8第八章 损伤患者的护理

第八章

损伤患者的护理学习目标识记列举创伤的分类、辅助检查方法描述创伤、烧伤、毒蛇咬伤的临床表现和治疗原则理解举例说明烧伤面积、深度和严重度的判定方法说明创伤、烧伤、毒蛇咬伤患者的现场急救和处理方法要点运用评估损伤患者并为其制订护理计划第八章

损伤患者的护理损伤（injury）是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义的损伤是指机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍，即通常所说的创伤（trauma）第一节

创伤第一节

创伤护理评估临床表现局部症状疼痛肿胀出血功能障碍伤口第一节

创伤护理评估临床表现全身症状发热生命体征变化其他第一节

创伤护理评估临床表现创伤修复炎症期：损伤组织止血和炎症反应是此期的重要特征增殖期：此期的主要功能是止血和封闭创面塑型期：这一过程需要持续较长时间第一节

创伤护理评估临床表现创伤愈合愈合分期：一期愈合（原发愈合）、二期愈合（瘢痕愈合）影响愈合的因素：局部和全身第一节

创伤护理评估临床表现创伤并发症感染休克脂肪栓塞综合征应激性溃疡凝血功能障碍器官功能障碍第一节

创伤护理评估辅助检查实验室检查

诊断性穿刺导管检查影像学检查手术探查第一节

创伤护理评估与创伤相关的健康史受伤情况愈合情况心理社会状况评估患者对于创伤的认知情况及其对预后的期望第一节

创伤护理评估治疗原则现场急救：首要是抢救生命

复苏通气止血包扎固定搬运第一节

创伤护理评估治疗原则院内救治判断伤情：致命性损伤、生命体征尚属平稳的患者、潜在性损伤呼吸支持循环支持镇静止痛防治感染第一节

创伤护理评估治疗原则院内救治观察病情支持治疗心理治疗第一节

创伤护理评估治疗原则局部处理闭合性损伤：复位、局部制动、配合理疗开放性损伤：处理的目的是改善局部组织修复的条件，促进伤口愈合第一节

创伤主要护理诊断/合作性问题疼痛

与软组织损伤、骨折、局部炎症反应或伤口感染有关体液不足

与创伤所致出血、体液渗出有关组织完整性受损

与创伤所致组织、器官结构功能破坏有关潜在并发症

感染、失血性休克等第一节

创伤护理措施急救护理保持呼吸道通畅心肺复苏止血及封闭伤口恢复循环血量监测生命体征等第一节

创伤护理措施缓解疼痛补充血容量伤口护理清创术换药并发症的观察与护理

第二节

烧伤第二节

烧伤烧伤（burn）泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤案例8-1A

女性，23岁，1个小时前因癫痫发作碰倒热水瓶，导致热水烫伤。

体检：双侧小腿有大小不等的水疱，水疱壁较薄，基底潮红，有剧痛。双足皮肤灼红，轻触即有剧烈疼痛，无水疱。

问题：该患者护理评估内容有哪些？第二节

烧伤护理评估临床表现烧伤面积评估手掌法：以患者的一个手掌（五指并拢）的面积占体表面积的1%。一般用于小面积烧伤评估或新九分法的补充手掌法第二节

烧伤护理评估临床表现烧伤面积评估中国新九分法将全身体表面积划分为11个9％的等分，另加1％构成100％的体表面积中国新九分法第二节

烧伤第二节

烧伤护理评估临床表现烧伤面积评估中国新九分法：成年女性的特点是臀部大足小，因此在计算女性烧伤的面积时，臀部面积应加上1％，双足面积应减去1％。儿童（≤12岁）头大双下肢小，随着年龄的增长，各部位的体表面积所占比例也发生变化，可按简易公式计算：头颈部面积＝[9＋（12－年龄）]％，双下肢面积＝[46－（12－年龄）]％第二节

烧伤护理评估临床表现烧伤深度评估

Ⅰ度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，皮肤灼红，感觉过敏，无水疱，3～5天愈合，初期有色素加深，后渐消退，不留痕迹。计算烧伤总面积时，不包括Ⅰ度烧伤浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮及真皮浅层。有较大水疱，疱壁较薄，基底潮红，疼痛剧烈，水肿明显。1～2周愈合，有色素沉着，无瘢痕第二节

烧伤护理评估临床表现烧伤深度评估

深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，可有小水疱，疱壁较厚，基底红白相间、湿润，痛觉迟钝。创面若无感染，3～4周愈合，会留有瘢痕。

Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，可深达皮下、肌肉、骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性、干燥如皮革样，或蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞血管第二节

烧伤护理评估临床表现烧伤严重性评估轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%～30%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ度面积11%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度面积虽不足上述百分比，但已发生休克、吸入性损伤或有复合伤特重烧伤：烧伤总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积在20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等第二节

烧伤护理评估临床表现吸入性损伤

燃烧现场相对密闭呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可有哮鸣音面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑第二节

烧伤护理评估临床表现临床分期急性体液渗出期（休克期）：一般要持续36～48小时，伤后2～4小时最为急剧，8小时达高峰，48小时后逐渐恢复感染期：感染期有3个感染高峰，分别是伤后7～10天内、伤后3～4周内、伤后1个月以后修复期第二节

