慢性心力衰竭进展

心衰指南慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年

ESC心衰指南2001年(2005年修订)

ACC/AHA心衰指南2001年(2005年修订)美国ACC/AHA心衰诊断与治疗指南2009年定义:慢性心力衰竭慢性心力衰竭CHF是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。是一种进行性疾病，一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展（selfperpetuating）。中国CHF的流行病学我国心衰患病率为0.9％；心衰患者为400万。心衰死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%美国的HF患者约有500万，每年新增55万心衰病理生理学三个阶段学说40~50年代液体潴留学说60~70年代泵功能障碍学说80~90年代神经激素异常学说心室重构

分子和细胞机制:心肌细胞肥大、凋亡胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质变化

临床表现：心肌重量增加心室容量增加心室球状改变心室重构心力衰竭的基本机制

心室重构的介导因素介导因素:神经激素：去甲肾上腺素（NE）血管紧张素II（AngII）醛固酮(Aldo)细胞因子：内皮素(ET)肿瘤坏死因子(TNF)RAAS-KKSAISNS交感的激活（NE）AII醛固酮缓激肽心肌肥厚凋亡缺血心律失常

心肌坏死纤维化心室重构卡维地洛ACEIARBβ1受体β2受体α受体β1-Bβ-B醛固酮拮抗剂临床评估

收缩性心力衰竭的临床表现为：（1）左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF<=40％;（2）基础心脏病的病史、症状及体征;（3）有或无呼吸困难和液体潴留等症状。评估方法

病史及体格检查心超二维+Doppler

核素检查

X线胸像心电图冠状动脉造影负荷试验心肌活检磁共振成像

心衰常规评估方法：当左室功能降低时，BNP/NT-proBNP的血浓度升高。不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评估心衰。

心脏同步性评估：ECG/UCGN末端片段BNPNT-proBNP是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，比BNP半衰期更长、更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍NT-proBNP

NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml，预后良好心功能不全程度评估：运动耐量NYHA心功能分级6min步行试验I级：日常活动无心力衰竭症状II级：日常活动出现心力衰竭症状III级：低于日常活动出现心力衰竭症状VI级：在休息时出现心力衰竭症状。

6min步行试验简单易行、安全方便。在平直走廊行走，测定6min的步行距离评定运动耐量、心功能、疗效及预后重度＜150m中度150~425m轻度426~550m心功能不全程度评估：液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要，短期体重↑，液体潴留可靠指标，应每天测量体重，并作详细记录，显性水肿，体重↑＞10%。心力衰竭的阶段划分阶段A前心衰阶段阶段B前临床心衰阶段I级阶段C临床心衰阶段IIIIIIV级阶段D难治性终末期心衰阶段IV级预后预测因子最有意义的预后预测因子LVEF降低NYHA心功能分级情况恶化低钠血症的程度最大运动氧耗量降低12导联心电图QRS波增宽慢性低血压静息时心动过速肾功能不全BNP/NT-proBNP对常规治疗不耐受和顽固性液体负荷过重慢性心力衰竭非药物治疗呼吸机正压通气ICU主动脉内气囊反搏体外反搏连续性血液净化技术肾科干细胞移植左室辅助装置和心脏移植外科CRT心脏再同步治疗ICD植入式复律除颤器

心衰的药物治疗--联合用药

常规药物

利尿剂

ACEI/ARB

受体阻滞剂

地高辛

（第四类药物）其他药物

醛固酮拮抗剂肼苯哒嗪和硝酸酯类正性肌力药静脉应用应用指征NYHAIIIIIIIVβ激动剂磷酸二酯酶抑制剂急诊短时地高辛利尿剂

受体阻滞剂ACEI(ARB)醛固酮拮抗剂ABDC阶段划分常规治疗适应证

ACE抑制剂

/ARB全部心衰患者，除非有禁忌证

利尿剂有液体滁留的全部心衰患者

受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌证地高辛

为缓解症状时加用醛固酮受体拮抗剂可应用于重度心衰患者Braunwald&BristowCirculation2000血管紧张素转换酶抑制剂ACEI逆转心室肥厚,是心衰治疗的基石。

