中医肠炎门诊病历书写模板范文

中医肠炎门诊病历书写模板范文一、急性肠炎（湿热蕴结证）门诊病历范文【门诊病历书写规范内容】一般项目姓名：张某性别：男年龄：32岁民族：汉族婚否：已婚职业：公司职员出生地：本市现住址：XX区XX路XX号工作单位：XX科技有限公司药物过敏史：未发现就诊时间：2023年10月15日09:30病历陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉突发腹痛、腹泻伴恶心呕吐1天。现病史患者于昨日下午因天气炎热，与同事在路边摊食用麻辣小龙虾及冰镇啤酒约2小时后，突感脐周阵发性绞痛，痛势急迫，拒按。随即出现腹泻，初始为稀水样便，后转为黄色黏液便，日行7-8次，气味秽臭，每次量少，伴有里急后重感。同时出现恶心，呕吐胃内容物2次（为未消化食物），非喷射状，呕吐物酸腐。发病后感身热微恶风，口干喜冷饮，小便短赤。自服“黄连素”及“蒙脱石散”后症状未见明显缓解，遂今日来我院就诊。刻下症：脐周阵发性绞痛，泻下急迫，粪色黄褐秽臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。既往史平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于本地，久居本地，无疫区、牧区居住史。生活规律，工作压力大，有嗜食辛辣及生冷饮食习惯，无吸烟史，偶有饮酒，昨日饮酒量约500ml。无毒物、放射性物质接触史。婚育史结婚3年，配偶体健，未育。家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T：37.8℃P：88次/分R：20次/分BP：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染及出血点，弹性尚可，湿度适中。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波。脐周及左下腹压痛明显，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，约10-12次/分。肛门直肠及外生殖器：未查（必要时查）。肛门直肠及外生殖器：未查（必要时查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1.血常规（急诊）：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.5%。血红蛋白135g/L，血小板210×10^9/L。2.粪常规+隐血：外观黄色黏液便，白细胞+++/HP，红细胞+/HP，隐血试验(+)。未检出寄生虫卵。3.电解质：钾离子3.5mmol/L，钠离子138mmol/L，氯离子100mmol/L，均在正常范围。中医诊断病名：泄泻（湿热蕴结证）西医诊断：急性肠炎治法清热利湿，调理气机。处方中药汤剂：葛根芩连汤加减。组成：葛根30g，黄连10g，黄芩15g，甘草6g，木香10g，槟榔10g，茯苓15g，车前子15g（包煎），白芍15g。用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服。共3剂。医嘱1.饮食清淡，暂以流质或半流质饮食为主，如米汤、稀粥。忌食油腻、辛辣、生冷及牛奶等不易消化食物。2.注意腹部保暖，避免受凉。3.注意观察大便性状及次数，若出现高热不退、脱水症状（如口干舌燥、尿少、眼窝凹陷）或便血量增多，请立即急诊复诊。4.多饮淡盐水或口服补液盐，防止脱水。医师签名：XXX二、慢性肠炎（脾胃虚弱证）门诊病历范文【门诊病历书写规范内容】一般项目姓名：李某性别：女年龄：45岁民族：汉族婚否：已婚职业：教师出生地：XX省现住址：XX区XX小区工作单位：XX实验中学药物过敏史：青霉素过敏就诊时间：2023年10月15日14:20病历陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复腹泻、腹胀2年，加重伴纳差1周。现病史患者2年前因工作劳累、饮食不节后出现大便时溏时泻，迁延反复，未系统治疗。每因饮食稍有不慎（如进食生冷、油腻）或劳累后即发腹泻。近1周来，因期中考试工作繁忙，熬夜较多，上述症状加重。现症见：大便次数增多，日行3-4次，质稀溏，夹有不消化食物，色淡无臭味。食后腹胀明显，脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，肢体乏力，少气懒言。纳差，口淡无味，寐可，小便清长。