烧伤护理评估与疾病相关的健康史对受伤过程及现场情况进行评估心理社会状况自我形象紊乱或社交障碍等问题第二节

烧伤护理评估治疗原则早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键用手术和非手术的方法促进创面早日愈合，尽量减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形案例8-1B

该患者明确诊断为Ⅰ~Ⅱ度烧伤，拟接受包扎疗法。

问题：该患者治疗期间的主要护理措施有哪些？第二节

烧伤主要护理诊断/合作性问题皮肤完整性受损

与热力造成皮肤损伤、坏死有关（有）体液不足（的危险）

与烧伤时血管通透性增强，大量体液渗出有关营养失调（低于机体需要量）

与烧伤后机体处于高代谢状态有关身体意象改变

与烧伤造成面部损伤有关潜在并发症

感染、窒息等第二节

烧伤护理措施急救护理迅速脱离热源

保护创面保持呼吸道通畅处理复合伤

补液

镇静止痛妥善转运第二节

烧伤护理措施心理护理

注意患者心理、生理需要，加强护患之间的沟通创面处理初期处理包扎疗法暴露疗法植皮术第二节

烧伤护理措施休克的预防及护理

液体种类晶体液胶体液水分第二节

烧伤护理措施休克的预防及护理

补液量计算伤后第一个24小时：①成人：1.5ml×烧伤面积（％）×体重（kg）；②小孩：2ml×烧伤面积（％）×体重（kg）；③还应补充每日生理需水量2000～3000ml（成人）、100ml/kg（小孩）伤后第二个24小时：晶体和胶体总量减半，水分保持不变伤后第三个24小时：晶体和胶体总量再减半，水分仍保持不变第二节

烧伤护理措施休克的预防及护理

补液方法先晶后胶，先盐后糖，先快后慢第一个24小时，晶体和胶体总量的一半应在第1个8小时内输完，其余的晶体和胶体在16小时内均匀输入。水分在24小时内保持均匀输入补液效果评价尿量、口渴、精神状态、生命体征第二节

烧伤护理措施感染的预防和护理

烧伤全身性感染发生的表现包括性格改变体温骤升或骤降生命体征创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等白细胞计数骤升或骤降第二节

烧伤护理措施感染的预防和护理

感染防治

纠正休克正确处理创面抗菌药物的选择和应用营养支持

应加强烧伤患者的营养补充第二节

烧伤护理措施康复护理

维持肢体功能位，鼓励患者早期下床活动制订并实施康复计划避免创面长时间的日光曝晒可在创面适当加压以减少瘢痕组织的增生第三节

毒蛇咬伤第三节

毒蛇咬伤护理评估临床表现局部反应

强烈烧灼痛、肿胀和大量出血伤口中心青紫、瘀斑、水疱甚至大水疱，肢体肿胀向近心端扩散局部淋巴结肿大、触痛严重者伤口处组织坏死，甚至肢体坏死第三节

毒蛇咬伤护理评估临床表现全身反应神经毒素的毒蛇咬伤溶血毒素的毒蛇咬伤被兼有两种毒素的毒蛇咬伤第三节

毒蛇咬伤护理评估与疾病相关的健康史评估是哪一类毒蛇咬伤了解既往是否体健，有无合并疾病心理社会状况

第三节

毒蛇咬伤护理评估治疗原则

局部紧急处理

缚扎法扩创排毒：挤压、吸吮、吸引胰蛋白酶或糜蛋白酶局部封闭第三节

毒蛇咬伤护理评估治疗原则

全身治疗药物治疗维持呼吸维持血容量抗感染急性肾衰竭者根据尿量，限制进液量第三节

毒蛇咬伤主要护理诊断/合作性问题疼痛

与毒蛇咬伤皮肤组织有关潜在并发症

呼吸困难、休克第三节

毒蛇咬伤护理措施心理护理病情观察局部伤口的护理抗蛇毒血清应用体位

本章小结创伤病因

按受伤后皮肤完整性可将创伤分为开放性损伤和闭合性损伤两类。开放性损伤有伤口，易并发伤口感染临床表现

局部症状包括疼痛、肿胀、出血、功能障碍，开放性损伤有伤口存在；全身症状包括发热、心率加快、呼吸深快、血压升高或降低等治疗原则

现场急救以抢救生命为主，包括复苏、通气、止血、包扎、固定、转运。院内救治包括判断伤情、呼吸支持、循环支持、镇静止痛、防止感染、观察病情、支持治疗、心理治疗。开放性损伤的局部处理包括清创术、换药护理

包括急救护理、缓解疼痛、补充血容量、伤口护理及并发症的观察和护理本章小结烧伤病因

多种原因均可引起烧伤，通常指单纯因热力引起的组织损伤临床表现

通过手掌法、新九分法可以评估烧伤面积，根据三度四分法来评估烧伤深度。结合烧伤面积、深度、并发症情况可对烧伤的严重性进行评估治疗原则

大面积烧伤应早期及时补液，纠正低血容量性休克，尽早切除烧伤组织并植皮，控制感染防治多内脏功能障碍，促进创面尽早愈合，减少功能障碍及畸形护理

急救时先抢救生命，再处理烧伤。创面的