医院感染病例追踪与报告制度

医院感染病例追踪与报告制度一、总则医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，而医院感染病例的及时发现、准确追踪与规范报告，则是有效预防和控制医院感染暴发、降低感染率、提升医疗安全水平的关键举措。为进一步强化我院医院感染管理工作，明确各部门及相关人员在医院感染病例追踪与报告中的职责，规范操作流程，确保信息传递的及时性、准确性与完整性，特制定本制度。本制度依据国家相关法律法规、标准及规范，并结合我院实际情况制定。适用于我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及所有在院工作的医务人员，包括进修人员、实习人员和规培人员。二、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，负责审定医院感染管理相关制度，包括本追踪与报告制度；统筹协调医院感染管理各项工作；定期召开会议，研究解决医院感染管理中存在的重大问题。（二）医院感染管理科（部）医院感染管理科（部）作为委员会的常设办事机构，是医院感染病例追踪与报告工作的具体组织、协调、指导和监督部门。其主要职责包括：1.负责本制度的具体实施、解释与修订。2.组织开展对全院医务人员医院感染病例识别、诊断、报告及追踪知识的培训与考核。3.接收、审核、汇总和分析全院上报的医院感染病例信息。4.对全院医院感染病例的报告情况进行监督检查，对漏报、迟报病例进行调查与反馈。5.针对疑似或确诊的医院感染暴发事件，协助或组织相关科室进行调查处理，并按规定上报。6.定期向医院感染管理委员会及上级卫生行政部门上报医院感染监测数据与分析结果。（三）临床科室各临床科室是医院感染病例发现、报告与初步追踪的责任主体。1.科室主任：为本科室医院感染管理第一责任人，负责组织落实本制度，保障科室人员具备相应的医院感染防控知识与技能。2.护士长：协助科主任做好本科室医院感染管理的日常工作，督促护理人员严格执行无菌技术操作等感染防控措施，关注科室感染动态。3.经治医师：是医院感染病例发现、诊断与报告的直接责任人。对本科室患者发生的医院感染或疑似医院感染病例，应及时做出判断，并按规定程序和时限上报。同时，负责收集、整理与该病例相关的临床资料，配合医院感染管理科进行病例追踪与调查。4.护士：在护理工作中密切观察患者病情变化，如发现感染迹象，应及时向经治医师报告，并协助医师做好感染标本的采集、送检及感染控制措施的落实。（四）医技科室检验科、放射科、药剂科等医技科室应积极配合医院感染病例的诊断与追踪工作。检验科应及时、准确地出具病原学检验报告，并参与多重耐药菌等特殊病原体的监测与报告；药剂科应提供抗菌药物敏感性资料，为感染控制提供参考。三、医院感染病例定义与判断标准医院感染病例的定义与判断标准，参照国家卫生健康委员会（或其前身卫生部）发布的《医院感染诊断标准》执行。各临床医师在诊断时，应结合患者的临床表现、实验室检查、影像学资料及手术等侵入性操作史进行综合判断。对于疑难或不典型病例，可提请医院感染管理科或组织相关科室会诊。四、医院感染病例发现与报告流程（一）病例发现医院感染病例的发现应坚持主动监测与被动报告相结合的原则。1.主动监测：临床医师在日常诊疗工作中，应提高对医院感染的警惕性，对住院患者进行动态观察，特别是对接受侵入性操作、使用广谱抗菌药物、免疫功能低下等高危人群，应重点监测。2.被动报告：医院信息系统（HIS、LIS等）应逐步完善医院感染病例的自动预警功能。检验科发现多重耐药菌感染或定植、特殊病原体感染等情况时，应及时通知临床科室和医院感染管理科。（二）报告要求1.报告时限：*临床医师确认医院感染病例后，应于规定时限内完成《医院感染病例报告卡》的填写与上报。对于法定传染病类医院感染，需同时按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行报告。*发现医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即向医院感染管理科报告，医院感染管理科接到报告后应立即进行调查核实，并按规定上报医院领导及上级卫生行政部门。2.报告内容：《医院感染病例报告卡》应填写完整、准确，包括患者基本信息、住院信息、感染部位、感染日期、可能的感染源与传播途径、主要临床表现、实验室检查结果、抗菌药物使用情况、侵袭性操作史等。3.报告途径：医院感染病例报告应优先通过医院感染实时监测系统进行线上填报。暂不具备线上填报条件的，可填写纸质版《医院感染病例报告卡》，报送至医院感染管理科。（三）特殊病原体感染病例的报告对于发生多重耐药菌、泛耐药菌、新型冠状病毒、结核分枝杆菌等特殊病原体感染或定植的病例，除按常规医院感染病例报告外，还应立即向医院感染管理科报告，以便及时采取针对性的隔离防控措施，防止交叉传播。五、医院感染病例追踪与调查（一）病例核实与信息补充医院感染管理科接到医院感染病例报告后，应及时对报告信息进行审核。必要时，感染管理专职人员应深入临床科室，与经治医师共同核实病例诊断，补充相关信息，确保病例信息的准确性。（二）追踪内容对报告的医院感染病例，应进行必要的追踪，主要包括：1.感染控制措施的落实情况及效果。2.患者的治疗转归情况。3.对于特殊病原体感染病例，追踪其密切接触者的健康状况，防止续发病例发生。4.分析感染发生的可能原因，包括患者自身因素、诊疗操作因素、环境因素等。（三）调查与反馈1.对于单个散发病例，医院感染管理科可进行个案调查，分析感染危险因素，向科室反馈调查结果，并提出改进建议。2.对于短时间内发生的2例及以上同种同源感染病例，或出现不明原因的聚集性病例，应立即启动医院感染暴发调查预案。由医院感染管理科组织相关部门和科室进行流行病学调查，明确感染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，并将调查结果向医院感染管理委员会报告。3.科室应积极配合医院感染管理科的调查工作，及时提供所需资料，并根据调查反馈意见，认真整改存在的问题。六、资料登记与管理（一）登记医院感染管理科及各临床科室均应建立医院感染病例登记本（或电子台账），对报告的医院感染病例信息进行详细登记，包括报告日期、患者信息、感染情况、报告人等。（二）资料保管医院感染病例报告卡、调查记录、监测数据等资料应妥善保管，做到完整、准确、安全。纸质资料应按年度整理归档，电子资料应定期备份，保存年限按医院档案管理相关规定执行。（三）信息保密医院感染病例信息属于患者隐私范畴，相关工作人员应严格遵守保密纪律，不得泄露患者个人信息及感染相关敏感数据。七、奖惩医院将医院感染病例追踪与报告工作纳入科室及个人的医疗质量管理考核体系。1.对在医院感染病例报告与追踪工作中认真负责、及时准确，或在医院感染暴发控制中做出突出贡献的科室和个人，予以表彰或奖励。2.对违反本制度，出现医院感染病例漏报、迟报、瞒报，或因工作失职导致医