2026年医保知识考试试题及答案

2026年医保知识考试试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的（）。A.门诊费用B.住院费用C.门诊和住院费用D.大病费用2.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由（）。A.统筹基金支付B.个人账户支付C.个人全额支付D.大病保险支付3.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的（）左右。A.4%B.6%C.8%D.10%4.医保目录中，甲类药品是（）。A.可以适当调整的药品B.临床治疗必需、使用广泛、价格合理的药品C.可供临床治疗选择使用、价格略高的药品D.需要严格限制使用的药品5.参保人员跨省异地就医直接结算，执行就医地的（）。A.支付范围B.起付标准C.支付比例D.最高支付限额6.定点零售药店提供处方外配服务时，必须持有（）。A.住院证B.医保电子凭证或社保卡C.转诊证明D.单位介绍信7.基本医疗保险“三个目录”是指（）。A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.药品目录、检查项目目录、床位标准C.药品目录、耗材目录、诊疗项目目录D.住院目录、门诊目录、大病目录8.参保人员在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，可通过（）解决。A.公务员补助B.企业补充医疗保险C.大病医疗保险D.医疗救助9.医保经办机构对定点医疗机构的考核指标中，住院率通常要求控制在一定范围内，其主要目的是（）。A.减少医院收入B.控制医疗费用不合理增长C.降低参保人员待遇D.增加医保基金结余10.按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革的核心是（）。A.按项目付费B.按服务单元付费C.按病种打包付费D.按人头付费11.参保人员退休时享受基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男职工累计满（）年，女职工累计满（）年（以某省标准为例，一般情况）。A.25；20B.30；25C.15；15D.20；1512.医保基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，其管理层次一般为（）。A.全国统筹B.省级统筹C.地市级统筹D.县区级统筹13.以下哪种行为属于欺诈骗取医保基金行为？（）A.持本人社保卡就医B.将本人的医保凭证交由他人就医C.在定点药店购买医保目录内药品D.因病住院治疗14.国家组织药品集中采购和使用试点（“4+7”试点）中，中选药品的降价机制主要是（）。A.政府定价B.带量采购、以量换价C.企业自主降价D.医院谈判议价15.医保智能审核系统的主要功能是（）。A.代替医生开具处方B.对医疗费用进行事前、事中、事后监控C.增加医院工作量D.提高药品价格16.城乡居民大病保险的资金来源是（）。A.个人额外缴费B.政府财政专项补贴C.在居民医保基金中划拨D.社会捐赠17.职工大额医疗费用补助通常用于解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，其资金来源通常是（）。A.统筹基金B.个人账户C.用人单位和职工（或退休人员）缴费D.财政全额负担18.医疗救助主要针对的对象是（）。A.所有参保人员B.特困人员、低保对象等困难群众C.只有公务员D.只有企业职工19.参保人员门诊慢性病（如高血压、糖尿病）的报销政策通常比普通门诊（）。A.低B.高C.一样D.不确定20.“互联网+”医疗服务医保支付的主要原则是（）。A.线上线下一致B.线上报销比例高于线下C.线上不能报销D.线上全额自费21.医保药品目录中的“乙类药品”，参保人员在使用时需要（）。A.全额自费B.先由个人按一定比例自付，再按基本医疗保险规定支付C.直接按统筹比例支付D.由大病保险支付22.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应遵循（）。A.首选昂贵药物原则B.因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药C.多开检查增加收入原则D.参保人员要求即满足原则23.参保人员办理异地就医备案后，在备案地就医的报销比例通常（）。A.与参保地一致B.低于参保地C.高于参保地D.由就医地决定24.医保关系转移接续时，个人账户余额（）。A.无法转移，清零处理B.只能转移部分C.随关系转移D.退给个人现金25.长期护理保险试点的主要目的是解决失能人员的（）问题。A.住院医疗B.门诊医疗C.基本生活照料和医疗护理D.住房补贴26.