疑难、危重病例讨论及报告制度

疑难、危重病例讨论及报告制度为保障医疗质量与医疗安全，规范医疗机构疑难病例、危重病例的诊疗行为，提升急危重症救治能力，有效降低医疗风险，保障患者合法权益，制定本制度。一、总则（一）核心定义疑难病例指诊疗过程中存在以下情形之一的病例：（1）入院7个工作日内经现有检查手段仍无法明确诊断，诊疗方向不明确的；（2）诊断明确但采用规范循证方案治疗后，疗效未达临床预期，病情持续进展或反复波动，需要调整整体诊疗策略的；（3）同时累及3个及以上器官系统，病因相互交织，诊疗决策超出本专业常规诊疗范畴的；（4）发病罕见，本专业近5年收治不超过3例，医疗机构缺乏成熟诊疗经验的；（5）不同层级、不同专业医师对诊疗方案存在原则性分歧的；（6）出现非预期的严重不良反应、并发症，无法明确发生原因的；（7）涉及法律诉讼、工伤评残、医保特殊报销等需要出具权威诊疗结论的病例。危重病例指存在以下情形之一的病例：（1）入院时生命体征不稳定，随时可能出现生命危险，需要持续监护生命体征的；（2）出现一个及以上器官系统功能不全或衰竭，需要体外生命支持技术维持生命体征的；（3）各种原因导致的休克、严重酸碱失衡电解质紊乱、严重出凝血功能障碍，可能危及生命的；（4）严重创伤、大面积烧伤、急性中毒、大型四级手术后需要持续生命支持监护的；（5）各类急危重症需要紧急手术或高风险侵入性操作，手术风险分级为四级以上的；（6）病情变化快，评估认为可能在短时间内出现死亡不良结局的病例。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构所有临床科室、医技辅助科室、行政职能管理部门，全体医务人员应当严格遵守本制度要求开展诊疗工作。（三）基本原则坚持以患者为中心的核心原则，将保障患者安全放在首位，对疑难、危重病例做到早识别、早启动、早讨论，避免延误诊疗；坚持多学科协作原则，打破专业壁垒，整合各学科专业优势提升诊疗准确性；坚持依法依规原则，严格履行知情告知义务，保护患者隐私，规范开展讨论和报告工作；坚持实事求是原则，充分尊重不同诊疗意见，客观记录讨论过程，不得隐瞒诊疗中存在的问题。二、各级人员与部门职责（一）经治医师经治医师是疑难、危重病例识别的第一责任人，在诊疗过程中每日评估患者病情，发现符合疑难、危重病例判定标准的，应当立即向上级医师提出讨论申请，不得因任何原因延误；负责整理完整病例资料，在讨论前完成病史梳理、辅助检查结果汇总、前期诊疗经过总结，提前按要求提交给参会人员；负责在讨论中准确汇报病例，整理讨论内容，讨论结束后24小时内完成规范记录并归入病历，严格落实讨论形成的诊疗方案，跟踪病情变化并及时向上级医师反馈，完成病例的随访和资料归档工作。（二）主治医师主治医师负责日常诊疗中对患者病情进行分层评估，督促经治医师及时提出讨论申请，主持科内常规疑难、危重病例讨论；对讨论中存在的分歧及时梳理，明确需要进一步讨论的核心问题，评估是否需要启动跨科或多学科讨论，经科主任同意后按流程上报医务管理部门；负责督促经治医师落实诊疗方案，每日评估病情变化，及时根据病情调整诊疗计划。（三）科室主任/副主任科主任是本科室疑难、危重病例讨论工作的第一责任人，负责统筹安排本科室所有疑难、危重病例讨论工作，对于符合启动要求的病例及时组织讨论，审批跨科讨论申请，根据病例复杂程度担任或指定高年资副主任医师以上人员担任讨论主持人；负责督促科室医务人员落实讨论结论，协调科室内部资源保障诊疗方案实施，按要求完成病例上报工作，每季度组织对本科室疑难危重病例进行复盘总结，梳理诊疗经验教训。（四）医务管理部门医务管理部门负责全院疑难、危重病例讨论及报告工作的统筹管理，制定完善工作流程，组织协调全院性讨论和多学科讨论，受理科室上报的病例，按要求向上级卫生行政部门上报规定病例，对全院讨论和报告工作进行监督检查，组织开展质量分析和持续改进，协调解决讨论过程中遇到的资源、人员调配问题，负责疑难危重病例相关资料的集中归档管理。