消毒隔离工作制度

消毒隔离工作制度各级各类医疗机构应当建立健全消毒隔离组织架构，明确各级人员岗位职责，落实消毒隔离工作分层管理责任。医疗机构主要负责人是消毒隔离工作第一责任人，应当统筹协调人、财、物保障，将消毒隔离工作纳入医疗机构质量管理体系，每季度至少专题研究1次消毒隔离工作推进情况，协调解决工作推进中的难点问题，保障消毒设备、消毒剂、防护用品供应充足，满足日常诊疗和应急处置需求。分管负责人具体牵头负责消毒隔离工作的部署、推进与监督，每周组织开展不少于1次的全院性重点区域消毒隔离工作抽查，针对薄弱环节提出整改要求，推动各项措施落地。感染管理科是消毒隔离工作的专职管理部门，应当配备满足工作需要的专兼职感染管理人员，负责制定符合本机构实际的消毒隔离工作实施细则，梳理各岗位消毒隔离操作流程，开展日常工作指导、效果监测与绩效考核，对新入职、岗位调整人员开展岗前消毒隔离知识培训，针对传染病流行、医院感染暴发等特殊情况及时调整优化消毒隔离策略，指导一线落实应急防控要求。各临床科室、医技科室、后勤保障科室负责人是本部门消毒隔离工作第一责任人，应当指定1名责任心强、熟悉消毒隔离规范的医护人员兼任科室感控监督员，具体负责每日督促落实本科室各项消毒隔离措施，规范登记消毒工作开展时间、消毒范围、消毒剂浓度等信息，发现消毒不规范、设施配备不足等问题第一时间上报感染管理部门，协调落实整改。各岗位工作人员应当严格落实岗位对应的消毒隔离要求，熟悉掌握消毒方法、个人防护、医疗废物处置等相关规范，主动参与培训与考核，自觉规范操作行为，对发现的不符合规范的问题及时反馈整改。医疗机构应当根据诊疗区域的功能定位、感染风险等级对诊疗空间进行科学分区，明确不同区域的消毒隔离要求，各区域设置清晰可辨的标识，物理隔离符合规范要求，人流、物流遵循单向流动原则，不得出现交叉逆流。普通门诊应当落实分级分诊分区，设置独立的预检分诊区、普通诊疗区、发热呼吸道门诊、肠道门诊，发热呼吸道门诊应当严格落实“三区两通道”要求，出入口设置明显标识，与普通诊疗区域实现物理完全分隔，通风条件符合要求，配备独立的消毒用品、诊疗设备，不得与普通门诊共用器械、物品、卫生间，避免交叉感染。住院病区应当划分医护人员办公清洁区、患者诊疗污染区，严格限制陪护人员数量，落实“一床一陪护”要求，陪护人员落实实名登记、健康监测与核酸检测管理，设置专门的陪护休息区域，明确要求陪护人员不得随意进入医护人员清洁办公区，不得串访其他病房。手术部（室）应当划分为限制区、半限制区、非限制区，限制区包括无菌手术间、刷手间、无菌物品存放间，仅允许完成术前准备的手术工作人员、麻醉后的患者进入，进入限制区应当更换手术室专用的衣、帽、鞋、医用外科口罩，进行侵入性操作时佩戴医用防护口罩；半限制区包括器械消毒准备室、石膏室，非限制区包括工作人员更衣室、办公室、污物处理间，不同区域之间设置缓冲间隔，工作人员跨区活动应当落实相应的手卫生、衣物更换要求，不得穿戴手术服随意进出非限制区。重症医学科、新生儿病房、器官移植病房、血液透析中心（室）、产房、手术室等重点感染风险科室应当实行封闭化管理，严格落实分区管理要求，进入人员必须严格执行更衣、换鞋、手卫生流程，无关人员不得随意进入，外来参观学习人员必须经过感染管理科审批，落实防护要求后方可进入。诊疗环境与物体表面消毒应当遵循“先清洁、后消毒，按需消毒、遇污即消”的原则，不同区域使用的清洁工具应当分区放置，明确标识，不得交叉使用，清洁工具使用后应当及时消毒、干燥备用，避免微生物滋生。一般诊疗区域的地面、墙面，日常诊疗结束后可采用有效氯浓度为500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后用清水擦拭去除消毒剂残留；受到呼吸道传染病病原体、经血传播病原体、消化道传染病病原体污染的环境，应当使用有效氯浓度为1000mg/L~2000mg/L的含氯消毒剂进行消毒，作用时间不少于30分钟，消毒时应当遵循由轻污染区向重污染区推进的顺序，避免二次污染。高频接触物体表面是消毒的核心重点，包括门把手、电梯按钮、扶手、呼叫铃、听诊器、血压计袖带、输液架、床头柜、座椅、电脑键盘鼠标、医护人员工作服袖口、洗手水龙头、病历夹等，应当适当增加消毒频次，门诊公共区域应当每2小时消毒1次，住院病区每日至少消毒3次，医务人员交接班前后各开展1次重点部位消毒，遇明显污染随时消毒。病房应当落实“一床一巾一消毒”要求，患者使用的毛巾、脸盆等物品专人专用，不得交叉使用；患者出院、转院、死亡后应当对床单元、周边环境、使用物品进行终末消毒，被褥枕芯应当采用紫外线照射、臭氧消毒或者床单元消毒器进行规范消毒，一次性用品全部按医疗废物处置，重复使用的织物应当装入专用防渗感染性织物袋，送供应室统一消毒处理，不得带出医院自行处理。