结直肠癌肝转移外科治疗进展

结直肠癌肝转移外科治疗进展第一页，共79页。前言肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移（colorectacancerlivermatastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。15%～25%的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的病人将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。第二页，共79页。结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年存活率接近0，而肝转移灶能完全切除病人的中位生存期为35个月，5年存活率可达30%～50%。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除者经治疗后可以变为可切除病灶。因此，通过多学科合作团队对结直肠癌肝转移病人进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年存活率。第三页，共79页。同时性肝转移（synchronouslivermetastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；异时性肝转移（metachronouslivermetastases）指结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移第四页，共79页。

诊断第五页，共79页。影像学诊断

超声：术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％，术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶CT敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％，CT动脉－门脉成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性约为84％。第六页，共79页。正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率＞1cm病灶的为97％≤1cm为43％总的敏感率为95％假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿第七页，共79页。血液学检查肝脏酶谱：AKP、LDH、γ-GT肿瘤标志物（TM）的检测胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的检测

第八页，共79页。结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规检查对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9检查及病理分期评估外，应常规行肝脏超声和（或）增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的病人可加行血清AFP和肝脏MRI检查（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。第九页，共79页。结直肠癌原发灶根治术后的随访结直肠癌根治术后，应对病人密切随访，了解有无肝转移的发生。（1）每3~6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年。（2）每3~6个月检测1次CEA、CA19-9等适当的肿瘤标记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年（1a类证据，A级推荐）。（3）Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌病人，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3~5年（1b类证据，A级推荐）。怀疑肝转移的病人应加行MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。第十页，共79页。术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在1年内复查；否则术后第3年复查，以后每5年1次。如果病人发病年龄＜50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于行结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的病人，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查。第十一页，共79页。结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术后，对病人也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。（1）根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内,每3个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物，以后的3~5年内每6个月随访1次。（2）术后2年内每3～6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6~12个月进行1次，共5年，不推荐行常规PET-CT扫描。（3）其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。第十二页，共79页。结直肠癌及其肝转移的相关基因检测

KRAS检测推荐在所有结直肠癌肝转移的病人中进行KRAS第2外显子12、13密码子的检测。结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别。

BRAF检测建议在KRAS基因野生型的结直肠癌肝转移病人中进行检测，作为预后的预测指标。UGT1A1检测UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。非野生型的UGT1A1病人接受伊立替康化疗，可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。第十三页，共79页。

50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766.防治CRC肝转移成为改善CRC患者预后的重要关键第十四页，共79页。结直肠癌肝转移行肝切除术作者年份手术死亡率5年存活率Fong19992.8%36%Minagawa20000.83%38%Choti20021%40%Beli20020%39.8%Jato20030%33%Fernandez20041%58%Abdalla20040%58%Pawlik20050.9%58%Wei20061.6%47%33%~58%<3%第十五页，共79页。

CRC肝转移患者

平均自然存活时间：6-12月

单纯化疗：12-24月R0切除：5年存活率35-58%[1]

10年存活率22-23%[3,4,5]

R1切除：5年存活率仍有20%[6]根治性手术切除肝内转移灶是目前CRC患者获得长期存活甚至治愈的最佳方法第十六页，共79页。结直肠癌肝转移诊治若干进展诊断评估手术评估预后评估外科治疗如何提高手术切除率第十七页，共79页。B超：准确率对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％CT：准确率约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％MRI：准确率约为84％PET：准确率对＞1cm病灶为97％，≤1cm为43％诊断评估进展----影像学检查第十八页，共79页。敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移病灶特异性：PET-CT=螺旋CT=MRI增强MRI略优于增强CT因化疗可降低病灶18-FDG活性，从而降低PET检测敏感性，故PET检查宜于化疗前进行术前对于胸片正常的CRC肝转移患者是否常规行肺部CT仍有争议第十九页，共79页。术中B超（IOUS）对于病情评估具有重要意义①可增加转移灶检出的敏感性，提高RO切除率