参保人员因急诊抢救留观并收入住院的，其留观期间的医疗费用（）。A.按门诊规定报销B.按住院规定报销C.全额自费D.由单位报销27.医保支付方式改革中，按病种分值付费（DIP）的主要依据是（）。A.疾病诊断与治疗方式组合的资源消耗B.医院的等级C.医生的职称D.患者的年龄28.定点医疗机构被暂停医保服务协议资格，通常是因为（）。A.医疗技术先进B.患者数量过多C.严重违反医保服务协议或相关法规D.申请破产29.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，政府补助标准通常（）。A.低于个人缴费标准B.高于个人缴费标准C.等于个人缴费标准D.每年固定不变30.医保基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括（）。A.住院床位费B.就诊交通费C.护理费D.手术费31.参保人员在使用医保基金支付时，禁止（）。A.购买医保目录内药品B.购买营养保健品C.治疗感冒发烧D.进行常规体检32.医保经办机构定期向社会公布医保基金收支情况，这体现了医保基金的（）。A.封闭运行B.公开透明C.保密性D.灵活性33.职工医保个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其（）在定点医药机构发生的费用。A.同事B.朋友C.配偶、父母、子女D.邻居34.国家医保局成立以来，大力推进的“医保电子凭证”其特点是（）。A.实体卡B.全国通用、不依托实体卡C.仅限本省使用D.需要每年更换35.对于疑似新冠肺炎患者，相关的医疗费用支付政策是（）。A.按普通疾病报销B.由财政全额负担（特定时期政策）C.个人先自付一定比例D.仅由医保基金支付36.医保定点医疗机构应严格执行“首诊负责制”，目的是为了（）。A.推诿病人B.规范诊疗行为C.节约医保基金D.增加门诊量37.参保人员对医保报销金额有异议时，可以向（）咨询或投诉。A.医保经办机构B.公安机关C.税务部门D.纪委监察部门38.基本医疗保险诊疗项目目录中，部分支付的项目是指（）。A.临床必需、效果确切但价格昂贵的项目B.非临床必需的项目C.特殊保健项目D.由物价部门定价的项目39.医保基金年度预付制是为了缓解定点医疗机构的（）。A.盈利压力B.资金周转压力C.人员短缺D.设备老化40.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制针对的人群是（）。A.所有高血压糖尿病患者B.参加城乡居民医保并达到诊断标准的人群C.只有职工医保参保人员D.只有住院患者二、多项选择题（共20题，每题2分。多选、少选、错选均不得分）1.我国基本医疗保险制度的顶层设计主要包括（）。A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.工伤保险2.以下属于基本医疗保险基金不予支付的范围有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的3.医保定点医药机构应具备的条件包括（）。A.具有合法的执业资格B.具备完善的医保管理制度C.具备与医保管理要求相适应的信息系统D.具备良好的医疗服务能力4.医保支付方式改革的主要模式有（）。A.按项目付费B.按病种付费（DRG/DIP）C.按床日付费D.按人头付费5.参保人员享受基本医疗保险待遇的条件包括（）。A.按规定缴纳基本医疗保险费B.在定点医药机构就医购药C.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准D.是中国公民6.医保基金监管的方式包括（）。A.现场监督检查B.智能审核监控C.引入第三方监管D.社会监督（举报奖励）7.国家组织药品集中采购带来的影响包括（）。A.显著降低药品价格B.节约医保基金支出C.减轻患者用药负担D.促进医药行业生态净化8.职工基本医疗保险个人账户的改革方向包括（）。A.增强门诊共济保障功能B.规范个人账户使用范围C.允许家庭成员共济使用D.取消个人账户9.医疗救助的形式包括（）。A.资助参加基本医疗保险B.直接救助C.医疗费用减免D.临时救助10.异地就医直接结算备案的人员类别包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.异地急诊人员11.定点医疗机构在医保服务中禁止的行为有（）。A.虚构医疗服务B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.过度检查、过度治疗D.拒绝收治参保人员12.医保药品目录调整的原则是（）。A.动态调整B.有进有出C.优化结构D.只增不减13.参保人员可以通过以下哪些渠道办理医保业务？（）A.医保经办大厅B.网上办事大厅C.手机APP（如国家医保服务平台）D.