集中空调通风系统应当定期清洗消毒，严格符合国家《公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范》要求，开放式冷却塔每年清洗不少于1次，空气过滤网、过滤器和净化器每6个月检查更换1次，风管系统全面清洗周期不超过2年，发生经空气传播的传染病流行期间，应当增加滤网消毒更换频次，必要时关闭集中空调通风系统，加强开窗自然通风。消毒剂配置使用应当严格遵循配比要求，医疗机构应当建立消毒剂浓度每日监测登记制度，新配置的消毒剂必须检测浓度合格后方可使用，不合格的消毒剂及时重新配置。医疗器械与物品的消毒灭菌应当严格遵循分类处理原则，根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小，落实不同等级的消毒灭菌要求：高度危险物品，即进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，包括手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物、口腔科车针等，必须达到灭菌要求，首选压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的物品可采用环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子灭菌等规范低温灭菌方式，不得采用化学消毒剂浸泡灭菌作为常规灭菌方式。中度危险物品，即接触完整黏膜、不进入人体无菌组织的物品，包括胃肠道内镜、气管镜、喉镜、口表、肛表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、口腔印模等，应当达到高水平消毒要求，可采用含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等高水平消毒剂浸泡或者采用自动化高水平消毒设备处理。低度危险物品，即仅接触完整皮肤、不接触黏膜的物品，包括毛巾、面盆、痰盂、血压计袖带、听诊器、病床护栏、床头柜等，日常可采用中低水平消毒或者清洁处理，遇血液体液污染时及时进行高水平消毒。所有重复使用的医疗器械，使用后应当先由使用科室初步处理，去除明显的污染物，使用专用密封容器盛装转运，送消毒供应中心集中进行清洗、消毒、灭菌处理，不得由临床科室自行处理，避免污染扩散。消毒供应中心应当严格落实清洗、消毒、灭菌、包装、储存、发放的流程管理，划分污染区、清洁区、无菌区，人流物流单向流动，不得交叉逆流，清洗质量应当每日开展监测，灭菌效果每锅进行物理监测，每周开展1次生物监测，植入物手术使用的灭菌物品应当每批次进行生物监测，监测合格后方可发放使用，不合格的灭菌物品一律召回重新处理。软式内镜应当严格落实“一人一镜一洗消”要求，洗消流程涵盖测漏、手工清洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥全流程，不得简化步骤，消毒后的内镜应当储存于专用洁净镜柜，镜柜每周消毒1次，不同类型内镜应当分开存放，避免交叉污染，消毒效果每季度开展监测，不得检出致病微生物，不合格的内镜不得投入使用。医用织物应当分类收集处置，普通织物与感染性织物分袋放置，感染性织物应当放置在防渗专用红色标识袋中，提前消毒后再送洗衣机构清洗，新生儿衣物、手术敷料应当单独洗涤消毒，不得与普通织物混洗，清洁织物储存环境应当符合卫生要求，不得接触地面，定期开展清洁织物消毒效果监测。手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施，医疗机构应当在所有诊疗区域、公共区域配备充足合格的手卫生设施，所有诊疗区域洗手池应当配备非手触式水龙头，定期更换合格的洗手液、干手用品，诊疗操作台旁、病床旁、电梯出入口、门诊诊室门口、预检分诊台等重点位置应当配备合格的快速手消毒剂，干手优先使用一次性擦手纸，不得共用毛巾。全体医务人员应当熟练掌握手卫生指征，严格落实“两前三后”要求：即接触患者前、进行无菌操作前、接触清洁无菌物品前，接触患者后、接触患者周围环境及物品后、接触血液体液分泌物后，必须规范开展手卫生。手卫生方式选择应当遵循规范要求：当手部有可见污染物时，应当采用流动水按照七步洗手法洗手，无可见污染物时，优先采用快速手消毒剂搓揉双手，七步洗手法应当覆盖掌心、手背、指缝、指背、拇指、指尖、手腕所有部位，搓揉时间不少于15秒，快速手消毒剂搓揉完成后应当待其自然干燥，不得提前擦拭。医疗机构应当每季度开展全院性手卫生依从性监测，统计各科室手卫生依从率，对依从率不达标的科室、个人进行督促整改，定期公示手卫生监测结果，手卫生依从率纳入科室绩效考核与个人评优评先指标。隔离管理应当根据病原体传播途径采取针对性防控措施，对确诊或疑似传染病患者、多重耐药菌感染患者落实相应隔离要求，不同隔离类型应当在病区、病房门口放置对应的隔离标识，提醒进入人员落实防护要求。