IOUS敏感率达93.3％（10-12%的患者在应用IOUS后可发现至少一个术前影像学未发现的新病灶）

术中探查（视诊+触诊）敏感率为66.7％②可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系，指导手术操作67%的患者可因IOUS的检测结果而改变手术方式建议常规使用IOUS指导术中操作，有利于完整切除肝内病灶，达到R0切除目的。第二十页，共79页。传统观点，手术禁忌：①肝内转移灶≥4个②单个转移灶直径>5cm③肝左右叶均有转移④转移灶距大血管<1cm⑤伴有肝外转移灶手术评估进展----可切除标准传统标准注重肝内转移病灶的形态特征，这些因素虽可影响远期存活，但尚不足以成为手术禁忌[8,9,10]Whatwillberemoved第二十一页，共79页。新的标准[1]：①无肝外不可切除转移灶（包括原发灶）②肝切除量<75%或至少保留2个相邻肝段③残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏④肝功能A级⑤无其他严重伴随疾病新的观点认为只要能够安全实施肝内外转移灶的R0切除，仍能显著改善远期存活同时行CRC原发灶和肝内转移灶切除或术前合并肝硬化的患者，肝切除量宜<50%Whatwillremain[1]UlfPeterNeumann,etal.DtschArzteblInt2010;107(19):335–42第二十二页，共79页。

1999年Fong等[1]提出临床危险评分(CRS）模型

①原发灶周围淋巴结阳性②肝转移距原发灶根治术<1年③肝内转移灶数目>1个④最大转移灶直径>5cm⑤CEA>200ng/ml每项计1分，共5分；分值越大，复发率越高，存活期越短。5分患者的5年存活率<10%；该法简单有效，被广泛采用预后评估进展----预后判断[1]FongY,FortnerJ,SunRL,etal.AnnSurg.1999;230:309-321第二十三页，共79页。

近年来发现：R1切除平均中位存活时间（24月）远低于R0切除（46月）[1]

；切缘是否无瘤被认为是最为重要的预后评测指标。2008年Ress等[2]在CRS模型的基础上纳入肿瘤生物学和切缘病理指标，提出了“Basingstoke预测指数”模型。[1]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766[2]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135第二十四页，共79页。具体包括3类、共7个预测指标：A.反映肿瘤负荷指标：

①肝内转移灶数目>3个②肿瘤直径≥5cm

③CEA>60ng/ml④伴有肝外转移灶B.反映肿瘤生物学指标：

⑤原发灶淋巴结阳性⑥原发灶病理低分化C.反映肝转移灶手术的指标：

⑦非R0切除（切缘病理镜下阳性）“Basingstoke预测指数”模型第二十五页，共79页。Rees等[1]采用“Basingstoke预测指数”对929例患者预后进行比较研究显示：

指数为0的患者5年存活率高达64%中位存活7.4年

指数为7的患者5年存活率仅为2%中位存活0.7年[1]ReesM,TekkisPP,WelshFK,etal.AnnSurg2008;247(1):125-135第二十六页，共79页。组0病人其肝转移灶完全可以R0切除，这类病人的治疗目的就是使其获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助或（和）辅助治疗，以降低手术后复发的风险。组1病人其肝转移灶无法切除，但经过一定的治疗有望转为可以R0切除，且病人全身情况能够接受转移灶的切除手术和高强度的治疗。这类病人的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗。第二十七页，共79页。组其治疗目的是阻止疾病的进一步进展，应予维持治疗，制定低强度、低毒性的治疗方案2病人其肝转移灶可能始终无法切除，同时又快速进展（或有快速进展的风险）和（或）伴有相关症状，但全身情况允许接受较高强度的治疗。这类病人的治疗目的是尽快缩小瘤体或至少控制疾病进展，应该采用较为积极的联合治疗。组3病人其肝转移灶可能始终无法切除，并无症状或快速进展风险，或伴有严重合并疾病无法进行高强度的治疗。。第二十八页，共79页。结直肠癌肝转移的手术治疗

手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的病人均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶无法切除的病人经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。手术适应证和禁忌证适应证是否适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从以下三方面来判断：（1）结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；（2）根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积大于30%~50%；（3）病人全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位、分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移病人是否适宜手术的单一决定因素。另外，新近的文献资料已经将切缘不足1cm、可切除的肝门淋巴结转移、可切除的肝外转移病灶（包括肺、腹腔）等也纳入了适宜手术切除的范畴。第二十九页，共79页。禁忌证

（1）结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；（2）出现不能切除的肝外转移；（3）预计术后残余肝脏容积不够；（4）病人全身状况不能耐受手术。第三十页，共79页。结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗

结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除在肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量＜50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的病人，可建议一期同步切除。有研究认为，一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术的并发症发生率和病死率可能高于二期分阶段手术。能在结肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择一期同步切除的依据之一，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）一期同步切除并非不允许，只是应更为慎重。急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除第三十一页，共79页。

切除方式选择

1.楔形切除术

创伤小、并发症少、容易施行易残留切缘阳性

2.规则性肝切除

肝储备能力较强，手术时应尽可能切除所有转移灶切缘阴性率高，但创伤大，并发症多

3.全肝血流阻断技术

腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶外科手术进展第三十二页，共79页。“切缘距离”的争议

切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关[1]

R0切除患者中位存活时间远高于R1切除（46vs.24月）[2]1998年Cady最早提出距离肿瘤1cm的切缘要求，并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一[3]近年发现：切缘局部复发和远期存活与手术切缘距离均没有显著相关性，而与切缘是否阳性密切相关[1]切缘<1cm的R0切除并不增加局部复发风险[1][1]PawlikTM,ScogginsCR,ZorziDetal.AnnSurg,2005,241(5):715-722[2]ChotiMA,SitzmannJV,TiburiMF,etal.AnnSurg2002,235(6):759-766[3]CadyB,JenkinsRL,SteeleGDetal.AnnSurg,1998,227(4):566-571第三十三页，共79页。“手术时机”的把握

争论焦点：同期手术or分期手术？

两者在远期存活率上无显著差异，但同期手术可减少手术并发症和死亡率，降低住院时间，可更早地进行化疗第三十四页，共79页。“手术时机”的把握

同期手术要点：

肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，残肝体积需大于50%切口宜选剑突至耻骨联合的正中切口？先行肝切除再行原发灶切除

患者的手术耐受能力第三十五页，共79页。“手术时机”的争议

分期手术决定因素：延期时限为原发灶根治术后4-6周，期间若进行治疗（如化疗等）可延至3月急诊手术（如原发灶出血、梗阻或穿孔等）宜选分期手术可根治的复发性CRC肝转移患者倾向于分期切除肝内转移灶第三十六页，共79页。“手术时机”的争议

①同期转移率8.5％～26%②可避免肝转移灶的进一步发展而失去手术时机，术后恢复快，并发症少，可更早行化疗

①延期1～4月手术，病情不会出现大的变化，生存率与同期手术无明显差异②有充分的时间进行术前评价，让转移灶充分显现，对于明确肝转移灶的数目、范围及确定治疗方案有意义同期切除分期切除第三十七页，共79页。研究显示仅10-20%的CRC肝转移患者可在初次诊治时获得手术根治切除的机会为使更多患者从手术中获益，对于不可切除的CRC肝转移患者，应经多学科讨论，创造一切机会使之“转化”为可切除甚至R0切除手术如何提高手术切除率第三十八页，共79页。“转化”策略缩小肝内转移灶体积（术前化疗）

减少肝实质损害（手术联合射频）增加功能性残肝体积（门静脉栓塞、二步切除）………第三十九页，共79页。化疗的总体反应率已由早期的20%提高到60%[1]

对不可切除的CRC肝转移患者，可提高手术“转化”率

Adam等报道1104例患者采用FOLFOX方案行术前化疗，138例（12.5%）不可切除患者获得手术切除机会，5年总存活率与直接切除患者比较无显著差异（33%vs.48%）[2]

Folprecht等联合西妥昔单抗+FOLFOX行术前化疗，可使切除率提高到42%，5年存活率达58%[3]

[1]AdamR,AloiaT,LeviF,etal.JClinOncol,2007;25:4593-4602.[2]AdamR,DelvartV,PascalG,etal,AnnSurg.2004;240:644-657.[3]FolprechtG,GruenbergerT,HartmannJT,etal.AnnOncol2008;19(Suppl.8):168.缩小肝内转移灶体积----术前化疗第四十页，共79页。缩小肝内转移灶体积----术前化疗第四十一页，共79页。

术前化疗弊端和对策1.化疗相关肝毒性

奥沙利铂（肝窦阻塞“blueliver”）、依立替康（脂肪肝）[1]2.肿瘤潜在进展3.对策：控制化疗周期2008年欧洲癌症研究与治疗学会（EORTC）数据表明，6个周期以