（五）多学科会诊（MDT）管理部门MDT管理办公室负责落实多学科讨论的日常管理，根据申请科室需求提前协调相关专业专家，确定讨论时间地点，提前通知参会专家，做好讨论前的资料传递和设备调试，协助完成讨论记录和归档，定期汇总多学科疑难危重病例讨论数据提交给医务管理部门。三、疑难病例讨论的分级与启动要求疑难病例讨论实行三级启动制度，分为科内讨论、科间多学科讨论、全院性讨论三个层级，各级讨论应当按要求时限完成。（一）科内讨论启动条件与时限所有符合疑难病例定义的病例，均应当首先启动科内讨论，经治医师提出申请后，科主任应当在3个工作日内组织完成讨论。存在以下情形的疑难病例，必须立即启动科内讨论：（1）入院1周未明确诊断，病情已经出现进展的；（2）诊断明确但治疗3周以上无明显疗效，病情持续加重的；（3）已经出现严重并发症，可能危及患者生命的。（二）科间多学科讨论启动条件与时限科内讨论结束后，仍无法明确诊断或诊疗方案仍存在重大原则性分歧，需要多个学科协作诊疗的，经科主任签字同意后，向MDT管理办公室或医务部门提出申请，管理部门应当在3个工作日内组织完成讨论。存在以下情形的疑难病例，必须启动多学科讨论：（1）累及多个器官系统，需要多学科协同制定诊疗方案的；（2）恶性肿瘤等疾病需要综合治疗，不同专业诊疗意见差异较大的；（3）开展新技术、新项目、新手术前，疑难病例需要术前评估的；（4）涉及罕见病、疑难杂症，本专业无法明确诊疗方向的。（三）全院性讨论启动条件与时限经多学科讨论仍无法明确诊疗方案，或者病例特殊涉及重大医疗风险、公共卫生影响、社会影响的，由医务部门审核后报分管院长批准，5个工作日内组织完成全院性讨论，必要时邀请上级医院专家、外院相关专业专家参与讨论。四、危重病例讨论的启动要求危重病例讨论以快速明确诊疗方案、保障生命安全为核心目标，实行分级分类管理：所有病危患者均应当完成首次危重病例讨论，讨论原则上应当在患者转为病危后24小时内完成，情况特别紧急需要立即开展抢救的，可以先实施抢救，抢救生命体征稳定后24小时内补完成讨论。存在以下情形的危重病例，必须启动多学科联合讨论：（1）存在两个及以上器官功能衰竭，需要多器官支持治疗的；（2）年龄大于80岁的高龄危重患者，需要开展大手术或侵入性操作术前评估的；（3）需要开展ECMO、CRRT、器官移植等特殊生命支持技术，术前需要评估适应症与风险的；（4）突发公共卫生事件中的批量危重病例或特殊危重病例；（5）诊疗过程中存在重大伦理争议，需要多维度评估诊疗方案的；（6）孕产妇危重病例、儿童罕见危重病例等特殊人群的危重病例，超出本专业处置能力的。五、讨论组织实施规范（一）会前准备申请讨论的科室应当提前做好会前准备，需要提前通知参会人员的，应当提前1-2个工作日将整理好的病例资料（包括病史摘要、辅助检查结果、影像学资料、病理学切片、前期诊疗经过、目前存在的核心问题、初步诊疗意见）发送给所有参会人员，远程讨论的应当提前1天调试好视频、影像传输设备，保障讨论顺利开展。（二）讨论流程讨论由指定主持人主持，流程如下：（1）主持人说明讨论目的与核心讨论问题，明确讨论规则；（2）经治医师完整汇报病例，重点汇报病史特点、诊断思路、治疗反应、目前存在的问题；（3）主治医师补充说明病例特点，提出核心讨论要点；（4）参会人员按从低年资到高年资的顺序依次发言，每个参会人员应当明确提出自己的诊断意见、治疗方案，充分表达不同观点，主持人不得压制不同意见；（5）主持人总结所有参会意见，形成明确的最终诊疗方案，明确下一步诊疗计划、责任人、完成时限，对存在分歧的意见也应当明确记录。（三）记录与告知要求讨论结束后，经治医师应当在24小时内完成讨论记录，记录内容包括讨论时间、讨论地点、主持人姓名职称、所有参会人员姓名职称、讨论核心问题、每位参会人员的主要观点、最终总结结论，记录完成后由主持人签字确认，归入病历保存。科内讨论记录在病历专用的疑难/危重病例讨论页，多学科讨论和全院讨论除病历内保存记录外，还应当将完整讨论资料复印件提交医务部门归档留存。讨论形成的最终诊疗方案，经治医师应当向患者或其法定授权委托人充分告知，说明方案的预期获益、潜在风险、备选方案，取得知情同意并签署相关知情同意文书后方可实施，存在重大伦理争议的病例，应当同步提交医院医学伦理委员会审查，按照伦理结论执行。