舌质淡，苔白，有齿痕，脉细弱。既往史否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“结核”病史。5年前曾行“阑尾切除术”，愈合良好。否认外伤、输血史。个人史生于XX省，移居本地10年。无疫区接触史。有吸烟史10年，每日5-10支。偶有少量饮酒。婚育史结婚20年，G2P1，爱人及子女体健。家族史母亲有“慢性胃炎”病史，父亲体健。体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：110/70mmHg一般情况：发育正常，体型偏瘦，慢性病容，神志清楚，精神尚可。皮肤黏膜：面色萎黄，无黄染及出血点，皮肤弹性良好。淋巴结：未触及肿大。头部及其器官：头发稀疏，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈部：软，无抵抗，气管居中。胸部：双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型。脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃，约5-6次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢肌肉松弛，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1.电子肠镜检查（1月前）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常。结肠黏膜普遍充血、水肿，血管纹理模糊，未见明显溃疡及新生物。提示：慢性结肠炎。2.粪常规：外观软便，白细胞0-2/HP，红细胞(-)，隐血试验(-)。中医诊断病名：泄泻（脾胃虚弱证）西医诊断：慢性肠炎治法健脾益气，化湿止泻。处方中药汤剂：参苓白术散加减。组成：党参20g，炒白术15g，茯苓15g，山药20g，炒白扁豆15g，莲子10g，薏苡仁20g，砂仁6g（后下），桔梗10g，炙甘草6g，陈皮10g，焦山楂15g。用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服。共7剂。医嘱1.注意饮食调养，定时定量，细嚼慢咽，避免过饱或饥饿。2.忌食生冷、瓜果、油腻及辛辣刺激性食物。3.保持心情舒畅，避免过度劳累及精神紧张，注意劳逸结合。4.建议戒除吸烟习惯。5.如症状无改善或出现消瘦、黑便，及时复查肠镜。医师签名：XXX三、慢性溃疡性结肠炎（脾肾阳虚证）门诊病历范文【门诊病历书写规范内容】一般项目姓名：王某性别：男年龄：58岁民族：汉族婚否：已婚职业：退休干部出生地：本市现住址：XX路XX号工作单位：无药物过敏史：无就诊时间：2023年10月15日10:15病历陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复腹泻伴黏液脓血便5年，晨起腹泻加重1个月。现病史患者5年前无明显诱因出现腹泻，伴左下腹隐痛，大便夹有黏液及少量脓血，曾在某医院行肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎”，长期服用“柳氮磺吡啶”及中药治疗，病情时好时坏。近1个月来，因气候转凉，患者自觉腰膝酸冷，晨起即感腹痛肠鸣，随即如厕，泻下急迫，大便多呈水样，夹有少量白色黏液，泻后痛减。刻下症：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷不化，泻后则安，腹部喜温喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。既往史有“高血压”病史5年，规律服用“氨氯地平”控制血压。否认糖尿病、冠心病史。否认传染病史。个人史嗜茶，无烟酒嗜好。生活规律。婚育史结婚30年，育有1子，体健。家族史否认家族性遗传病史。体格检查T：36.3℃P：70次/分R：16次/分BP：130/80mmHg一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色㿠白，形体消瘦。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，弹性一般。淋巴结：未触及肿大。胸部：双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平软，左下腹深压痛，无反跳痛，未触及包块。肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱呈生理弯曲，四肢关节活动自如，双下肢无水肿，手足欠温。辅助检查1.结肠镜检查（半年前）：直肠、乙状结肠黏膜弥漫性充血、水肿，呈颗粒状，伴多处浅溃疡，表面附有脓性分泌物，肠壁变厚。2.粪常规：脓细胞++，红细胞+。中医诊断病名：久痢（脾肾阳虚证）西医诊断：慢性溃疡性结肠炎（活动期，轻度至中度）治法温补脾肾，涩肠止泻。处方中药汤剂：四神丸合附子理中丸加减。组成：补骨脂15g，肉豆蔻10g，吴茱萸5g，五味子10g，制附子10g（先煎），干姜10g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，赤石脂15g（包煎），禹余粮15g。用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服。共14剂。医嘱1.严格遵医嘱服药，不可随意停药或更改剂量。2.饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、低渣饮食。忌食牛奶、乳制品及海鲜等易致敏食物。3.注意腹部保暖，可配合艾灸关元、神阙、足三里等穴位，每日1次，每次20分钟。4.保持情绪稳定，避免焦虑。5.坚持原有高血压药物治疗，监测血压。6.1个月后复诊，复查粪常规。医师签名：XXX四、肠易激综合征（肝郁脾虚证）门诊病历范文【门诊病历书写规范内容】一般项目情况姓名：赵某性别：女年龄：28岁民族：汉族婚否：未婚职业：金融分析师出生地：本市现住址：XX区XX公寓工作单位：XX投资公司药物过敏史：无就诊时间：2023年10月15日16:00病历陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉腹痛即泻，泻后痛减，反复发作半年，加重1周。现病史患者半年前因工作变动，压力增大，出现腹痛腹泻症状。腹痛多位于左下腹或脐周，呈胀痛或窜痛，发作时即感便意，排便后腹痛明显减轻甚至消失。大便多为稀糊状或稀水样，有时含黏液，但无脓血。症状发作与情绪波动密切相关，每遇紧张、焦虑或抑郁时症状加重。近1周来，因项目上线，连续加班，精神高度紧张，上述症状频繁发作，每日排便3-5次。刻下症：平时常感胸胁胀闷，善太息，嗳气频作，情绪急躁易怒或抑郁寡欢。纳食一般，睡眠欠佳，多梦。舌质淡红，苔薄白，脉弦。既往史体健，否认各系统慢性病史。个人史生活不规律，经常熬夜，喜食甜食及咖啡。婚育史未婚。家族史父母体健。体格检查T：36.6℃P：76次/分R：18次/分BP：105/65mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神焦虑。皮肤黏膜：未见异常。淋巴结：未触及肿大。胸部：心肺听诊无异常。腹部：腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，可触及痉挛的肠管（条索状包块），排便后包块消失。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。辅助检查1.粪常规：正常，隐血阴性。2.结肠镜检查：未见明显器质性病变。中医诊断病名：腹痛、泄泻（肝郁脾虚证）西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）治法抑肝扶脾，调和气机。处方中药汤剂：痛泻要方合逍遥散加减。组成：炒白术15g，炒白芍20g，陈皮10g，防风10g，柴胡10g，当归10g，茯苓15g，薄荷6g（后下），煨木香10g，炙甘草6g，合欢皮15g，夜交藤20g。用法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服。共7剂。医嘱1.心理疏导：向患者解释病情性质，解除思想顾虑，调整心态，保持心情舒畅。2.饮食调理：避免诱发症状的食物，如乳制品、小麦、咖啡、浓茶等。增加膳食纤维摄入（如燕麦、蔬菜），但需循序渐进。3.规律作息，保证充足睡眠，适当进行体育锻炼，如瑜伽、慢跑，有助于缓解压力。4.建议记录“饮食与症状日记”，寻找诱发因素。医师签名：XXX五、中医特色治疗与调护方案详解在中医肠炎的临床诊疗过程中，除了内服中药汤剂外，往往还需要结合多种中医特色外治法以及详细的护理调摄方案，以达到标本兼治的效果。以下针对不同证型的肠炎，提供具体的治疗操作规范与调护策略。1.