内的术前化疗不会增加术后肝衰风险[2][1]VautheyJN,PawlikTM,RiberoD,etal.JClinOncol2006;24:2065-2072.[2]NordlingerB,SorbyeH,GlimeliusB,etal.Lancet2008;371:1007-1016.缩小肝内转移灶体积----术前化疗第四十二页，共79页。缩小肝内转移灶体积----术前化疗值得强调的是：1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，仍需进一步手术切除2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为目标的术前化疗，不应追求反应最大化而任意延长化疗周期，减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展3.加强复查监测、及时外科评估（1次/6-8周）第四十三页，共79页。射频作为目前效果最为肯定的局部消融方法，对于小于5cm的肝内转移瘤，其1、3、5年存活率分别为86%，47%和24%。

不可切除的CRC肝转移患者（尤其是肿瘤<3cm、散在分布或位于肝脏深部，完整切除需损失大量功能性肝脏者），可通过联合局部消融与手术切除，提高手术切除率，改善患者的远期存活减少肝实质损害----手术联合射频第四十四页，共79页。方式：经皮/腹腔镜/开腹联合（手术与射频）与根治性手术比较，术后并发症、死亡率无显著差异（<10%）[1]

，尽管远期存活率相对较低，但显著高于单纯射频及化疗组[1]PawlikTM,IzzoF,CohenDS,etal.AnnSurgOncol.2003;10:1059–1069.减少肝实质损害----手术联合射频第四十五页，共79页。

1990年Makuuchi等[1]首次将门静脉栓塞（Portalveinembolization,PVE）应用于临床治疗肝门部胆管癌

即：病变侧（栓塞侧）肝叶门静脉支的选择性栓塞，引起该侧肝叶萎缩，导致对侧（保留侧）肝叶代偿增生，从而使残肝体积增大，手术安全性提高

[1]MakuuchiM,ThaiBL,TakayasuK,etal.Surgery1990;107:521-527.增加残肝体积----门静脉栓塞第四十六页，共79页。增加残肝体积----门静脉栓塞335cc754cc(125%)

1.增加了手术切除率，减少了小肝综合征发生风险2.增加了手术切缘距离，提高了R0切除率第四十七页，共79页。经皮途径术中PV右干结扎经对侧门静脉插管栓塞PV右干回结肠静脉插管栓塞PV右干经同侧门静脉插管栓塞PV右干第四十八页，共79页。门静脉栓塞后残肝再生速度%week正常肝

慢性肝病

硬化肝第四十九页，共79页。PVE禁忌证肝功能不全严重门脉高压腹水门静脉血栓同时行TACE(transcatheterarterialchemoembolization)

经导管肝动脉化疗栓塞第五十页，共79页。PVE在CRC肝转移中的应用对于部分需行扩大右半肝切除，或残肝体积<30%，或伴有肝硬化的残肝体积<50%的患者，PVE可提高手术根治切除率[1]对伴有慢性肝损害的患者，术前PVE可减少术后并发症，提高手术安全性。有研究报道[2]PVE诱发的对侧肝叶增生可能会刺激肝内转移灶的快速生长，在PVE的应用过程中值得重视。[1]AzoulayD,CastaingD,SmailA,etal.AnnSurg2000;231:480-486.[2]KokudoN,TadaK,SekiM,etal.Hepatology2001;34:267-272.第五十一页，共79页。二期分阶段或一期同步切除肝转移灶的选择标准仍在不断修订和完善中。二期分阶段切除的弊端在于：（1）肝脏转移灶可能在原发病灶切除后进展；（2）累积住院时间明显延长，费用相对高昂；（3）病人必须接受二次手术，并且在等待肝脏手术时承受较大的心理压力。其优点则在于：（1）手术风险小于一期同步切除；（2）病人能接受肝脏转移灶切除前的化疗等。第五十二页，共79页。除PVE外，肝脏切除同样可以诱发残肝的代偿增生当肝内转移灶分布于左右肝叶，一期手术切除或联合射频风险均较大时，有计划的二步切除可以提高手术切除率。即：先切除肝内部分肿瘤组织，间隔3-4周后，待剩余肝组织充分代偿增生并估计残肝体积足够后，再次手术切除剩余肝内肿瘤组织增加残肝体积----肝内病灶二步切除第五十三页，共79页。增加残肝体积----肝内病灶二步切除第五十四页，共79页。增加残肝体积----肝内病灶二步切除早期研究报道该法效果并不理想，其术后肝衰竭的发生率高达9-15%。最近Jaeck等报道应用该法成功治疗不可切除的CRC肝转移患者，术后五年存活率达到54.4%，无一例出现手术相关死亡。第五十五页，共79页。增加残肝体积----肝内病灶二步切除二步切除的手术方式可分两种：1.“先大后小”指先行肿瘤的大部切除，即超过3个肝段范围的肿瘤切除，待残肝增生后再行切除剩余肿瘤组织。2.“先小后大”指先切除小于3个肝段范围的部分肿瘤组织，然后联合术中非保留侧门静脉分支结扎或插管后PVE，使残肝得到充分刺激并增生后，再行切除剩余肿瘤组织。第五十六页，共79页。增加残肝体积----肝内病灶二步切除“先大后小”因切除了大部分肿瘤组织，有利于肿瘤的控制，且由于首次切除的肝量大，对残肝再生刺激强，无需联合PVE或门静脉分支结扎术但肝功能不全甚至死亡的风险明显增加第五十七页，共79页。增加残肝体积----肝内病灶二步切除