第三方合作平台（如支付宝、微信）14.影响医保报销比例的因素包括（）。A.医院等级B.医疗费用总额C.参保人员类型（职工/居民）D.就医地政策15.医保行政部门对定点医疗机构进行行政处罚的情形包括（）。A.造成医保基金损失B.骗取医保基金C.拒绝配合监督检查D.提供虚假材料16.基本医疗保险与大病保险的关系是（）。A.大病保险是基本医保的延伸B.保障对象一致C.资金来源独立D.报销范围互补17.医保智能监控系统的规则库通常包含（）。A.频次限制规则B.性别限制规则C.适应症限制规则D.数量限制规则18.门诊共济保障机制改革的主要内容有（）。A.普通门诊费用由统筹基金报销B.改革个人账户计入办法C.扩大个人账户使用范围D.提高住院报销比例19.医保标准化建设的重要意义在于（）。A.提升医保数据质量B.便于异地就医直接结算C.促进医保精细化管理D.方便群众就医20.长期护理保险的待遇支付形式主要有（）。A.护理服务提供B.现金补贴C.护理用品提供D.家属误工补贴三、判断题（共20题，每题1分）1.城乡居民基本医疗保险个人账户的资金可以提现。（）2.参保人员患病住院期间，擅自离院期间发生的费用，医保基金不予支付。（）3.定点医疗机构可以根据患者要求，将医保目录外的药品串换为目录内药品进行报销。（）4.职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）累计达到国家规定年限，退休后不再缴纳基本医疗保险费。（）5.医保基金可以用于平衡一般公共预算。（）6.参保人员使用医保电子凭证就医时，必须同时出示实体社保卡。（）7.国家医保药品目录中的“谈判药品”通常价格较高，但经过谈判后大幅降价并纳入医保支付。（）8.医保经办机构可以拒绝为符合条件的医药机构提供定点服务资格。（）9.医疗救助基金可以用于支付医疗救助对象的住院押金。（）10.按病种分值付费（DIP）利用大数据优势，建立了病种组合与分值的对应关系。（）11.参保人员在非定点医疗机构就医（除急诊外），发生的医疗费用医保基金不予支付。（）12.医保基金实行“统收统支”模式，县级政府没有调剂权。（）13.定点零售药店不得变相销售食品、保健品、化妆品等。（）14.职工大额医疗费用补助基金可以与基本医疗保险基金合并管理。（）15.异地就医备案后，备案长期有效，无需变更。（）16.医保行政部门有权查阅定点医疗机构的病历、处方等资料。（）17.参保人员自杀、自残发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）18.DRG付费方式下，如果医院实际费用低于标准费用，差额部分全部归医院所有。（）19.医保信用评价体系是医保基金监管的重要手段。（）20.所有医疗机构都必须无条件成为医保定点机构。（）四、填空题（共15题，每题1分）1.我国基本医疗保险制度坚持________、互助共济、统筹兼顾、收支平衡的原则。2.职工基本医疗保险由________和基本医疗保险统筹基金构成。3.医保定点医疗机构应当严格执行________和出入院标准，不得推诿病人、分解住院、挂床住院。4.国家组织药品集中采购和使用，中选药品的货款结算机制鼓励由________直接结算。5.医保基金财务管理遵循“收付实现制”原则，建立健全________制度。6.参保人员跨制度转移（如从居民医保转为职工医保），其居民医保的缴费年限是否折算，由________统筹地区规定。7.医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，应遵循________原则。8.对欺诈骗取医保基金的行为，除了追回资金外，还应处以________的罚款。9.医保目录中，医用耗材分为________和部分支付两类。10.基本医疗保险住院起付标准按________确定。11.参保人员因交通事故受伤，若责任明确由第三人承担，医保基金________支付。12.医保智能审核系统通过设置审核规则，对医疗费用进行________、事中、事后审核。13.长期护理保险的参保人员通常是________职工和居民。14.医保支付方式改革的目标是引导医疗机构________、控制成本、规范诊疗行为。15.“双通道”管理机制是指将定点零售药店纳入谈判药品供应保障渠道，并与定点医疗机构实行统一的________政策。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述基本医疗保险“三个目录”的主要内容及其在医保管理中的作用。2.什么是DRG付费？简述其对医疗行为和医保管理的主要影响。3.参保人员跨省异地就医直接结算的流程是怎样的？4.医保基金监管中，常见的欺诈骗保行为有哪些？（至少列举5种）5.简述职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的核心内容。