多学科联合诊疗在进展期甲状腺癌诊治领域中的应用总结2026

多学科联合诊疗在进展期甲状腺癌诊治领域中的应用总结2026甲状腺癌作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤发病率呈显著上升趋势［1］。得益于早期筛查技术的普及与诊治的规范化，我国甲状腺癌的五年生存率已超过90%，部分早期患者甚至可实现临床治愈。尽管甲状腺癌总体预后较好，但仍有约15%的甲状腺癌患者存在局部复发、合并重要器官侵犯及远处转移等疾病进展［2］，这类进展期甲状腺癌患者五年生存率不足50%，并且常因肿瘤侵袭气管、食管或颈部神经导致呼吸、进食、发音等功能障碍，严重影响生活质量，所以进展期甲状腺癌的诊治仍面临严峻挑战。鉴于进展期甲状腺癌诊治的复杂性，国内外指南均明确推荐多学科联合诊疗模式作为核心治疗策略。多学科综合治疗协作组（multidisciplinarytreatment，MDT）通过整合相关学科专家资源，突破单一学科局限，实现相关学科通力合作及优势互补，最终实现个体化精准诊治。本文旨在系统梳理MDT模式在进展期甲状腺癌诊治中的临床价值及实施路径，为进展期甲状腺癌临床实践提供参考依据。一、进展期甲状腺癌的定义及诊治难点进展期甲状腺癌是一个描述侵袭性甲状腺肿瘤的术语，目前尚无广泛接受的进展期甲状腺癌的定义［3］。美国头颈外科学会（AmericanHeadandNeckSociety，AHNS）联合国际甲状腺肿瘤小组（InternationalThyroidOncologyGroup，ITOG）发表的共识声明中提出一系列定义进展期甲状腺癌的考虑因素［4］：（1）结构方面：①局晚期甲状腺癌：体积大、侵犯颈部重要结构、淋巴结转移范围广或无法手术；②复发性甲状腺癌；③远处转移性甲状腺癌，包括纵隔转移；④不能选择进一步手术的颈部残余病灶；⑤影像学显示病灶快速进展或成倍增长；⑥肿瘤所造成的迫在眉睫的威胁（如呼吸道梗阻等）；（2）生物化学方面：①碘难治性甲状腺癌；②对促甲状腺素（TSH）抑制无反应；③血清降钙素、癌胚抗原、甲状腺素球蛋白水平快速翻倍增长；（3）组织学及分子学方面：①低分化或其他侵袭性组织学成分；②Ki67标记指数高；③有丝分裂计数、肿瘤坏死率高；④所有间变性甲状腺癌。根据TNM分期系统（AmericanJointCommitteeonCancer，8thEdition，AJCC第8版），此类患者多属于Ⅲ期或Ⅳ期，其生物学行为呈现高侵袭性、易复发转移的特点，与早期甲状腺癌的惰性特征形成鲜明对比。临床诊治中进展期甲状腺癌面临诸多难点：（1）治疗策略选择困难：局部晚期患者根治肿瘤与保留器官功能均需要同时予以考量，对于复发及远处转移患者需对外科手术与全身系统治疗的时机与顺序进行合理决策。（2）外科手术解剖复杂性增加，围手术期管理难度大：常涉及多系统多器官，肿瘤侵犯周围重要结构（如气管、食管、喉返神经、颈动脉或纵隔大血管）需行联合器官切除与重建，颈部或纵隔血管受侵则使术中大出血、脑缺血等发生风险增加；围手术期除了肿瘤本身治疗外，还需兼顾全身并发症防治（如肺部感染、深静脉血栓等）。（3）辅助治疗的选择及时机个体化差异大：进展期甲状腺癌的分子分型异质性显著（如BRAF基因突变、RET基因融合等），需结合靶向、免疫治疗等新兴手段，药物选择与时机把控需依赖肿瘤内科、病理科协同判断，个体化差异大；分子异质性导致疗效差异，影响靶向药物敏感性，但当前生物标志物检测的覆盖率不足，难以实现精准分层治疗。（4）复发监测的敏感性不足，并发症防控难度大：受限于基层诊疗能力不足，可能遗漏微小复发灶及远处转移灶，部分患者短期快速进展；并发症长期影响导致患者的生活质量显著下降，心理与社会支持缺失、经济负担等。上述挑战凸显了传统单学科诊疗模式的局限性，也为MDT模式的推广提供了迫切需求。二、MDT模式在进展期甲状腺癌诊治中的优势进展期甲状腺癌因其解剖结构复杂、生物学行为侵袭性强、临床表现个体化，传统单学科诊疗模式常面临治疗策略局限、并发症控制困难等诸多挑战，而MDT通过整合外科学、肿瘤学、放射学、病理学等多领域知识及专家资源，系统性解决进展期甲状腺癌诊治碎片化难题。