《儿童慢性病居家海姆立克急救专科护理》

1儿童慢性病患儿气道异物梗阻的居家高发特征与识别要点演讲人儿童慢性病患儿气道异物梗阻的居家高发特征与识别要点01儿童慢性病居家海姆立克急救的专科操作规范02儿童慢性病气道异物梗阻的前置预防与急救后专科护理03目录《儿童慢性病居家海姆立克急救专科护理》大家好，我是有12年儿童急危重症专科护理、慢性病随访护理经验的专科护士，过去3年我在门诊随访中接触过17例慢性病患儿居家气道异物梗阻的病例，其中4例因为照料者没有掌握适配的急救方法错过了黄金抢救时间，留下了严重的神经系统后遗症。相比于健康儿童，慢性病患儿气道异物梗阻的发生概率是前者的4.6倍，且缺氧进展速度更快、预后更差，居家作为慢性病患儿主要活动场景，也是梗阻事件的高发地，因此掌握适配慢性病患儿的海姆立克急救专科护理技能，是所有照料者的必修课。今天的课程我们将从风险识别、操作规范、预防与后续护理三个维度递进讲解，内容全部适配居家场景和慢性病患儿的生理特点，实用性极强。01儿童慢性病患儿气道异物梗阻的居家高发特征与识别要点儿童慢性病患儿气道异物梗阻的居家高发特征与识别要点我们首先要明确不同慢性病对应的梗阻风险，以及特异性的发作信号，避免把梗阻误判为基础病发作，错过最佳抢救时机。1不同类型慢性病对应的特异性高危因素1.1.1神经发育障碍类慢性病（脑瘫、癫痫、智力障碍、自闭症谱系障碍）这类患儿普遍存在吞咽反射发育滞后、肌肉协调性差的问题，进食时食物呛入气道的概率是健康儿童的5.2倍；癫痫发作时呕吐物误吸概率更是达到健康儿童的7.2倍；自闭症患儿常存在异食癖，容易将小物件塞入口腔导致梗阻。2022年我接诊过一名6岁痉挛型脑瘫患儿，平时进食就容易呛咳，家长喂整块黄桃时患儿突然出现肌张力升高，黄桃块卡入气道，家长慌乱中仅盲目拍背，送到急诊时缺氧时间已经超过8分钟，后续虽然抢救成功但留下了智力倒退的后遗症，非常可惜。1.1.2呼吸系统慢性病（哮喘、支气管肺发育不良、反复喘息、囊性纤维化）这类患儿本身气道存在慢性炎症、气道高反应，异物进入后会快速诱发气道痉挛，梗阻程度比健康儿童重30%以上，且肺储备功能差，缺氧进展速度是健康儿童的2倍，5分钟内就可能出现意识丧失。1不同类型慢性病对应的特异性高危因素1.1.3消化系统慢性病（胃食管反流、贲门失弛缓、吞咽功能障碍、食管狭窄）这类患儿日常就存在反流、呛咳症状，胃内容物反流误吸的概率是健康儿童的4.8倍，进食时因食管蠕动功能差，食物容易卡顿在咽喉部或气道入口。1不同类型慢性病对应的特异性高危因素1.4免疫缺陷或慢性感染类慢性病这类患儿长期反复呼吸道感染导致咽喉部黏膜水肿、气道狭窄，进食时食物通过的有效通道更窄，卡顿风险显著升高。2居家场景下的常见诱发因素2.1饮食照护不当为补充营养给吞咽功能差的患儿喂食整颗坚果、果冻、带核水果、粘性较大的年糕等食物；喂食时追跑逗弄、催促患儿快速进食；进食时患儿哭闹、大笑，导致会厌关闭不全，食物误入气道。2居家场景下的常见诱发因素2.2环境管理疏漏居家小物件（纽扣、电池、药丸、玩具小配件、贴纸等）未收纳到患儿接触不到的位置，患儿随手拿起放入口中；部分康复训练用的小教具未做好管控，被患儿误塞入口。2居家场景下的常见诱发因素2.3基础病照护不到位癫痫发作时未及时将患儿头偏向一侧、清理口腔分泌物，导致呕吐物误吸；雾化治疗后未及时拍背排痰，浓稠痰栓堵塞气道；吞咽障碍患儿未定期做功能训练，进食能力退化。3特异性发作识别要点（区别于健康儿童和基础病发作）3.1轻症梗阻表现原本能发声的患儿突然无法说话、咳嗽无力、声音嘶哑、吸气时出现高调哨音，会用手抓颈部、面色口唇发青；反应较差的慢性病患儿可能仅表现为烦躁不安、摇头拒食、呼吸频率加快。