目前多支持“先小后大”；因其可避免由于大部肝切除带来的并发症及死亡风险；手术间期可联合PVE、辅助化疗，大大增加了第二次手术切除机会。但是仍有20-30%的患者因首次切除后肿瘤进展而无法完成第二次根治性手术切除第五十八页，共79页。增加残肝体积----肝内病灶二步切除术前化疗右半肝切除左外叶切除[1]UlfPeterNeumann,etal.DtschArzteblInt2010;107(19):335–42第五十九页，共79页。目前，另一种二期分阶段切除模式（先切除肝转移灶，再切除结直肠原发灶，故也有称作“颠倒模式”或liverfirstapproach）已引起多方的关注。先行切除肝转移灶可以降低肝转移进展和化疗相关肝脏损害的风险，原发灶（主要是直肠癌）则在经过一定的治疗后再予根治性切除。其手术的并发症发生率和病死率与传统模式的二期分阶段切除相同，术后5年存活率可达38%。结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量＜70％（无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，也可考虑先行新辅助治疗第六十页，共79页。诊断结直肠癌根治术后发生肝转移应当有两项以上的影像学检查依据，包括肝脏超声、增强CT及MRI等，必要时可结合PET-CT扫描以确定病变的范围和有无肝外转移，从而避免不必要的手术治疗。肝转移灶手术方式的选择（1）肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%（同时性肝转移）或≥30%（异时性肝转移）。（2）转移灶的手术切除应符合R0原则，切缘至少>1mm。（3）如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。（4）建议行肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。第六十一页，共79页。肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二、三次甚至更多次的肝转移灶切除，文献报道显示其手术并发症发生和病死率并不高于第一次肝转移灶的切除，而且可获得相同的术后存活率。同样，在病人全身状况允许时，如果肺和腹腔等的肝外转移病灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除第六十二页，共79页。可切除结直肠癌肝转移的新辅助及辅助治疗

新辅助治疗对可切除的结直肠癌肝转移病人可考虑进行新辅助治疗，主要基于以下几方面原因：（1）新辅助化疗提供了“窗口期”，观察有无新的无法切除的转移灶出现，减少没有必要的手术；（2）新辅助治疗可提高R0手术的机会，增加术后残余肝脏的体积；（3）新辅助化疗可作为评价化疗方案敏感性的依据，指导术后化疗方案的选择；（4）新辅助化疗的疗效，可作为病人预后评估的一个指标；（5）新辅助化疗结合辅助化疗，可能改善接受治愈性手术病人的预后。第六十三页，共79页。然而，新辅助治疗也有一定的弊端：（1）化疗可能会造成肝脏损伤，如与奥沙利铂治疗相关的肝脏血管性病变，与伊立替康治疗相关的非酒精性脂肪肝等，这些损害均可能增加肝切除术后的并发症。（2）影像学检查消失的转移灶仍应切除，但术者无法在术中给予肝转移灶精确定位。（3）转移灶进展致使无法切除。第六十四页，共79页。结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗原发灶切除术后未接受过化疗的病人，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的病人，可采用新辅助治疗（方法同上），时间2～3个月。而肝转移发现前12个月内接受过化疗的病人，新辅助化疗作用有限，应考虑直接切除肝转移灶，继而术后辅助治疗。也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗。肝转移灶切除术后的辅助治疗建议肝转移灶完全切除的病人接受术后辅助化疗，特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的病人，推荐时间为6个月，已完成术前化疗病人术后的辅助化疗时间可适当缩短，也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗。辅助化疗的药物和持续时间目前尚有争议，应继续临床研究探讨。第六十五页，共79页。不可切除的结直肠癌肝转移的综合治疗