确诊或者疑似甲类及按甲类管理的传染病患者，应当安置在符合要求的负压隔离病房，无条件的医疗机构应当将患者安置在相对独立的封闭区域，与普通患者完全物理分隔，避免交叉感染，隔离病房的门应当保持关闭，限制无关人员进入，工作人员进入隔离病房应当按照要求佩戴相应级别的防护用品，离开时应当在缓冲区域按规范脱卸防护用品，规范开展手卫生，不得穿戴防护用品离开污染区域。多重耐药菌感染或者定植患者应当落实接触隔离要求，首选单间隔离，也可以将同种同源多重耐药菌感染患者安置在同一房间，不得将多重耐药菌感染患者与免疫功能低下、有开放伤口、接受侵入性操作的患者安置在同一房间，医务人员接触患者时应当佩戴手套，穿一次性隔离衣，接触完成后及时脱卸防护用品并开展手卫生，患者使用的器械物品专人专用，不得交叉使用，患者出院转院后及时对病区环境开展终末消毒。产科新生儿病房应当落实母婴同室消毒隔离要求，相邻床单元间距不小于1米，产妇与新生儿使用的物品专人专用，不得交叉使用，新生儿暖箱每日清洁消毒，更换使用者时必须开展终末消毒，定期更换暖箱水槽用水，避免微生物滋生。血液透析中心（室）应当落实乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒患者的分区透析要求，设置专门的隔离透析区域，透析机专人专用，医务人员操作不同区域患者时应当更换手套，不得交叉操作，定期开展透析液、反渗水微生物监测，确保符合卫生要求。陪护与探视人员应当落实相应的消毒隔离要求，陪护人员应当持有规定时限内的核酸检测阴性证明，全程佩戴口罩，做好个人健康监测，不得随意串访其他病房，不得进入医护人员清洁办公区域，有发热、咳嗽、腹泻等呼吸道、消化道症状的人员不得承担陪护工作；探视人员应当严格遵守医疗机构探视管理规定，限定探视人数与探视时间，进入病区前佩戴口罩，规范开展手卫生，有传染病相关症状的人员不得进入病区探视。医疗废物应当严格分类收集处置，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分类放置，感染性废物放置在黄色防渗医疗废物袋中，损伤性废物放置在防穿刺耐穿刺的专用利器盒中，利器盒装满3/4时应当及时封闭转运，不得满溢，医疗废物包装袋应当采用双层分层封扎，粘贴规范标识，标明产生科室、产生日期、废物类别。隔离传染病患者产生的所有废物，包括生活垃圾，全部按照感染性医疗废物处置，采用双层包装，封闭严实，转运过程中应当做好防护，防止泄漏遗撒，医疗机构应当将医疗废物交给具备合法资质的处置机构转运处置，做好交接登记，登记资料保存期限不少于3年。医疗机构污水处理应当严格符合国家《医疗机构水污染物排放标准》要求，配备合格的消毒处理设施，每日监测出水余氯含量，做好监测登记，余氯含量不达标不得排放，传染病流行期间应当适当增加消毒剂投加量，提高消毒效果，污水处理产生的污泥应当定期消毒脱水，按要求规范处置，不得随意排放。医疗机构应当建立消毒效果监测制度，定期开展消毒效果监测，监测内容涵盖环境物体表面消毒效果、空气消毒效果、医务人员手卫生消毒效果、医疗器械消毒灭菌效果、使用中消毒剂浓度、透析液水质、集中空调通风系统卫生质量等。空气消毒效果监测，洁净手术部每月开展1次，普通病房、门诊每季度开展1次，菌落总数应当符合相应区域的卫生标准要求，不得检出致病微生物。物体表面消毒效果监测，重点科室每月开展1次，普通科室每季度开展1次，菌落总数符合要求，不得检出乙型肝炎病毒、沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等致病微生物。使用中的消毒剂每季度监测浓度，灭菌剂每月开展浓度与微生物监测，确保浓度符合要求，不合格的消毒剂不得继续使用。紫外线消毒灯应当每半年监测紫外线辐射强度，辐射强度低于70μW/cm²的灯管应当及时更换，更换后做好登记。发生医院感染聚集性事件，怀疑与消毒隔离措施落实不到位有关时，应当立即开展全范围应急监测，追溯消毒操作全流程，查找问题隐患，针对性落实整改。医疗机构应当建立消毒隔离工作监督考核与持续改进机制，感染管理部门每日对重点科室开展日常巡查，每月开展1次全院性消毒隔离工作督查，对发现的问题建立问题台账，明确整改责任人和整改时限，跟踪整改落实情况，确保问题闭环解决。督查考核结果应当与科室绩效考核、个人职称晋升、评优评先直接挂钩，对落实消毒隔离措施不力，导致医院感染暴发或者传染病传播扩散的，应当按照相关规定追究相应人员的责任。医疗机构应当每年开展1次消毒隔离工作全面评估，总结工作中存在的问题，分析问题产生的原因，调整完善消毒隔离工作制度与操作流程，持续改进消毒隔离工作质量，针对不同季节传染病流行特点，提前调整消毒策略，增加重点区域消毒频次，做好应急物资储备，满足防控需求。医疗机构应当定期开展分层分类消毒隔离知