ACEI治疗心衰的临床试验总结

ACEIs是治疗心衰的药物中研究最为广泛的一类药，8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者，所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛。结果：都能改善临床症状对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%ACEI临床应用共识

所有心衰患者(包括NYHAI级无症状患者)均应给予ACEI治疗，除非有禁忌证或不能耐受

ACE抑制剂需无限期的持续应用 根据临床试验结果，建议应用较大剂量(靶剂量)禁忌症或须慎用ACEI的情况禁用：对ACEI曾有致命性副作用的患者(如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭)，妊娠妇女。慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；高血钾症（＞5.5mmol/L）；低血压（收缩压＜80mmHg）。欧洲心脏病学会推荐的剂量表初始剂量靶剂量依那普利2.5mg1日2次5~10mg1日2次赖谱普利2.5mg1日1次5~20mg1日1次培哚普利（雅施达）2mg1日1次4mg1日1次卡托普利6.25mg~12.5mg1日3次25~50mg1日3次福辛普利10mg1日1次20~40mg1日1次苯那普利(洛汀新）2.5mg1日1次5~10mg1日1次雷米普利（瑞泰）1.25mg~2.5mg1日1次2.5mg~5mg1日1次西拉普利2.5mg

1日1次2.5mg~5mg

1日1次ARB临床试验ELITE1997年722例老年心衰患者ELITEII1998年3152例老年心衰患者Val-HeFT2000年5010例心衰患者CHARM2003年7601例心衰患者ARB特点在受体水平阻断AngII

的作用完全阻断RAS疗效不受AII非ACE催化生成的影响疗效不受ACE基因多态性影响肾功能不全者服用后SCr

升高少潴钾作用轻无加强缓激肽的作用，无咳嗽副作用ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效，证实相当于ACE抑制剂；用于不能耐受ACE抑制剂病人的替代治疗；ARB和ACE抑制剂相同注意点：能引起低血压，高血钾及恶化肾功能；心衰病人对

阻滞剂有禁忌证时，ARB可以和ACE抑制剂合用(Val-Heft试验)。受体阻滞剂传统观点：受体阻滞剂可使心衰症状恶化

心肌收缩力下降、低血压、低灌注、水潴留、房室传导阻滞、心动过缓1975年Waagstein首次报告受体阻滞剂获得良好效果1979年Swedberg首次证实受体阻滞剂可改善心衰生存率90年代大型多中心临床试验相继公布受体阻滞剂3项里程碑研究MERIT-HF美托洛尔CIBISII比索洛尔USCarvedilol卡维地洛

受体阻滞剂治疗心衰的临床试验>20个应用

受体阻滞剂治疗心衰的临床试验；>10000例心衰，所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿剂和ACE抑制剂基础上加用。结果：改善临床症状；对轻、中、重度心衰有效，使死亡的危险性下降36%。受体阻滞剂剂量药物起始剂量靶剂量比索洛尔1.25mgqd10mgqd卡维地洛3.125mgbid6.25--25mgbid美托洛尔12.5--25mgqd200mgqd

-受体阻滞剂临床应用共识ACEI/ARB基础上加用，疗效显著。如不能耐受大剂量，较小剂量长期治疗有效。起始剂量与靶剂量，受体上调过程3~6

月。心率快越适用（≥84次/分）。以用药后的清晨静息心率55～60为达到目标剂量或最大耐受量。急性心衰不适用。病情稳定的全部心衰患者NYHAII,III级;除非有禁忌证无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者EF值下降的NYHA