六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例：某定点医院为了增加收入，诱导不需要住院的参保老人办理“挂床住院”，即办理住院手续但实际上晚上回家居住，仅在医院进行简单的输液和体检。同时，该医院还存在将“推拿按摩”项目串换为“物理治疗”项目进行医保结算的行为。问题：(1)该医院的行为违反了医保政策的哪些规定？(2)根据相关法律法规，医保部门应对该医院作出何种处理？2.案例：职工李某，男，55岁，参保地A市。李某因患复杂疾病，需前往B市某三甲医院治疗。李某在A市医保经办机构办理了异地就医备案手续。在B市住院治疗总费用为20万元。其中，甲类药品费用8万元，乙类药品费用4万元（自付比例20%），诊疗项目费用5万元（其中全自费项目1万元），医疗服务设施费用3万元。A市政策规定：起付线1500元，统筹基金支付比例85%，封顶线50万元。问题：(1)请计算李某本次住院医保统筹基金支付的金额。(2)李某个人需要支付多少金额？（列出计算过程）3.案例：某市实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。某科室在改革前习惯于过度使用高值耗材和开具大处方，导致次均费用远高于全市平均水平。改革实施后，该科室收治的某病组DRG权重为1.5，费率为8000元，该科室实际发生费用为15000元。问题：(1)计算该病组的医保支付标准（点数法/权重法）。(2)分析DRG付费方式对该科室经营行为和成本控制的影响。参考答案及解析一、单项选择题1.C（解析：城乡居民医保基金统筹支付范围包括门诊和住院，具体比例视各地政策。）2.C（解析：起付线以下费用为个人自付段。）3.B（解析：职工医保单位缴费率一般在6%左右。）4.B（解析：甲类药品临床必需、使用广泛、价格合理，全额纳入报销。）5.A（解析：跨省异地就医执行就医地的医保目录，参保地的起付线、比例和封顶线。）6.B（解析：处方外配需凭医保凭证。）7.A（解析：标准的“三个目录”定义。）8.C（解析：超出基本医保封顶线部分由大病保险解决。）9.B（解析：考核住院率是为了控制不合理住院，减少基金浪费。）10.C（解析：DRG核心是按病种打包付费。）11.A（解析：一般男满25年，女满20年，具体视各地政策。）12.C（解析：目前大多数地市实行地市级统筹，正逐步向省级统筹过渡。）13.B（解析：将本人医保凭证借给他人使用属于骗保行为。）14.B（解析：带量采购是国家集采的核心机制。）15.B（解析：智能审核系统用于全流程费用监控。）16.C（解析：居民大病保险资金从居民医保基金中划拨，不增加个人缴费。）17.C（解析：职工大额补助通常由单位和个人额外缴费。）18.B（解析：医疗救助对象主要是特困、低保等困难群体。）19.B（解析：门诊慢性病待遇通常高于普通门诊以减轻负担。）20.A（解析：“互联网+”医保支付原则是线上线下一致。）21.B（解析：乙类药品需个人先自付一定比例，剩余部分再按政策报销。）22.B（解析：定点医疗机构应遵循合理诊疗原则。）23.A（解析：备案后，报销比例通常与参保地一致，或略有降低视政策。）24.C（解析：个人账户余额随关系转移。）25.C（解析：长期护理险解决失能人员护理问题。）26.B（解析：急诊留观并收入住院的，留观费用按住院报销。）27.A（解析：DIP基于资源消耗进行分值付费。）28.C（解析：违规严重会被暂停协议。）29.B（解析：居民医保政府补助通常高于个人缴费。）30.B（解析：交通费、伙食费等生活服务项目医保不予支付。）31.B（解析：保健品不能使用医保基金支付。）32.B（解析：基金收支情况应公开透明。）33.C（解析：职工医保个人账户可支付配偶、父母、子女费用。）34.B（解析：医保电子凭证全国通用、不依托实体卡。）35.B（解析：特定时期如新冠疫情期间，确诊和疑似患者费用财政兜底。）36.B（解析：首诊负责制是为了规范诊疗，防止推诿。）37.A（解析：医保报销异议向医保经办机构提出。）38.A（解析：部分支付项目指临床必需但价格昂贵的项目。）39.B（解析：预付制是为了缓解医院资金周转压力。）40.B（解析：“两病”门诊用药保障主要针对居民医保参保人员。）二、多项选择题1.AB（解析：我国基本医保主要包括职工和居民两大类。）2.ABCD（解析：以上四项均为医保基金不予支付的情形。）3.ABCD（解析：以上均为定点医药机构应具备的基本条件。）4.ABCD（解析：均为医保支付方式改革的主要模式。）5.ABC（解析：享受待遇需缴费、定点、符合目录。）6.ABCD（解析：以上均为医保监管的有效方式。）7.ABCD（解析：国家集采带来多重积极影响。）8.ABC（解析：改革方向是增强共济、规范使用、家庭共济，不是取消账户。）9.AB（解析：医疗救助主要包括资助参保和直接救助。）10.ABC（解析：异地长期居住、常驻工作、转诊人员需备案。）