医院传染病防控自查报告

医院传染病防控自查报告为深入落实《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》及国家卫生健康委员会、省、市、区各级卫生健康行政部门关于医疗机构传染病防控工作的最新部署要求，我院严格对照《医疗机构传染病防控工作规范》《医院感染管理办法》等规范标准，组织开展了覆盖所有临床科室、行政后勤部门、重点工作环节的全范围传染病防控自查工作，全面梳理工作落实情况，排查风险隐患，明确整改方向。我院严格落实“党政同责、一岗双责”的传染病防控组织管理要求，成立了以党委书记、院长为双组长的传染病防控工作领导小组，下设流行病学调查、医疗救治、院感防控、物资保障、宣传舆情、督导检查6个专项工作组，明确各分管副院长牵头对应专项工作，每个临床科室、行政后勤科室主任为本科室传染病防控第一责任人，每个科室指定1名专职防控联络员，负责对接院防控办的工作部署，上报本科室防控情况，构建形成了“院长抓全院、科长抓科室、联络员抓落实”的三级责任体系，做到层级清晰、责任到人，没有出现责任空白地带。今年以来，我院将传染病防控纳入年度重点工作目标，与医疗质量安全、安全生产工作同部署、同考核、同督导，年初制定印发《202X年度医院传染病防控工作要点》，明确了18项年度核心工作任务，逐项分解到责任科室和个人，每月跟进任务完成进度，对进度滞后的科室下达整改督导意见书，限期完成整改。截至目前，我院累计召开传染病防控专题部署会12次，全院动员部署会3次，针对季节性流感、诺如病毒感染、手足口病、输入性登革热、疟疾等重点传染病，先后开展5次专项部署，根据疫情形势动态调整防控策略，确保防控措施贴合实际需求。制度体系建设方面，我院对照最新的防控要求，今年完成了全部传染病相关制度流程的梳理修订工作，结合近年疫情防控工作积累的经验，以及上级部门新出台的规范要求，原有的21项传染病防控相关制度中，修订完善了《传染病预检分诊工作制度》《法定传染病信息报告管理制度》《突发急性传染病应急处置预案》《重点传染病分诊转诊工作流程》《发热门诊肠道门诊工作规范》《医务人员职业防护制度》《重点科室院感防控管理制度》等15项制度，新增了《季节性传染病聚集性疫情院内处置预案》《诺如病毒感染暴发处置流程》《输入性传染病省市疾控对接工作机制》《医疗机构内传染病暴发风险排查制度》等6项新制度，确保所有防控环节都有制度可依、有流程可循。为了强化制度执行，我院明确了传染病防控的奖惩机制，将传染病报告质量、院感防控落实情况纳入科室绩效考核和个人职称评定、评优评先指标，对迟报、漏报、瞒报传染病疫情，落实防控措施不到位引发院内传播风险的，明确了具体的问责标准，今年以来，累计对3次落实不到位的情况进行了科室通报批评，扣减对应科室绩效分数，起到了明显的警示作用。预检分诊与传染病监测报告是落实“四早”要求的核心环节，我院严格落实分层预检分诊机制，在门诊入口、急诊入口设置2个一级预检分诊点，在所有住院病区入口设置预检分诊点，每个分诊点安排经验丰富的医护人员或经过培训的安保人员值守，对所有进入院区的人员，落实“一问一登一引导”流程：询问是否存在发热、咳嗽、咽痛、呕吐、腹泻、皮疹等传染病相关症状，询问近14天是否有相关病例接触史、疫区旅行史或居住史，对有异常症状或流行病学史的人员，做好登记后由专人引导至对应诊区，避免在普通诊区造成交叉传播。针对无智能手机、不会操作流调系统的老年、残障患者，我院专门设置了人工登记通道，安排导诊人员协助完成信息填写，从未发生过特殊群体被拒诊或者引导不到位的情况。今年以来，一级预检分诊累计排查进入院区人员128.6万余人次，引导发热、呕吐腹泻等异常症状患者到专门诊区就诊3217人次，未出现漏排漏引情况。二级预检分诊落实到每个门诊诊室，要求所有接诊医生接诊时再次核对称谓和流行病学史，对可疑病例及时开展排查，构建了双重排查防线。我院发热门诊严格按照国家标准建设，符合“三区两通道”设置要求，实现24小时全天候开放，配备独立的CT室、检验室、挂号收费窗口和药房，所有诊疗环节均在发热门诊区域内完成，不需要患者进入普通门诊、住院区域，避免了交叉感染。肠道门诊在夏秋季腹泻高发期实行24小时开放，其他月份全天候开诊，专门接诊呕吐腹泻症状患者，落实了分区诊疗要求。