结直肠癌肝转移的综合治疗包括全身和介入化疗、分子靶向治疗以及针对肝脏病灶的局部治疗如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等，治疗方案的选择应基于对病人治疗前的精确评估。部分初诊无法切除的肝转移灶，经过系统的综合治疗后可转为适宜手术切除，其术后5年存活率与初始肝转移灶手术切除的病人相似，此类病人应当采取较为积极的诱导方案，应用有效的强烈化疗，并考虑联合肝动脉灌注化疗及分子靶向药物治疗。对于肝转移灶始终无法根治性切除的病人，综合治疗也可明显延长中位生存期，控制疾病快速进展，明显改善生存质量。因此，积极的综合治疗对于不可切除结直肠癌肝转移病人的意义重大。第六十六页，共79页。治疗策略

结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移（1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），可联合应用分子靶向治疗。治疗后每6~8周进行肝脏超声检查、增强CT或（和）MRI，予以评估。如果肝转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗；如果肝转移灶仍不能切除，则继续进行综合治疗。（2）结直癌原发灶无出血、梗阻或穿孔时也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗，具体方案同上或者先行全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗），时间为2～3个月，并可联用分子靶向治疗。如果转移灶转化成可切除时，即手术治疗（一期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶）；如果肝转移灶仍不能切除，则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。但是，对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻或穿孔合并始终无法切除的肝转移灶的病人是否必须切除原发灶，目前仍有争议。第六十七页，共79页。结直肠癌术后发生的无法手术切除的肝转移（1）采用5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗（2）在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的病人，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX化疗方案，并可加用分子靶向药物治疗，或联用肝动脉灌注化疗。治疗后每6~8周检查肝脏超声、CT或（和）MRI，予以评估。化疗有效，肝转移灶转为可切除的病人，即应接受肝转移灶切除手术，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能切除，则应继续进行综合治疗。第六十八页，共79页。应用门静脉选择性栓塞或结扎可以使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积不足30%的肝转移病人。对于那些剩余肝脏体积在30%~40%，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的病人，同样也可从中获益第六十九页，共79页。治疗方法

全身化疗和肝动脉灌注化疗化疗开始前应充分评估病人的身体状况和肿瘤分期，事先规划好病人的后续治疗和预计有严重化疗毒性反应时剂量和方案的调整。开始治疗时必须考虑病人的分类第七十页，共79页。（1）初始化疗组1病人：这类病人的肝转移灶有潜在R0切除可能，对此进行的转化治疗至关重要。转移灶出现的早期退缩（earlytumorshrinkage，ETS）更是预后的重要指标之一。研究表明，5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案具有较高的转化切除率，应该作为首选。如果化疗联合分子靶向药物可以进一步提高转化率。现有的研究数据显示，KRAS野生型病人化疗联合西妥昔单抗治疗，能明显提高肝转移的切除率。因此，对于KRAS野生型病人应首先考虑化疗联合西妥昔单抗。而KRAS突变型病人应考虑化疗联合贝伐珠单抗。FOLFOXIRI也有较高的切除转化率，但毒性也大，可以作为5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康化疗联合分子靶向药物治疗的替代方案，尤其在分子靶向药物无法使用且病人体质较好的情况下应该作为首选。目前该方案联合分子靶向药物治疗尚缺乏充分的依据，且不良反应增加，应慎用。第七十一页，共79页。组2病人：5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案是首选，也可以联合分子靶向药物治疗。FOLFOXIRI尽管有较高的反应率，但毒性较大，是否应在此类病人中应用尚不明确。组3病人：一般建议以5-FU/LV或卡培他滨单药开始的序贯治疗，在治疗过程中的某个时刻（如病情进展）再联合奥沙利铂或伊立替康，可能对延长生存有益。也有研究表明，5-FU/LV或卡培他滨单药联合贝伐珠单抗是一种有效且耐受性良好的治疗。本类病人也可以在如下情况下选择观察等待：低肿瘤负荷，但仍不适宜手术切除；疾病进展缓慢，无症状；病人充分知情同意。第七十二页，共79页。病情进展后的化疗选择（1）