内科护理学（成教专升本）第4章 消化系统疾病第9节 上消化道大出血

第九节上消化道大量出血

UpperGastrointestinal

MassiveHemorrhage

王笑蕾上消化道出血下消化道出血2上消化道大量出血出血部位：Treitz

韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。3

上消化道疾病

门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病一、病因4

（一）上消化道疾病

1.食管疾病和损伤

2.胃十二指肠疾病和损伤食管溃疡十二指肠球部溃疡胃癌出血一、病因5（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张一、病因61.胆道出血2.胰腺疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病一、病因7

（四）全身性疾病1.血管性疾病2.血液病3.尿毒症4.结缔组织病5.急性感染6.应激相关胃黏膜损伤一、病因8消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌最常见的病因9

1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。二、临床表现10

呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，黏稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁二、临床表现112、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等。严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。二、临床表现注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。123、贫血及血象变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑二、临床表现早期无变化，出血后3～4小时以上，才出现贫血

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4、发热：<38.5℃，持续3~5天5、肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾病变→肾衰竭二、临床表现14

三、实验室检查1.血常规、大便隐血检查、肝功能等3.钡餐检查仅用于：胃镜检查有禁忌2.胃镜检查:最常用、最可靠

判断出血部位、病因及内镜下止血治疗。

4.其他腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜

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四、诊断与鉴别诊断

诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓16（二）鉴别诊断1.排除消化道出血以外的因素

应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除等鼻、咽、喉出血时吞下血液所致呕血和黑粪相鉴别。与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相鉴别。与进食禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药等引起的黑便相鉴别。与下消化道出血相鉴别。

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（2）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。18一般急救措施补充血容量止血治疗并发症

治疗原发病治疗措施五、治疗19

（一）一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。五、治疗20（二）迅速补充血容量，纠正休克

—放在一切治疗措施之首。

立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。

五、治疗21（三）止血

食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施非曲张静脉上消化道出血的止血措施五、治疗22

1.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血

（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血:

①硬化剂注射②食管曲张静脉套扎术（4）外科手术或TIPS（1）药物止血硬化剂注射23①血管加压素（vasopressin）②生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素（1）药物止血

1.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血

24用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。

（2）三腔二囊管压迫止血25三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50mmHg)

优点:止血确实

缺点:

痛苦并发症多

吸入性肺炎,窒息,

食管黏膜坏死，心律失常等

早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施262、非曲张静脉上消化道出血的止血

（1）药物治疗（2）内镜治疗

高频电灼、激光、注射疗法或止血夹

（3）介入治疗

血管介入栓塞胃十二指肠动脉（4）手术治疗内镜下高频电凝止血27

（1）药物治疗抑制胃酸分泌药：

H2受体拮抗剂质子泵抑制剂2、非曲张静脉上消化道出血的止血

机制

血小板聚集及血浆凝血功能需在pH＞6.0时才能有效发挥，且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。

28六、常用护理诊断/问题潜在并发症：低血容量性休克护理措施:休息与活动

①大出血时绝对卧床休息，呕血时头偏向一侧，防止误吸。休克时取仰卧中凹位。轻症可入厕所大小便，但应避免排便时或便后起立时晕厥。②保持呼吸道通畅，必要时用吸引器吸出。29饮食护理

大出血需禁食小量出血者进食温凉、清淡的高热量、高蛋白质、高维生素、流质或半流质饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血：即使少量出血也应禁食，且出血停止后仍要禁食1～2天。

护理措施30治疗配合及用药护理

立即配血，建立两条静脉通道，按医嘱给予输血、输液、止血药等。肝硬化宜输入新鲜血，以免诱发肝性脑病。血管加压素滴速过快可引起腹痛、血压升高,严重时可诱发心肌梗死，应同时使用硝酸甘油。生长抑素必须使用输液泵控制速度，原则要24小时缓慢均匀输入。护理措施314.病情观察（1）监测指标：密切观察患者的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量呕血和黑便的颜色、性状、气味、次数、量。（2）出血量的估计（3）继续或再次出血的判断

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1.根据临床表现粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭>1000ml>400~500ml每次>250~300ml>50~100ml/d>5~10ml/d出血量出血量胃内积血出血量出血量出血量的估计332.观察体位变换时血压、心率来估计出血量体位变化：平卧→坐位BP↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。SBP<90mmHg，P>120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。3.Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。出血量的估计34出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：

经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。35（5）门脉高压患者原有脾大，不见脾恢复肿大

（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。继续出血或再出血征象：361.插管