传染病报告管理方面，我院严格落实法定传染病报告时限要求，明确甲类传染病和按甲类管理的传染病发现后2小时内完成网络直报，其他乙类、丙类传染病24小时内完成报告，院疾控科安排专人每天上午、下午各开展1次报卡审核，发现错填、漏填的卡片第一时间退回接诊医生订正，每月对全院所有报卡进行一次全面复盘核查。本次自查中，我们梳理了202X年1月至10月全院所有法定传染病报告数据，累计报告法定传染病1247例，其中甲类传染病0例，乙类传染病412例，丙类传染病835例，报告及时率为100%，报告信息正确率为99.8%，仅发现2例卡片存在地址信息填写错误、1例传染病分类填写错误，已经全部完成订正，未发生迟报、漏报、瞒报情况。主动监测方面，我院针对流感、诺如病毒感染、手足口病、不明原因肺炎等重点传染病建立了主动监测预警机制，要求感染科、呼吸科、儿科、急诊科每天上报异常症状病例数，每周开展一次聚集性病例分析，一旦发现同一单位、同一社区出现3例及以上相同症状病例，第一时间上报区疾控中心，今年9月，我院儿科门诊先后接诊3例来自同一城区小学的诺如病毒感染患儿，门诊医生发现后立即上报院防控办，我们第一时间对接区疾控中心开展流调，对患儿就诊区域进行终末消毒，对相关接触医务人员进行健康监测，没有发生院内传播，充分体现了主动监测的预警作用。重点区域与重点环节院感防控方面，我院对发热门诊、肠道门诊、感染科病房、呼吸科病房、儿科病区、急诊、检验科、内镜中心等传染病高风险重点科室，落实了更加严格的院感防控要求，发热门诊每次接诊结束后立即对诊疗环境进行终末消毒，每日定时对公共区域进行4次全面消毒，物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气采用循环风紫外线消毒机消毒，所有医疗废物按照感染性医疗废物规范处置，采用双层包装，粘贴明确的传染病标识，由专门的转运人员按照指定路线转运至医疗废物暂存点，没有发生医疗废物泄漏、交叉污染的情况。本次自查中，我们随机抽查了重点科室30个物体表面消毒样本，消毒合格率为100%。医务人员手卫生管理方面，我院在所有诊室、病房、护士站都配备了充足的手消液，今年以来先后开展了4次手卫生专项培训和督导，全院医务人员手卫生依从性从202X年的92.1%提升至目前的96.7%，重点科室手卫生依从性达到98%以上，符合院感防控要求。医务人员健康监测方面，我院要求所有工作人员每日开展自我体温监测，有传染病相关症状的及时上报，离岗就诊，康复后经医院评估合格才能返岗，不允许带病上岗，今年以来累计有17名医务人员因流感等传染病离岗，都落实了报备和康复评估要求，没有发生医务人员传播传染病的情况。医疗废物和污水管理方面，我院严格落实分类收集要求，感染性医疗废物、损伤性医疗废物、生活垃圾分类清楚，传染病相关医疗废物单独处置，医疗废物暂存点每日消毒，转运记录完整可追溯，医院污水严格按照要求消毒，每周开展余氯检测，检测结果全部合格，没有发生超标排放情况。饮用水与食品安全管理方面，我院定期对二次供水水箱进行清洗消毒，每月开展水质检测，食堂工作人员全部持有效健康证上岗，每年进行健康体检，落实每日晨检制度，有传染病症状的立即离岗，今年以来没有发生食源性传染病聚集性病例。住院病区管理方面，我院落实了探视陪护管理制度，要求非必要不探视、不陪护，确需陪护的固定陪护人员，落实陪护人员健康监测和登记制度，新入院患者全部询问传染病相关症状和流行病学史，对可疑病例及时开展排查，避免传染病带入病区。医疗救治能力与应急准备方面，我院设置了专门的传染病隔离病区，现有负压隔离病房2间，普通传染病隔离病房18张，能够满足本地突发传染病疫情时的隔离救治需求，严格落实分类救治要求，甲类及按甲类管理的传染病安排负压单间隔离，其他传染病按照传播途径落实分区隔离。我院组建了由感染科、呼吸科、儿科、急诊科、重症医学科、检验科、院感科等科室骨干组成的传染病医疗救治专家组，固定24小时待命，对不明原因发热、不明原因肺炎病例，要求发现后2小时内启动专家组会诊，及时明确诊断，今年以来累计开展会诊27次，全部及时明确诊断，没有发生延误诊断的情况。针对今年春季、秋季两次流感流行高峰，我院提前制定了应对预案，扩容了儿科病区，增加了15张开放床位，从内科、全科医疗科抽派8名经过培训的医护人员支援儿科门诊和病房，开设了儿科发热专门诊区，有效缓解了就诊压力，没有发生大面积医疗资源挤兑。检验检测能力方面，我院检验科目前能够开展常见传染病的病原学检测，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、诺如病毒、手足口病毒、新型冠状病毒、登革热病毒、疟原虫等常见病原体，常规病原体检测能够保证4小时内出具结果，满足临床早诊断早治疗的需求。