六、疑难、危重病例报告制度（一）报告范围符合以下情形的疑难、危重病例，必须按要求上报：（1）经两次及以上层级讨论仍无法明确诊断，病情持续进展的；（2）危重患者评估认为可能出现死亡或严重残疾不良预后的；（3）涉及突发公共卫生事件、群体性伤害的疑难危重病例；（4）本地区首例发现的新发传染病、罕见病病例；（5）可能涉及医疗不良事件、医疗纠纷的疑难危重病例；（6）涉及外籍人员、特殊身份人员、有重大社会影响的疑难危重病例；（7）需要转诊到上级医院，需要上级部门协调处置的疑难危重病例；（8）上级卫生行政部门规定需要上报的其他病例。（二）分级报告要求报告实行分级管理，按层级及时限上报：（1）科内讨论确认的疑难病例，科主任应当在讨论结束后24小时内上报医务部门备案；（2）危重患者病情突发恶化，经治医师应当立即上报主治医师和科主任，科主任评估后判断可能出现不良预后的，应当在1小时内上报医务部门，夜间、节假日突发情况应当同时上报医院行政总值班，行政总值班接到报告后应当立即协调处置并通报医务部门；（3）需要上报上级卫生行政部门的病例，经分管院长审核后，应当在2小时内按照相关规定上报辖区卫生健康行政部门，任何科室和个人不得迟报、漏报、瞒报；（4）需要转诊的疑难危重病例，科室应当提前上报医务部门，由医务部门统一对接上级医疗机构，规范完成病例交接和记录，不得私自转诊导致诊疗衔接断裂。（三）报告内容与归档要求上报内容应当包括患者基本信息、入院时间、主要病史、关键辅助检查结果、目前诊断、前期诊疗经过、讨论情况、目前存在的核心问题、需要协调解决的事项，报告内容应当客观准确，不得隐瞒诊疗过程中存在的问题，同时应当严格按照医疗隐私保护规定保护患者个人信息，不得随意泄露患者隐私。所有上报的病例资料，医务部门应当统一留存电子和纸质档案，保存期限按照医疗档案管理规定执行。七、追踪随访与质量持续改进所有完成讨论和报告的疑难、危重病例，均应当落实追踪随访制度：讨论结束后，经治科室应当严格落实讨论形成的诊疗方案，经治医师每日评估病情变化，记录方案落实情况和治疗反应，疑难病例由科主任每3天组织一次病情评估，疗效不佳的应当及时再次启动讨论；危重病例由主治医师每日至少查房2次，科主任每日查房，及时根据病情变化调整诊疗方案。所有上报医务部门的疑难危重病例，医务部门应当安排专人负责追踪随访，随访内容包括诊断符合情况、治疗效果、预后、不良事件发生情况，随访终点为患者出院、转院或死亡，随访结果应当完整记录归档。医疗机构每季度应当组织对所有疑难、危重病例讨论及报告情况进行汇总分析，分析内容包括讨论启动及时性、讨论质量、报告及时性、诊断符合率、治疗有效率、不良事件发生率，梳理制度落实过程中存在的漏洞和问题，制定针对性改进措施，持续提升诊疗质量。所有死亡的疑难危重病例，应当按要求纳入死亡病例讨论，复盘诊疗全过程，总结经验教训。八、特殊情形规定开展远程疑难危重病例讨论的，应当提前征得患者或家属同意，讨论过程可以进行录音录像存档，所有外院专家的讨论意见应当整理后归入病历，讨论结论按本制度要求上报归档。医联体内部基层医疗机构转诊的疑难危重病例，上级医疗机构完成讨论后应当及时将讨论结论反馈给基层医疗机构，指导后续诊疗管理。涉及批量突发疑难危重病例的，由医务部门统一调度全院医疗资源，优先保障救治，讨论可以根据实际情况简化流程，先抢救后补讨论补记录。九、质量控制与监督考核医疗机构应当将疑难、危重病例讨论及报告制度落实情况纳入医疗质量管理核心指标体系，作为科室绩效考核、个人职称评定、评优评先的重要依据。医务部门或质量管理部门每季度对各科室落实情况进行抽查，抽查发现以下情形的判定为不合格：（1）符合启动条件72小时内未组织讨论的；（2）病危患者24小时内未完成首次讨论的；（3）讨论记录不规范，未记录参会意见和总结结论的；（4）应当上报的病例迟报超过24小时，或漏报瞒报的；（5）无正当理由不落实讨论形成的诊疗方案的。对抽查不合格的科室，责令限期整改，连续两次不合格的约谈科主任，扣除相应绩效分值；因未