11.ABCD（解析：以上均为定点机构禁止的行为。）12.ABC（解析：目录调整遵循动态、有进有出、优化结构原则。）13.ABCD（解析：医保业务办理渠道日益多样化。）14.ABCD（解析：医院等级、费用、参保类型、政策均影响报销比例。）15.ABCD（解析：以上情形均可导致行政处罚。）16.AB（解析：大病保险是基本医保的延伸，保障对象一致。）17.ABCD（解析：智能审核规则库包含多种限制规则。）18.ABC（解析：门诊共济改革包括普通门诊报销、账户计入改革、账户使用范围扩大。）19.ABCD（解析：标准化建设对数据、结算、管理、便民均有意义。）20.AB（解析：长期护理险待遇主要是服务提供或现金补贴。）三、判断题1.×（解析：居民医保个人账户（除个别地区历史遗留外）通常不予提现，且大部分地区已取消个人账户，实行门诊统筹。）2.√（解析：擅自离院属违规行为，费用自理。）3.×（解析：串换药品属于骗保行为。）4.√（解析：达到规定缴费年限后退休不再缴费。）5.×（解析：医保基金专款专用，不得用于平衡财政预算。）6.×（解析：医保电子凭证可独立使用，无需实体卡。）7.√（解析：谈判药品机制即为降价入保。）8.√（解析：经办机构有权评估并拒绝不符合条件的机构。）9.×（解析：医疗救助基金用于支付符合规定的医疗费用，不支付押金。）10.√（解析：DIP利用大数据建立病种与分值关系。）11.√（解析：非定点就医（急诊除外）原则上不予支付。）12.×（解析：实行统收统支，统筹地区政府统一管理，县级无独立调剂权。）13.√（解析：定点药店不得违规销售生活用品。）14.×（解析：大额补助基金与基本医保基金分别管理。）15.×（解析：备案有效期视情形而定，长期居住人员备案长期有效，转诊人员通常临时有效。）16.√（解析：行政部门有权监督检查相关资料。）17.√（解析：自杀自残属于医保不予支付范围。）18.×（解析：DRG结余留用需在考核合格前提下，且非全部归医院，具体视政策。）19.√（解析：信用评价是重要监管手段。）20.×（解析：医药机构需申请评估合格后才能成为定点。）四、填空题1.广泛覆盖2.个人账户3.首诊负责制4.医保基金5.预决算6.接收地7.总量控制8.2倍以上5倍以下（或骗取金额2倍以上5倍以下）9.全额支付10.医疗机构等级11.暂行（或不予，视是否有先行支付，此处填不予更符合一般原则，若有第三人则不予）12.事前13.城镇14.规范服务15.支付五、简答题1.答：“三个目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。作用：(1)界定医保基金支付范围，明确哪些费用可以报，哪些不能报。(2)规范医疗服务行为，引导医疗机构合理用药、合理诊疗。(3)保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长。(4)作为医保支付标准和审核的重要依据。2.答：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即疾病诊断相关分组，是一种将疾病按照诊断、年龄、性别、合并症、并发症等特征进行分组，每组设定一个支付标准，打包付费的支付方式。影响：(1)促使医院主动控制成本，避免过度医疗。(2)激励医院提高诊疗效率，缩短平均住院日。(3)推动医院加强内部管理和病案质量控制。(4)促进医保基金精细化管理，实现预算可控。3.答：(1)备案：参保人员通过线上（国家医保服务平台APP等）或线下渠道向参保地医保经办机构进行异地就医备案。(2)持卡/凭证就医：参保人员在备案地就医时，持社保卡或医保电子凭证挂号、就诊。(3)直接结算：定点医疗机构上传费用信息，参保人员只需支付个人自负部分，统筹基金支付部分由医保经办机构与医疗机构直接结算。4.答：常见的欺诈骗保行为包括：(1)挂床住院、虚假住院。(2)串换药品、医用耗材、诊疗项目。(3)虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据。(4)过度检查、过度诊疗、分解处方。(5)将本人的医保凭证借给他人使用或冒名就医。(6)利用享受医保待遇的机会转卖药品耗材。(7)定点药店串换药品刷医保卡购买生活用品。5.答：(1)改进个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；在职职工个人账户计入由本人缴费基数的2%左右确定，退休人员逐步调整到统筹地区平均养老金的2%左右。(2)增强门诊共济保障功能：普通门诊费用由统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步，并向基层医疗机构倾斜。(3)扩大个人账户使用范围：允许个人账户资金用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。六、案例分