医院护理文书管理制度

医院护理文书管理制度1总则1.1目的为规范全院护理文书书写、管理行为，保障护理文书的客观性、准确性、完整性、可追溯性，防范护理文书相关医疗纠纷，提升护理质量管理水平，依据《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《护理记录书写规范（2023版）》等法律法规及行业标准，结合我院实际制定本制度。1.2适用范围本制度适用于全院所有注册执业护士、实习护士、进修护士及从事护理管理、护理质量控制的相关人员，涵盖门（急）诊、住院、手术室、重症监护室、新生儿科、血液透析室等所有护理单元的护理文书管理工作。1.3术语定义护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术安全核查单、手术清点记录单、健康教育评估单、护理风险评估单、护理交接班记录、医嘱执行记录等，是病历的重要组成部分，是医疗护理行为、患者病情变化的客观记录，也是医疗纠纷举证、伤残鉴定、医保费用核算的法定依据。2护理文书书写基本要求2.1书写原则2.1.1客观真实：护理文书记录内容必须与患者实际病情、护理措施、医嘱执行情况完全一致，严禁虚构、夸大、隐瞒病情，严禁伪造、篡改护理记录。2.1.2准确及时：护理记录内容表述准确、用词规范、数据精准，时间记录精确到分钟；常规护理记录在护理行为完成后30分钟内完成，急危重症患者抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及补记时间。2.1.3完整连续：所有护理文书表单填写无漏项，护理记录保持时间连续性，涵盖患者从入院到出院（或转科、死亡）的全部护理过程，重点体现病情观察、护理措施落实、效果评价三个核心要素。2.1.4规范统一：护理文书采用统一的表单格式，书写使用中文、医学术语，通用外文缩写、无正式中文译名的症状/疾病名称可使用外文，数字统一使用阿拉伯数字，计量单位采用国家法定计量单位。2.2书写格式要求2.2.1纸质文书要求：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，颜色统一，字迹清晰，页面整洁，无错别字；书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在划线上方注明修改内容、修改日期及修改人签名，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹；每页修改不得超过2处，单处修改字符数不得超过5个，修改后影响文书可读性的需重新书写。2.2.2电子文书要求：使用医院统一的电子病历系统书写，系统自动生成记录人姓名及准确时间，修改电子文书需保留修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前内容、修改后内容，修改痕迹不可删除；实习护士、进修护士书写的电子护理文书需经带教护士审核并电子签名后方可生效；电子护理文书的存储、备份符合《电子病历应用管理规范（2017年版）》要求，数据定期异地备份，备份周期不超过24小时，存储期限不少于30年。2.2.3签名要求：所有护理文书需由执行护理行为的注册护士签署全名，签名清晰可辨，不得代签、冒签；实习护士、进修护士书写的护理文书，需由带教的注册护士审核后共同签名，格式为“实习生姓名/带教护士姓名”“进修生姓名/带教护士姓名”；护理文书审核人需对记录内容的真实性、准确性负责。3各类护理文书书写规范3.1体温单3.1.1填写内容：包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量、体重、身高、过敏史、页码等项目，所有项目无空项。3.1.2记录频率：新入院患者入院时立即测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录；常规住院患者每日测量体温、脉搏、呼吸2次（7:00、15:00），体温超过37.5℃者每日测量4次（7:00、11:00、15:00、19:00），体温超过39℃者每4小时测量1次，体温正常3天后恢复常规测量频率；血压、体重每周测量1次，危重患者、手术患者、特殊治疗患者根据医嘱及病情需要增加测量频率。3.1.3绘制要求：体温用蓝色“×”表示，腋温与腋温之间用蓝线相连；脉搏用红色“●”表示，脉搏与脉搏之间用红线相连；体温与脉搏重叠时，先绘制蓝色体温“×”，再在其外绘制红色脉搏圈；呼吸用蓝色数字记录在呼吸栏内；入量、出量、血压、体重等数值准确记录在对应栏内，单位统一。3.2医嘱单3.2.1包括长期医嘱单、临时医嘱单，由护士负责核对、执行、签名。