I级心衰患者近期心肌梗死的患者

受体阻滞剂

受体阻滞剂指南评价使用率低剂量小用法不规范时机种类安全性评估方法的把握?利尿剂

所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都应使用利尿剂。利尿剂应与ACEI/ARB、

阻滞剂合用。合理使用利尿剂是成功治疗心衰的基石。

尚无心衰患者长期使用利尿剂治疗的研究。

利尿剂以最小有效量维持。利尿剂剂量太小可能会引起体液潴留。袢利尿剂与噻嗪类袢利尿剂是大多数心衰患者优先选择的利尿剂。噻嗪类更适用于合并高血压、轻度液体潴留的HF患者，有更持久的抗高血压作用。

对利尿剂反应不佳的对策换用静脉注射或肌肉注射。两种利尿药物合用。短期使用增加肾血流量的药物，如多巴胺静脉应用。

地高辛洋地黄类制剂1785年用于临床，至今口服制剂主要是地高辛。

剂量起始及维持剂量为0.25mg/d--0.125mg/d更高剂量很少应用。极快房颤心室率可能短期加量。老年或肾功能降低者，剂量减半。洋地黄中毒诊断症状，心电图，血浓度升高

提示中毒。地高辛浓度1~2ng/ml是治疗范围，高于或低于此范围不一定肯定或否定中毒。低血钾/镁有参考价值。合用醛固酮拮抗剂，奎尼丁，维拉帕米，普罗帕酮可升高血清浓度，导致中毒。洋地黄临床应用共识地高辛可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不推荐应用于NYHAI级患者。已用地高辛而未用ACEI/ARB或

-B控制症状前，不宜撤去地高辛。与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好、不良反应主要见于大剂量时。RALES研究1663例严重心衰患者(NYHAIV）： 螺内酯+常规治疗(n=822)

安慰剂+常规治疗(n=841)结果：

总死亡率：危险性降低27%

心源性死亡率：危险性降低31%

心衰加重的住院率：危险性降低36%醛固酮受体拮抗剂

RALES研究表明，醛固酮受体拮抗剂可降低重度心衰患者的死亡率，因而对进行性心衰患者可考虑应用。轻中度心衰对一些轻中度心衰患者，在试验襻利尿剂的基础上加用醛固酮拮抗剂是合理的。在没有襻利尿剂治疗的情况下，醛固酮拮抗剂治疗的安全性和有效性还没有被证明。目前不建议慢性心衰患者在没有合用其他利尿剂的情况下使用醛固酮拮抗剂。螺内酯剂量螺内酯起始剂量10mg／天。螺内酯最大剂量为20mg／天，可隔日给予。应同时使用襻利尿剂。同时使用大剂量ACEI可增加高钾血症的危险。正性肌力药β-受体激动剂和磷酸二脂酶抑制剂不能改变发生心衰的原因。可能进一步使心肌细胞丧失。可能导致房性或室性心律失常而致命。加快窦性心率，心室收缩及动脉血压，均可增加氧耗量而加重心脏病。加剧神经激素异常。短时急诊应用，小剂量安全。正性肌力药的静脉应用

由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药;对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3~5天;推荐剂量：多巴胺/多巴酚丁胺：2~5ug/kg/min；

瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。应用神经内分泌阻滞剂，如ACE抑制剂、

受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者入选在内。

所有瓣膜病的心衰患者均应对手术治疗作出评定。常规治疗ACEI/ARB加或不加利尿剂；无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者加用

阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛；醛固酮受体拮抗剂可应用于重度心衰患者。左室射血分数减少的心衰新指南有兴趣的改变主要集中在三个方面：植入性装置的应用（如CRT和ICD）固定剂量的肼苯哒嗪和硝酸酯类药物联用

在特定患者群可以考虑使用的干预

非裔美国人心衰合并房颤的治疗策略ICD和CRT非缺血性扩张型心肌病或缺血性心脏病MI后至少40天，经长期最佳药物治疗而LVEF≤35％、心功能NYHAI