事项：①使用时间不宜超过72h，以防氰化物中毒。②停药时应逐渐减量，并过渡至口服血管扩张药物，避免反跳性高血压。（3）重组人利钠肽作用机制：通过扩张动静脉血管（包括冠状动脉），降低心脏前或后负荷；具有一定的利钠、利尿作用，并可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度激活。

适应证：适用于急性失代偿性心力衰竭患者，可改善血流动力学状态和呼吸困难症状。

用法用量：静脉注射负荷剂量为1.5~2μg/kg或不用负荷剂量，继以0.0075~0.01μg/（kg·min)持续泵入。

注意事项：用药期间需监测血压，避免低血压；肾功能不全者应慎用或调整剂量；若血压偏低，可不用负荷剂量，直接持续泵入。（4）乌拉地尔作用机制：选择性α受体阻滞剂，可降低外周血管阻力，增加心输出量，且不影响心率。

适应证：适用于高血压合并急性心力衰竭、主动脉夹层合并急性心力衰竭患者。

用法用量：静脉泵入100~400μg/min，严重高血压者可以缓慢静脉注射12.5~25mg。注射液可以直接给药，无需稀释；注射用粉针剂需先以生理盐水溶解后再行静脉注射。

注意事项：需监测血压，避免血压下降过快；不宜用于孕妇及哺乳期妇女。03其他注意事项•血压监测：用药期间应持续监测血压，尤其初始用药阶段，每5~10min测量1次，稳定后可延长监测间隔。

•个体化调整：根据血压、心率、临床症状调整药物剂量，维持收缩压≥90mmHg，药物剂量见表1。

•联合用药：可与利尿剂、正性肌力药物等联合使用，但需注意血压叠加效应。

•停药过渡：静脉用药停药前应逐渐减量，并尽早启动口服药物治疗，避免病情反复。

正性肌力药物正性肌力药物包括β受体激动剂（如多巴酚丁胺、多巴胺）、磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）和钙离子增敏剂（如左西孟旦），可通过增强心肌收缩力，提高心输出量，适用于伴有低血压（收缩压<90mmHg）和（或）组织低灌注的急性心力衰竭患者。短期静脉应用可迅速改善血流动力学状态，维持重要脏器灌注，但需严格掌握适应证，避免滥用。

表2急性心力衰竭常用正性肌力药物、血管收缩药物及其剂量01β受体激动剂（1）多巴酚丁胺作用机制：选择性激动β1受体，增强心肌收缩力，增加心输出量，对心率影响较小。

用法用量：静脉泵入，起始剂量为2~5μg/（kg·min），根据反应调整，最大剂量一般不超过

20μg/（kg/min），一般持续用药时间不超过3~7天。注意事项：对于正在使用β受体阻滞剂的患者疗效欠佳，不推荐使用；可诱发心动过速、心律失常,长期使用可导致β受体下调。

（2）多巴胺作用机制：不同剂量下激动受体不同。①小剂量［<3μg/（kg·min）］：激动多巴胺受体，扩张肾动脉。

②中剂量［3~5μg/（kg·min）］：激动β1受体，正性肌力作用。③大剂量［＞5μg/（kg·min）］：激动心脏β1受体、外周血管α受体，收缩血管。用法用量：静脉泵入，起始剂量为2~5μg/（kg·min），根据血压、尿量、组织灌注情况调整。注意事项：大剂量使用时可增加心脏后负荷和心肌耗氧量；不推荐与β受体阻滞剂联用。

02磷酸二酯酶抑制剂代表药物米力农。

作用机制：抑制磷酸二酯酶Ⅲ，升高细胞内环磷酸腺苷浓度，增强心肌收缩力，并直接扩张血管，降低心脏后负荷。用法用量：静脉注射负荷剂量为25~75μg/kg（缓慢注射，＞10min），继以0.375~0.75μg/（kg·min）静脉泵入。注意事项：适用于对β受体激动剂疗效欠佳或正在使用β受体阻滞剂的患者；肾功能不全者需调整剂量；可致低血压、心律失常。

03钙离子增敏剂代表药物左西孟旦，与心肌肌钙蛋白C结合，可以增强心肌细胞对钙离子的敏感性，从而增强心肌收缩力，且不会影响心室舒张功能；同时可以激活三磷酸腺苷敏感性钾通道，扩张血管。

用法用量：静脉注射负荷剂量为6~12μg/kg（＞10min），继以0.05~0.2μg/（kg·min）静脉泵入24h。收缩压<100mmHg者，《指南》不推荐使用负荷剂量，可直接给予维持剂量泵入，以减少低血压风险。注意事项：不依赖于β受体，适用于正在使用β受体阻滞剂者；具有较长的半衰期，停药后效应可持续数天；可致低血压、头痛、心动过速。

04用药原则与注意事项严格掌握适应证：适用于低血压（收缩压<90mmHg）伴低心输出量、组织低灌注的急性心力衰竭患者；血压正常、无灌注不足者不宜使用。个体化用药与剂量调整：密切监测，用药期间需持续监测心电图、血压、血氧饱和度；定期评估临床症状、尿量、乳酸水平等灌注指标。药物的种类、剂量和输注速度应根据血压、心率、尿量、灌注状态及临床反应实时调整，药物剂量见表2。及时评估与停药：一旦器官灌注恢复和（或）淤血减轻，应尽快减量或停药。避免长期使用，以减少心律失常、心肌耗氧增加等不良反应的发生风险。纠正可逆因素：对于因低血容量、心律失常、电解质紊乱、感染等因素导致的低血压，应首先纠正这些诱因，再权衡是否使用正性肌力药物。注意药物相互作用与禁忌证：正在使用β受体阻滞剂的患者，多巴酚丁胺和多巴胺疗效有限，可优选左西孟旦或米力农；严重心律失常、流出道梗阻患者慎用正性肌力药物。