3.2.2医嘱执行要求：护士接收到医生下达的医嘱后，严格执行“三查八对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期），核对无误后方可执行；执行后立即在医嘱单上签署执行时间及执行人姓名，执行时间精确到分钟。3.2.3疑问医嘱处理：对有疑问的医嘱，立即向开具医嘱的医生核实，确认无误后方可执行，严禁执行模糊不清、内容错误的医嘱；口头医嘱仅在抢救急危重症患者时使用，执行口头医嘱时需复诵一遍，与医生共同核对药品、剂量无误后方可执行，抢救结束后2小时内督促医生据实补开医嘱，并补签执行记录。3.2.4医嘱核对要求：医嘱每日总核对2次（上午、下午各1次），由主班护士与责任护士共同核对，核对内容包括医嘱内容、执行时间、执行情况、签名完整性，核对无误后签署核对人姓名及日期；每周开展1次全院性医嘱大核对，由护理部、医务科、药学部联合开展，核对差错率需控制在0.1‰以下。3.3护理记录单3.3.1分为一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单三类。3.3.2一般患者护理记录单：记录内容包括患者主诉、病情观察情况、护理措施落实情况、效果评价、特殊治疗/用药后的反应等；新入院患者24小时内完成首次护理记录，内容涵盖入院原因、入院评估、护理诊断、护理计划；常规患者每周至少记录2次护理记录，病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药时随时记录。3.3.3危重患者护理记录单：适用于特级、一级护理的危重患者，记录频率至少每小时1次，病情变化时随时记录；记录内容包括生命体征、意识状态、瞳孔变化、出入量、皮肤情况、管道护理情况、病情变化时间、医生通知时间、医生处理意见、落实的护理措施、患者反应及效果评价等；出入量每24小时汇总1次，准确记录在体温单及护理记录单上，入量包括静脉输液量、口服量、鼻饲量等，出量包括尿量、呕吐量、引流量、出血量等，计量误差不得超过5%。3.3.4手术护理记录单：包括手术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术后随访记录四部分。术前访视记录于手术前1天完成，内容包括患者一般情况、既往病史、过敏史、术前准备情况、心理状态、护理宣教内容；手术安全核查分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、术前用药、器械敷料清点情况等，三方共同签名确认；手术清点记录由巡回护士、器械护士在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后四次共同清点器械、敷料、缝针等物品数量，核对无误后共同签名，物品数量不符时严禁关闭体腔，需立即查找原因，必要时行影像学检查确认；术后随访记录于术后24-72小时内完成，内容包括患者术后生命体征、伤口情况、管道情况、疼痛评分、护理指导内容等。3.4护理评估单3.4.1包括入院护理评估单、压力性损伤风险评估单、跌倒/坠床风险评估单、导管脱落风险评估单、深静脉血栓风险评估单、疼痛评估单等。3.4.2评估时间：入院护理评估单于患者入院后2小时内完成；压力性损伤、跌倒/坠床、导管脱落、深静脉血栓风险评估于患者入院后8小时内完成，评估为低风险者每周复评1次，中风险者每3天复评1次，高风险者每日复评1次，患者病情变化、转科、手术后立即复评；疼痛评估于患者入院时、术后返回病房时、镇痛措施实施后30分钟、患者主诉疼痛时随时评估，疼痛评分≥4分者每4小时评估1次，直至疼痛评分<3分。3.4.3评估要求：评估内容真实准确，与患者实际情况相符，风险评估结果需告知患者及家属，签署知情同意书，高风险患者在床头悬挂对应的风险警示标识，针对性落实预防护理措施，评估结果及措施落实情况同步记录在护理记录单中。3.5其他护理文书3.5.1护理交接班记录：采用“SBAR”模式（现状Situation、背景Background、评估Assessment、建议Recommendation）书写，内容包括本班患者总数、出入院人数、转科人数、手术人数、危重患者数、特殊检查患者数，重点记录危重患者、新入院患者、手术患者、病情变化患者的情况及下一班需要注意的事项；交接班记录由交班护士书写，交、接班护士共同核对后签名，不得涂改。3.5.2健康教育记录：记录患者入院教育、住院期间疾病相关知识教育、用药教育、术前术后教育、康复教育、出院教育等内容，每次教育后记录教育时间、教育内容、教育方式、患者/家属掌握情况、教育人签名，患者及家属无法配合教育的需注明原因。3.5.3医嘱执行单：包括输液卡、注射卡、口服药卡、治疗卡等，执行后签署执行时间及执行人姓名，执行单保存期限为1年，到期后按医疗废物管理规定统一销毁。