MDT在进展期甲状腺癌诊治中的优势体现在以下4个方面：（1）提升诊治的全面性及精准性：依据患者病史、临床表现、实验室检查、多模态影像学、病理学及分子病理学等临床资料，明确肿瘤的病理学类型及分期，确切评估肿瘤进展程度，预测肿瘤发展趋向及预后，对患者进行全面系统的评估。同时MDT团队根据当前的国内外治疗指南与共识或循证医学依据，结合对手术并发症的把控、患者意愿及术中探查的实际情况等充分评估治疗获益和风险，为患者制定最适合的个体化治疗方案。（2）提高围手术期安全性：由甲状腺外科主导联合相关科室通力协作的MDT模式能大大提高手术的安全性，降低大出血、重要组织器官损伤、肺部感染等并发症的发生风险，术后通过ICU、耳鼻喉科等相关科室保驾护航，确保患者安全快速康复。高博等［5］对比了MDT模式与传统单学科模式在复杂疑难甲状腺肿瘤诊治中的疗效，发现MDT组在麻醉时间［（37.0±8.5）min比（52.0±11.5min）］、手术时间［（134.0±28.5）min比（159.0±38.1）min、住院时间（［7.0±1.5）d比（11.0±3.5）d）］及术后并发症发生率方面显著优于传统单学科组。（3）延长患者的生存期、改善预后：基于MDT的全程管理可提高疾病的治愈率、减少术后并发症、加速患者康复，实现动态风险管理，根据治疗过程中病情的变化适时调整方案，最大程度地改善预后，延长生存时间。（4）建立以病种分科的新体系：MDT模式打破了学科壁垒，建立以病种分科的新体系，促进知识交叉融合，推动学科之间的深入交流与密切合作，促进肿瘤治疗理论、技术和经验的全面融合。三、进展期甲状腺癌MDT实施路径（一）人员组成与基础保障进展期甲状腺癌MDT团队需涵盖甲状腺外科、胸外科、耳鼻喉科、麻醉科、病理科、核医学科、内分泌科、肿瘤内科、放射科、超声科、放疗科等科室，根据患者个体差异，动态纳入营养科、心理科等专科医生，形成个体化诊疗团队。基于各地区不同级别医院诊治水平差异，基层医疗机构应优先整合核心科室，如甲状腺外科、超声科、病理科等，可通过远程会诊平台借助上级医院资源弥补硬件与人员不足；对于三级医院，则应建立和完善多学科固定协作团队，确保MDT规范高效运行。MDT团队成员均需具备扎实专业基础与丰富临床经验，具备高级职称资格，有决策能力和执行能力积极配合贯彻落实。MDT团队应以甲状腺外科为主导，设首席专家统筹全局把控诊疗方向，引导MDT会议的开展；资深专科医师是MDT的主体，从多学科的不同角度进行病例讨论与方案制定；下级医师负责资料收集、病情跟踪及医嘱执行，形成层次分明、协作有序的团队架构［6］。不同专科对部分疑难复杂病例的治疗意见可能会产生分歧，患者诊治方案难以统一，此时团队成员应以指南为指导，本着实事求是、患者利益至上的原则，综合各科诊疗意见，采用多数表决制最终确定合理的个体化MDT诊治方案，并交由相关的专科具体实施。进展期甲状腺癌MDT应具有严格的标准化流程，包括病例筛选、会前资料准备、会中讨论决策、会后方案执行与随访等。对于MDT病例筛选虽然目前尚无严格的量化标准，但对于肿瘤明显侵犯周围重要结构如喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或广泛皮肤肌肉的局部晚期分化型甲状腺癌、多次手术的甲状腺癌、特殊类型的甲状腺癌（如甲状腺髓样癌、甲状腺低分化癌、甲状腺未分化癌等）等复杂疑难甲状腺癌在临床诊治过程中建议采取MDT模式。会前资料清单包括：患者基本信息、病史、实验室检验、影像学及病理学检查等，资料应齐全以便MDT成员分析和了解病情。需建立质量控制体系，定期评估MDT参与率、方案执行符合率、患者生存率等指标，持续优化诊疗流程［7-8］。此外，还应具备良好的硬件设施以保障MDT得顺利开展，如配备高清影像传输系统，实现多模态影像数据实时共享；搭建远程会诊平台，支持多中心专家同步交流；建立电子病历与数据管理系统，整合患者检验、影像、病理等临床资料等。