血管收缩药物血管收缩药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素和间羟胺，通过激动外周动脉α肾上腺素能受体产生显著的血管收缩作用，提高外周血管阻力和血压，适用于经正性肌力药物治疗后仍持续存在心源性休克或严重低血压（收缩压通常<85mmHg）的急性心力衰竭患者，其目标是维持冠状动脉、脑、肾等重要脏器的灌注压。

01常用药物及其特点（1）去甲肾上腺素作用机制：主要激动α1受体，具有强效的血管收缩作用，对β1受体有中等程度的激动作用，可轻度增加心肌收缩力和心率。用法用量：静脉泵入，起始剂量为0.1~0.5μg/（kg·min），根据血压调整，目标为维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥65mmHg。注意事项：需通过中心静脉导管给药，避免外周静脉输注导致局部组织坏死；强烈收缩血管可能增加心脏后负荷，需密切监测血流动力学变化；过量使用可能加剧末梢循环障碍，减少组织灌注。（2）肾上腺素作用机制：大剂量时同时激动α和β受体，具有升高血压、增强心肌收缩力、加快心率的作用。用法用量：静脉泵入，起始剂量为0.05~0.5μg/（kg·min），根据反应调整。注意事项：易诱发心动过速和心律失常；通常作为去甲肾上腺素效果不佳时的备选药物。

（3）间羟胺作用机制：主要激动α受体，促进去甲肾上腺素释放，间接发挥血管收缩作用，作用较去甲肾上腺素温和、持久。用法用量：静脉泵入或滴注，常用剂量为0.5~5μg/（kg·min）。注意事项：可产生快速耐受性，适用于轻度至中度的低血压状态。

02用药原则与注意事项严格掌握适应证：仅用于正性肌力药物支持下仍存在心源性休克或危及生命的低血压患者，以维持最低必需的组织灌注压为治疗目标。血流动力学监测：《指南》强烈建议在有创动脉血压监测下使用，精细调整剂量，避免血压波动。条件允许时，应监测中心静脉压、每搏输出量等指标，药物剂量见表2。联合用药：血管收缩药物常需与正性肌力药物（如多巴酚丁胺、左西孟旦）联合应用，以对抗其增加后负荷的负面影响，实现提升血压与改善泵功能的平衡。尽快撤药：一旦患者器官灌注恢复（如尿量增多、乳酸水平下降、神志改善）、循环淤血减轻或循环稳定，应尝试逐渐减量并尽快停用，避免长时间使用导致组织缺血性坏死或多器官功能损伤。并发症防治：密切监测肢体末梢循环（如皮温、皮肤颜色）、尿量及乳酸水平，警惕并处理外周缺血、心律失常等不良反应。

洋地黄类药物洋地黄类药物包括去乙酰毛花苷和地高辛等，在急性心力衰竭治疗中的地位较前下降，但仍有特定应用场景。

适应证：心房颤动伴快速心室率（心室率＞110次/分）的急性心力衰竭患者。用法用量：①去乙酰毛花苷。用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射（＞10min），首次0.2~0.4mg，可根据病情在2~4h后重复给药，24h总量不超过1.2mg。②地高辛。首次静脉注射0.25mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每日不超过1mg。急性期后可以口服维持，常用剂量0.125~0.25mg，qd。禁忌证：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（已植入起搏器者除外）、心肌梗死急性期（<24h）伴进行性心肌缺血、预激综合征伴心房颤动/扑动、梗阻性肥厚型心肌病、严重低钾血症或高钙血症。注意事项：①急性心肌梗死可能增加心肌耗氧并加重缺血，甚至诱发心脏破裂，心肌梗死发病后24h内应尽量避免使用。②治疗窗窄，个体差异大，易发生中毒。应警惕中毒症状如恶心、呕吐、视觉异常（黄视、绿视）、心律失常等。③肾功能不全者需根据eGFR调整剂量。④低钾血症、低镁血症、高钙血症时中毒风险增加。⑤与胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等联用时会使血药浓度升高，需调整剂量。⑥老年患者更易发生中毒，宜采用更低起始剂量。急性心力衰竭住院患者的抗凝治疗心力衰竭患者由于心脏泵功能下降、活动受限及静脉淤血等因素，易发生静脉血栓栓塞（VTE）。住院的失代偿性心力衰竭患者或慢性稳定型心力衰竭患者因其他原因住院时，VTE风险显著增加。因此，若无出血等禁忌证，均应积极进行VTE预防。

风险评估：所有因心力衰竭住院的患者均应进行VTE风险评估。对于卧床、高龄、合并感染、既往有VTE病史、严重肥胖［体质量指数（BMI）≥35kg/m2］等高风险患者，应常规启动药物预防。药物选择：①低分子肝素，如依诺肝素，40mg，皮下注射，qd。②Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，2.5mg，皮下注射，qd。③新型口服抗凝药物，如利伐沙班，10mg，口服，qd（适用于非重症患者且无严重肾功能不全者）。通常预防至患者出院或可完全自主活动；对于出院后仍需长期卧床的高危患者，可考虑延长预防疗程，但需权衡出血风险。注意事项：用药前评估出血风险，排查活动性出血、严重凝血功能障碍、既往颅内出血等