人员培训方面，我院今年累计开展全院性传染病防控培训4次，诺如病毒处置、流感防控、输入性传染病防控等专项培训8次，培训覆盖所有医务人员、行政后勤人员、保安、保洁、食堂工作人员，累计培训1248人次，培训后组织闭卷考核，整体考核合格率为98.5%，对新入职医务人员，我院将传染病防控知识作为岗前培训的必修内容，考核合格方可上岗。应急物资储备方面，我院按照满足满负荷运转30天的标准储备防控物资，建立了物资储备清单，由专人管理，定期盘点，近效期物资及时轮换，库存不足及时补充，目前库存有医用外科口罩12.3万只，N95防护口罩2.3万只，一次性隔离衣4500件，医用防护服2100件，护目镜1200个，手消毒剂1800升，含氯消毒剂3.2吨，常见传染病检测试剂储备量能够满足1个月的使用需求，物资储备符合要求。应急演练方面，我院今年先后组织了2次全流程应急演练，分别为输入性登革热病例院内处置演练、诺如病毒院内聚集性疫情处置演练，演练覆盖了预检分诊、诊断排查、疫情报告、流行病学调查、隔离救治、终末消毒、密切接触者管理全流程，演练后组织专家组开展复盘讨论，梳理出流程衔接不顺畅、保洁消毒操作不规范等4个问题，及时对流程进行了优化调整，有效提升了全院应急处置能力。本次全覆盖自查共排查出5个方面的风险隐患，一是部分低风险岗位人员传染病防控意识有所松懈，随着疫情防控进入常态化，部分行政后勤人员、普通外科、骨科等非感染相关科室医务人员，对传染病防控的重视程度有所下降，部分人员对少见输入性传染病如疟疾、登革热的临床特征不熟悉，问诊时容易遗漏流行病学史询问，存在漏诊风险；二是传染病报告质量仍有提升空间，少数入职不满3年的年轻医生对法定传染病的分类标准、报告要求掌握不牢固，本次自查发现的3例错卡均来自年轻医生，个别病例存在发病日期、诊断日期填写不准确的问题，增加了审核订正的工作量；三是重点科室人员配置存在缺口，发热门诊、感染科工作强度大、职业暴露风险高，近年存在一定的人员流失情况，目前发热门诊还差2名执业医师、1名护士，在季节性传染病高峰时段，偶尔会出现接诊排队、处理不及时的情况；四是培训针对性有待提升，目前培训多以全院性理论授课为主，针对不同岗位的差异化实操培训不足，本次自查随机抽查10名保洁人员配置含氯消毒剂，有2名人员对不同消毒场景下的浓度配比换算掌握不准确，配置的浓度偏差超过10%，要么达不到消毒效果，要么造成过度消毒，部分保安人员对预检分诊的询问要点掌握不到位，存在询问不全面的情况；五是信息化支撑不足，目前我院传染病报告需要医生人工填报，系统仅能实现基础的保存提交功能，没有实现传染病诊断信息自动抓取、漏报自动提醒功能，部分医生因临床工作繁忙，偶尔会出现填报延迟的情况，人工填报也容易出现信息错误。针对本次自查发现的问题，我院已经制定了详细的整改方案，明确了整改责任人和整改时限，确保所有隐患全部整改到位，一是强化责任落实，提升全员防控意识，要求所有科室在11月底前完成一次本科室的传染病防控专题学习，所有人员全覆盖，12月上旬组织一次全院性传染病防控知识考核，考核结果和个人绩效、评优评先挂钩，对考核不合格的安排补考，补考不合格的暂停执业，同时我院每周在院内OA、工作群推送重点传染病防控提示，提醒临床医生提高警惕，落实流行病学史询问要求；二是优化传染病报告质量管控，疾控科安排专人每月对所有传染病报告卡片进行100%抽查，每月全院通报错卡、迟卡情况，对累计出现3次错误的个人和科室扣减绩效，11月下旬组织一次针对年轻医生的传染病报告专项培训，重点讲解分类标准、填报要求，确保所有年轻医生100%掌握报告要求；三是充实重点科室人员力量，已经启动发热门诊、感染科人员招聘工作，计划12月底前完成人员补充到位，同时建立了全院应急支援梯队，从各临床科室抽派50名经过传染病防控培训的医护人员作为后备支援，在季节性传染病高峰时段支援重点科室，同时落实重点科室人员待遇保障，发放传染病防控专项补贴，提高岗位吸引力，稳定人员队伍；四是优化培训模式，开展分层分类实操培训，针对临床医生重点培训传染病诊断、流调和报告知识，针对护理人员重点培训隔离消毒、职业防护知识，针对保洁、保安、食堂工作人员重点开展实操培训，现场讲解消毒浓度配置、预检分诊询问要点，现场操作考核，合格后方可上岗，11月底前完