4护理文书质量管理4.1三级质控体系建立“科室护理质控小组-片区护理质控组-护理部护理质控中心”三级护理文书质控体系，明确各级质控职责：4.1.1科室护理质控小组：由护士长、护理质控护士组成，每日抽查在架护理文书，抽查比例不低于科室当日在院患者数的30%，重点检查危重患者、手术患者、新入院患者的护理文书，发现问题当日反馈给责任护士整改，每周开展1次科室护理文书全面检查，对本周存在的问题进行汇总分析，制定整改措施，记录在科室护理质控台账中，每月向片区护理质控组上报质控结果。4.1.2片区护理质控组：由片区总护士长、各科室质控护士代表组成，每两周对片区内各科室的护理文书进行抽查，每科室抽查份数不少于10份，其中归档文书不少于3份、在架文书不少于7份，检查结果及时反馈给科室护士长，每月组织1次片区护理文书质量分析会，梳理共性问题，制定片区整改措施，向护理部上报月度质控报告。4.1.3护理部护理质控中心：由护理部主任、护理质控干事、全院护理质控专家组成，每月对全院各科室护理文书进行抽查，抽查覆盖所有护理单元，每科室抽查份数不少于15份，其中归档文书不少于5份、在架文书不少于10份；每季度开展1次全院护理文书质量专项检查，重点检查抢救记录、手术护理记录、风险评估记录等核心文书；每年组织1次护理文书书写技能竞赛及培训，提升全院护理人员文书书写能力。4.2质量评价标准护理文书质量评价满分为100分，95分及以上为优秀，90-94分为合格，89分及以下为不合格：4.2.1客观真实性（30分）：无伪造、篡改内容，记录与患者病情、医嘱、医疗记录一致，不一致每处扣10分，存在伪造、篡改行为此项不得分。4.2.2准确性（25分）：数据准确、用词规范、时间精确，错字、漏项、数据偏差每处扣2分，时间偏差超过30分钟每处扣5分。4.2.3完整性（20分）：表单齐全、无缺页漏项，缺1份表单扣10分，缺1项内容扣2分。4.2.4及时性（15分）：记录完成时间符合要求，延迟记录每处扣3分，抢救记录未在6小时内补记此项不得分。4.2.5规范性（10分）：书写格式、签名符合要求，格式错误、签名不规范每处扣1分，涂改超过2处扣5分。4.3质量控制目标全院护理文书合格率≥98%，其中危重患者护理文书合格率100%，手术护理记录单合格率100%，护理文书相关医疗纠纷发生率为0。4.4问题整改及追溯各级质控检查发现的问题，建立“问题台账-整改通知-整改落实-效果验证-持续改进”的闭环管理机制，责任科室接到整改通知后3个工作日内完成整改，提交整改报告，质控部门对整改效果进行验证，对反复出现的共性问题纳入PDCA改进项目，分析根本原因，优化管理制度及流程，每季度在全院护理质量大会上通报护理文书质控情况及改进成效。5护理文书归档与借阅管理5.1归档要求患者出院（或死亡）后，责任护士在24小时内完成所有护理文书的整理、核查，确保表单齐全、内容完整、签名规范，交由护士长审核无误后，与病历其他资料共同移交病案室，归档时间不得超过患者出院后3个工作日；死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录中的护理相关内容，需在讨论结束后24小时内补充归入病历。5.2归档存储纸质护理文书与其他病历资料统一装订，存储在病案室专用档案柜，做好防火、防潮、防蛀、防盗措施；电子护理文书存储在医院电子病历系统专用服务器，同步异地备份，备份数据不可修改，存储期限符合病历管理规定，即门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。5.3借阅管理5.3.1医院内部人员因医疗、教学、科研需要借阅护理文书的，需提交借阅申请，经所在科室主任、护士长签字同意，病案室审批后方可借阅，借阅期限不超过7个工作日，借阅期间不得涂改、伪造、损毁、转借护理文书，到期需及时归还。5.3.2患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等申请查阅、复制护理文书的，需按照《医疗机构病历管理规定》要求提交身份证明、关系证明、授权委托书等材料，经医务科审批后，在病案室工作人员陪同下复制，复制的护理文书需加盖病案室专用章后方可生效，原件不得带出病案室。5.3.3涉及医疗纠纷的护理文书，在纠纷发生后立即封存，由医务科、护理部、患者或其代理人共同签字确认，封存件由医务科专人保管，严禁任何人私自拆封、修改。6培训与考核6.1培训要求6.1.1新入职护士岗前培训中护理文书相关内容培训时长不少于8学时，培训内容包括本制度、各类护理文书书写规范、医疗纠纷相关护理文书案例分析，培训结束后经考核合格方可独立承担护理文书书写工作。6.1.2在职护士每年接受不少于4学时的护理文书继续教育培训，培训内容包括最新的行业规范、质控发现的共性问题改进、护理文书书写技能提升等。6.1.3实习护士、进修护士入科前接受不少于2学时的护理文书专项培训，考核合格后方可在带教护士指导下书写护理文书。6.2考核要求护理文书书写能力纳入护士绩效考核、职称晋升、执业注册审核的必备内容：6.2