（二）进展期甲状腺癌诊断与病情评估1.血清学及影像学诊断：血清学检查是进展期甲状腺癌评估的重要部分，需结合多维度检验指标进行综合评估。甲状腺功能、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是分化型甲状腺癌术后随访的核心指标，进展期甲状腺癌患者因肿瘤残留或复发，血清Tg水平常持续升高，特别是与131I全身显像显示残余甲状腺不匹配的可疑增高刺激性Tg水平则需高度怀疑远处转移的存在。对于甲状腺髓样癌，血清降钙素水平显著升高具有特异性诊断价值，同时血清癌胚抗原水平可结合降钙素一同用于评估疾病风险，其升高程度通常与肿瘤外侵、淋巴结转移和远处转移呈正相关，异常升高时要高度怀疑存在远处转移的情况［9］。影像学检查是评估肿瘤侵犯范围与进展情况的关键手段。超声作为首选影像学检查，在评估甲状腺癌原发灶特征及颈部淋巴结转移情况中有重要价值。通过超声引导下细针穿刺活检病理学检查明确肿瘤病理类型，为后续治疗方案的制定提供病理学依据。分子检测能进一步提高诊断的准确率，也为新辅助治疗和靶向治疗的开展提供分子学依据。颈部CT和MRI检查可用于评估局部侵犯程度、淋巴结转移情况及颈部、上纵隔组织器官血管侵犯情况，可协助判断术前临床分期及制定手术方案。纤维支气管镜和食管造影或食管镜（超声）检查可用于评估肿瘤对气管及食管侵犯程度，对手术是否需行联合气管及食管切除与重建有着指导意义［3］。喉镜检查对于局晚期甲状腺癌患者评估声带功能极为重要。全身情况评估包括PET-CT、骨扫描、胸腹CT、颅脑CT或MRI检查等，明确转移病灶的部位、大小、数量及侵犯范围，对晚期患者病情及预后评估具有重要价值。2.病情评估：病情评估需结合病史、临床症状、体格检查、实验室及影像学等结果，由MDT团队进行全面系统的评估，需明确：（1）甲状腺癌原发灶的侵犯范围，如是否突破甲状腺包膜、侵犯带状肌或邻近器官；（2）区域淋巴结转移情况，包括侧颈区、上纵隔淋巴结等；（3）远处转移部位以及转移灶大小及数量；（4）是否存在肿瘤所造成的迫在眉睫的威胁（如呼吸道梗阻等）；（5）对于老年患者或者病期较晚患者需要评估其心、肺、肾脏等全身情况。MDT团队依据全面系统的病情评估，明确肿瘤的临床分期，可为后续治疗策略制定及预后评估提供临床依据。（三）个体化治疗策略制定1.局部进展期甲状腺癌：局部进展期甲状腺癌常侵犯周围组织器官，淋巴结转移广泛，其治疗策略的关键是肿瘤可切除性评估，同时需权衡肿瘤根治与功能保护。经MDT评估预计可达到R0或R1切除的局部进展期甲状腺癌首选手术治疗，NCCN指南［10］、ESMO指南［11］、ATA指南［12］及我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第2版）》［13］均推荐全甲状腺切除作为高危患者初始治疗的首选术式，对于复发或局部侵犯周围重要器官的病灶要尽可能争取R0和R1切除。局部进展期甲状腺癌常伴喉返神经侵犯，术中仔细解剖、应用术中神经监测技术能大大减少喉返神经暂时及永久性损伤，对于术前声带功能正常者，尽量仔细剥离肿瘤保留神经功能；对于术前已知声带麻痹者，可切除受侵犯神经节段后行喉返神经端端吻合或颈襻和喉返神经入喉端吻合；若双侧喉返神经解剖或功能不完整时则建议行气管切开。T4a期肿瘤在全甲状腺切除同时需切除受累的部分结构器官，如喉、下咽、部分气管及食管，切除后合理选择修复方案进行重建，其所面临的技术风险是MDT的核心。当肿瘤侵犯气管时，需判断肿瘤侵犯深度：（1）仅气管外膜表面受侵时可行局部削除；（2）气管壁或腔受侵时建议行袖状切除、端端吻合或窗式切除后锁骨膜瓣修补；（3）广泛侵犯切除后宜行游离复合组织瓣修复缺损，或喉旷置，远端气管造口；（4）对无法切除、有窒息或明显咯血症状时，可行气管支架置入、气管切开造口等。对于肿瘤侵犯食管者则推荐行手术切除，若肿瘤仅侵犯肌层时可切除肌层后缝合或附近肌瓣覆盖；局限（不超过半周）全层侵犯切除后可行无张力分层横行缝合；半周至全周受侵时切除后可用带蒂或游离皮瓣、游离空肠等方式一期修复。