常用中药方剂组成与加减分析表针对上述四种常见证型，临床常用的核心方剂及其药物加减逻辑如下表所示：证型分类核心方剂药物组成（参考剂量）加减运用逻辑方解简述湿热蕴结葛根芩连汤葛根30g，黄连10g，黄芩15g，甘草6g兼食滞者加山楂、神曲；腹痛甚者加白芍、木香；呕吐者加半夏、藿香葛根解肌清热，升清止泻；黄芩、黄连清热燥湿；甘草调和诸药。共奏清热利湿之效。脾胃虚弱参苓白术散党参20g，白术15g，茯苓15g，山药20g，白扁豆15g，莲子10g，薏苡仁20g，砂仁6g，桔梗10g，甘草6g若脾阳虚衰，手足不温者加附子、干姜；若中气下陷，久脱肛门者加黄芪、升麻、柴胡四君子汤平补脾胃，配以山药、莲子、扁豆、薏苡仁健脾渗湿，砂仁醒脾，桔梗载药上行。脾肾阳虚四神丸补骨脂15g，肉豆蔻10g，吴茱萸5g，五味子10g若久泻不止，中气下陷者加党参、黄芪、升麻；若滑脱不禁者加赤石脂、禹余粮补骨脂温补肾阳，肉豆蔻温脾涩肠，吴茱萸温中散寒，五味子固涩止泻。重在温补脾肾，涩肠止泻。肝郁脾虚痛泻要方白术15g，白芍20g，陈皮10g，防风10g若兼腹胀痛甚者加延胡索、川楝子；若嗳气频繁者加沉香、旋覆花白术健脾燥湿，白芍柔肝缓急止痛，陈皮理气醒脾，防风散肝舒脾。共奏抑肝扶脾之功。2.中医特色外治法操作规范（1）针灸治疗取穴原则：以足阳明胃经、足太阴脾经穴为主。主穴：天枢（大肠募穴，调理肠胃气机）、足三里（强壮穴，调理脾胃）、上巨虚（大肠下合穴）、中脘（胃募穴，健运中州）。配穴：湿热证加曲池、内庭（清泻湿热）；湿热证加曲池、内庭（清泻湿热）；寒湿证加阴陵泉（健脾利湿）；寒湿证加阴陵泉（健脾利湿）；肝郁脾虚加太冲、肝俞（疏肝理气）；肝郁脾虚加太冲、肝俞（疏肝理气）；脾肾阳虚加脾俞、肾俞、关元（温补脾肾，可加灸）。脾肾阳虚加脾俞、肾俞、关元（温补脾肾，可加灸）。操作方法：毫针刺，实证用泻法，虚证用补法，寒证可加灸。急性期每日1次，每次留针30分钟；慢性期隔日1次。（2）艾灸疗法适应症：尤其适用于脾胃虚弱证、脾肾阳虚证及寒湿困脾证。常用穴位：神阙（肚脐）、气海、关元、足三里、天枢。操作方法：隔姜灸：将鲜生姜切成约0.3cm厚的薄片，中心用针穿刺数孔，置于穴位上，上置艾炷点燃。每穴3-5壮，每日或隔日1次。适用于虚寒腹痛腹泻。温和灸：将艾条的一端点燃，对准应灸的穴位或患处，约距皮肤2-3cm处进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛为宜，每穴灸10-15分钟，至皮肤红晕为度。注意事项：施灸时注意防止烫伤；湿热证及实热证一般禁用灸法。（3）穴位贴敷疗法药物组成：可选用丁香、肉桂、吴茱萸、五倍子、胡椒等份，研细末，用姜汁或醋调成膏状。取穴：神阙穴（肚脐）。操作方法：取适量药膏填满脐窝，外用麝香壮骨膏或胶布固定。每日更换1次，5-7次为一疗程。功效：温中散寒，健脾止泻。对虚寒性腹泻效果显著。（4）推拿按摩腹部操作：患者仰卧位，医者用一指禅推法或摩法在腹部施术，重点在中脘、天枢、气海、关元穴，时间约5-10分钟。然后用掌揉法顺时针方向揉腹，时间约3-5分钟，以温热渗透为度。背部操作：患者俯卧位，医者用滚法沿脊柱两侧膀胱经自上而下操作，重点在脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞，每穴约1分钟。然后用捏脊法自长强穴捏至大椎穴，反复3-5遍，以调阴阳、理气血、和脏腑。3.辨证施护与健康教育（1）情志护理肝郁脾虚型患者，情绪波动对病情影响极大。护理人员应多与患者沟通，解释疾病性质，帮助其消除紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。指导患者采用移情易性、宣泄解郁等方法保持心情舒畅。肝郁脾虚型患者，情绪波动对病情影响极大。护理人员应多与患者沟通，解释疾病性质，帮助其消除紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。指导患者采用移情易性、宣泄解郁等方法保持心情舒畅。（2）饮食调护湿热证：饮食宜清淡、爽口、易消化。可多食西瓜、梨、绿豆汤等清热利湿之品。忌食辛辣、油腻、甜黏之品。寒湿证：饮食宜温热，可适量食用生姜红糖水、紫苏叶水等散寒止呕。忌食生冷瓜果、冰镇饮料。脾胃虚弱证：饮食宜细软、温热、营养丰富。可常食山药粥、莲子粥、大枣粥等健脾益气食物。少食多餐，避免过饱。脾肾阳虚证：饮食宜温补，可食用羊肉、狗肉、韭菜、核桃等温肾壮阳食物。忌食寒凉、生冷食物。急性期：应根据病情暂禁食或给予流质饮食（如米汤、藕粉），随着病情好转逐渐过渡到半流质（如稀粥、烂面条）及软食。（3）生活起居护理病室宜保持整洁、安静、通风良好，