急救医学异位妊娠

异位妊娠中西医结合临床学院聂优爱

涵义：凡孕卵在子宫体腔正常着床部位以外着床发育者，称为异位妊娠（ectopicepregnancy)。根据孕卵异位着床的部位不同可分为：

输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠临床以输卵管妊娠最常见，约占全部病例的95%左右，故本节主要介绍输卵管妊娠。异位妊娠宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫角妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系

SITESOFEPIMPLANTATION西医病因1、慢性输卵管炎；2、输卵管发育或功能异常；3、输卵管绝育术后再通；4、宫内节育器放置后；5、盆腔子宫内膜异位症；6、孕卵游走。

AMPULLARYPREGNANCY输卵管妊娠的变化

输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠子宫内膜蜕膜反应1.病史：停经及早孕反应，盆腔炎或不孕史2.临床表现：未破损前可无明显症状。

破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥）。3.检查：全身/下腹

妇检：未破损前/已破损后

辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。诊断要点UBLGS左附件异位妊娠B超InscopeofLAP.AMPULLARYPREGNANCY

（LAP.FINDING）R.AMPULLARYPREGNANCY（DURINGOPERATION）1、宫内妊娠流产2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、急性阑尾炎等。鉴别诊断临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁触痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或高B超卵巢囊肿蒂扭转囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿块边界清蒂部压痛，紧张B超，血分析黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宫内流产停经史；腹痛腰酸正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（＋）急症处理休克：吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针

中西医结合治疗！适应证：

1.患者无明显腹痛；

2.异位妊娠包块最大直径＜4cm；

3.血β-HCG＜2000miu/mL；

4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。西医治疗保守治疗1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。

1mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mgP.O.qdx53.腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。治疗方法手术指征：1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。手术治疗手术路径：

1.剖腹探查术

2.腹腔镜探查术手术方式：

1.输卵管切除术

2.保守性手术中医认识实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。

病机本质：少腹血瘀实证病因病机1气虚血瘀肾气虚弱中气不足孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀胞脉不畅2气滞血瘀运血无力血行瘀滞情志内伤感染邪毒孕卵阻滞，不能运达子宫异位妊娠实质是少腹血瘀实证。未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。

血瘀——既是因又是果辨证论治异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。辨证治疗的重点是动态观察治疗。非手术治疗的关键:

1.及早诊断；

2.杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。

主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。

治法：活血化瘀、消癥杀胚。

方药：宫外孕Ⅱ号方+蜈蚣、全蝎、紫草丹参赤芍桃仁三棱莪术未破损期1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）

主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。治法：益气固脱，活血祛瘀。

方药：生脉散合宫外孕I号方。

人参麦冬五味子丹参赤芍桃仁

已破损期

2.不稳定型:

破损时间不长，病情不稳定，有再次内出血可能。

主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。

治法：活血化瘀，佐以益气。

方药：宫外孕I号方+党参、黄芪。

3.包块型：破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。

主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。

治法：活血祛瘀消癥。方药：宫外孕Ⅱ号方。1.双柏散/消癥散外敷双下腹；侧柏叶60g黄柏30g大黄60g薄荷30g泽兰30g2.复方毛冬青灌肠液保留灌肠；3.复方丹参针静滴；4.血府逐瘀口服液。适应证：异位妊娠包块型。其他治疗转归与预后预防及调摄

1.治疗盆腔炎；

2.减少宫腔操作；

3.对有盆腔炎、不孕、曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；

4.异位妊娠术后积极抗炎。病例女性，30岁，于1999年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。查体T：36.5℃