《局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（2020版）》［14］中对肿瘤腺外侵犯处理原则及方法进行了详细的阐述。而T4b期肿瘤多不可手术切除，手术风险较大，术后并发症较多，预后不佳，各版指南均强调权衡手术获益和风险。区域淋巴结转移是局部进展期甲状腺癌常见特征，对于侧颈淋巴结转移者推荐行治疗性颈淋巴结清扫术，清扫范围包括Ⅱ~ⅤB区淋巴结，术中需注意保护副神经、膈神经、颈丛、颈内静脉及胸导管等以减少并发症的发生。对于中央区淋巴结建议在保证喉返神经与甲状旁腺安全的前提下可行预防性中央区淋巴结清扫术以降低复发风险。对于难以达到R0或R1切除或因手术范围较大难以保留邻近结构或器官功能时，可考虑新辅助治疗，包括新辅助靶向治疗、新辅助化疗及放疗等，应经MDT团队充分评估讨论后决定方案［15］。新辅助治疗的目的是：（1）降期提高肿瘤的可切除性；（2）保留颈部器官功能提高生活质量；（3）及早杀灭微转移灶改善预后等。对于局部复发病灶也应由MDT团队进行综合评估，权衡风险与获益后决定行手术治疗或全身系统性治疗［16］。2.远处转移甲状腺癌：远处转移甲状腺癌病情重且复杂，涉及多系统、多器官，对于这类患者，特别是多个重要器官同时受累或有多次手术史者，应由MDT团队就病情及治疗策略进行综合评估和决策，制定最佳的个体化治疗方案，包括外科手术、放射碘治疗、内分泌抑制或替代治疗、靶向治疗等。经MDT评估预计可达到R0或R1切除的远处转移甲状腺癌推荐先行手术治疗，手术治疗的关键在于甲状腺原发灶及远处转移灶的处理先后顺序，对于短期内暂无危及生命或暂无严重并发症的远处转移患者，建议优先处理颈部原发肿瘤，手术切除范围及处理原则同局部进展期甲状腺癌。若短期内远处转移灶可能危及生命或产生严重并发症，如脑转移灶引起脑疝、骨转移灶引起脊髓压迫有截瘫风险等情况，均应优先于原发灶进行处理［17］。远处转移最常见于肺和骨，针对远处转移灶的治疗包括外科手术和系统性综合治疗。无论是肺转移还是骨转移，对于孤立的单发远处转移病灶推荐行外科手术切除，能降低肿瘤负荷，有效提高患者的生存率［18］；对于全身多发性远处转移，则建议以全身系统性治疗为主。放射性碘治疗是甲状腺癌术后的重要辅助治疗手段之一，对于摄碘性远处转移性高危甲状腺癌患者，放射碘治疗能显著提高患者的生存率、延长生存时间。甲状腺癌术后内分泌抑制治疗有利于控制疾病进展。合理的靶向治疗对远处转移甲状腺癌有一定的治疗价值，治疗前需进行相关基因检测作为高选择性靶向抑制剂的选择依据，常用药物包括仑伐替尼、索拉非尼、安罗替尼等，治疗时需MDT团队监测病情，及时调整用药方案，重视靶向药不良反应，最终实现患者的生存获益［19］。经MDT评估难以达到R0或R1切除、因肿瘤侵犯难以保留重要器官功能、Ⅳc期甲状腺未分化癌或伴多发远处转移甲状腺癌可先行新辅助治疗，以使肿瘤降期提高后续根治性治疗机会。（四）术中MDT协作在进展期甲状腺癌手术中，MDT模式根据患者肿瘤情况，整合麻醉科、胸外科、耳鼻喉科、血管外科等相关科室，个体化组建MDT专家团队，进一步提升手术安全性与彻底性［20］。麻醉科术前针对患者特点、基础情况、气道情况制定合理的麻醉方案，术中实时监测生命体征、血气等，发生紧急情况时由麻醉医师为主导组织抢救，为手术提供安全保障。胸外科在肿瘤侵犯食管、纵隔或胸骨后区域时可协助肿瘤切除、食管修复或重建，协助开胸处理胸骨后及纵隔区域肿瘤及淋巴结，既避免盲目分离造成大出血或气胸，又进一步提高切除率。当肿瘤累及喉部、气管时，则需耳鼻喉科医师协助气管修复及重建，必要时行气管切开。当肿瘤包绕颈动脉或锁骨下动脉时，则需血管外科医师协助切除肿瘤及血管重建。MDT模式下相关科室通力协作能有效降低并发症发生率，为患者顺利康复提供保障。（五）术后MDT管理及动态随访进展期甲状腺癌术后管理需整合ICU、病理科、核医学科、内分泌科、肿瘤内科及放疗科等多学科资源，构建覆盖术后康复、功能重建与生存质量优