这里要注意和哮喘发作区分：哮喘发作时患儿能咳嗽、能发出声音，双肺可闻及哮鸣音，而气道异物梗阻的咳嗽是“无声咳嗽”，吸气时的哨音仅在咽喉部发出。3特异性发作识别要点（区别于健康儿童和基础病发作）3.2重症梗阻表现患儿意识丧失、呼吸停止、面色发灰、肢体松软，有基础病的患儿可能同时诱发原有疾病发作，比如癫痫抽搐、哮喘持续状态，此时进展极快，需马上急救。以上是风险识别的全部内容，我们之所以先讲这部分，就是因为咱们照料慢性病患儿，首先要能敏锐发现危险信号，不要把梗阻当成普通的基础病发作错过抢救时间，接下来我们就进入核心的操作环节，也就是海姆立克急救法的专科操作规范，这里要提醒大家，针对有基础病的孩子，操作细节和普通儿童的通用科普内容有很多不同，大家一定要记清适配自己孩子的操作要点。02儿童慢性病居家海姆立克急救的专科操作规范1操作前的快速专科评估1.1梗阻确认先轻拍患儿肩膀询问“是不是卡到了？”，如果患儿能说话、能有力咳嗽，说明气道仅为部分梗阻，不要盲目实施海姆立克冲击，鼓励患儿自主咳嗽排出异物，同时密切观察呼吸状态，一旦出现咳嗽无力、无法发声再启动操作。1操作前的快速专科评估1.2基础病状态评估如果患儿正处于癫痫发作强直期，不要强行搬动患儿、撬拨牙齿，首先将患儿头偏向一侧，清理口腔可见的分泌物或异物，待强直发作缓解后再实施冲击操作；存在脊柱侧弯、骨质疏松的脑瘫患儿，操作时要做好脊柱支撑，避免过度后仰或扭转造成脊柱损伤；近3个月有腹部手术、肋骨骨折史的患儿，优先采用拍背排痰法，不要强行做腹部冲击，避免造成二次损伤。1操作前的快速专科评估1.3患儿年龄体重评估1岁以内、体重不足10公斤的患儿采用拍背+胸外按压联合操作，1岁以上的患儿采用腹部冲击法，体重超过30公斤的患儿操作力度参考成人标准。2分场景操作标准2.11岁以内意识清醒的慢性病患儿操作操作者取坐位，前臂放在同侧大腿上作为支撑，将患儿脸朝下放置在前臂上，用手托住患儿的下颌和头颈部（注意不要捂住口鼻，脑瘫患儿头颈部控制力差，要做好支撑避免晃动），保持患儿头低脚高的姿势，用另一只手的掌根在患儿两肩胛骨连线中点处快速有力拍击5次，每次拍击力度以能让患儿身体微微震动为准，不要拍击头部。拍击5次后用手固定住患儿后颈部，将患儿快速翻转至脸朝上，仍然保持头低脚高的姿势，用两根手指在患儿两乳头连线中点下方1横指的位置快速向下按压5次，按压深度为胸廓厚度的1/3，反复交替进行拍背和按压，直到异物排出或患儿意识丧失。注意胃食管反流的患儿按压腹部时力度要稍轻，避免诱发更多反流物进入气道。2分场景操作标准2.21岁以上意识清醒的慢性病患儿操作操作者站在患儿身后，双腿呈弓步，将一侧腿插入患儿两腿之间固定身体（避免站立不稳的神经发育障碍患儿摔倒），双手从患儿腋下环绕至腰腹部，握拳后将拇指侧的关节顶住患儿肚脐上方2横指的位置，另一只手抓住握拳的手，快速向上向内冲击按压，每次冲击要干脆有力，不要做环形揉压，力度根据患儿体重调整，体重偏轻、肌肉量少的患儿力度要比标准力度小1/3，避免压断肋骨。反复冲击直到异物排出或患儿意识丧失。上个月我随访的8岁哮喘患儿，在家吃花生的时候不小心卡了气道，患儿妈妈之前参加过我们的专科培训，按照要点冲击了3次就把半颗花生咳了出来，后续来院检查没有出现哮喘发作和气道损伤，恢复非常好，要是当时妈妈操作错了，以孩子的肺功能情况，很可能诱发哮喘持续状态进ICU。2分场景操作标准2.3意识丧失的慢性病患儿操作首先让身边人拨打120急救电话，告知接线员患儿的基础病情况，同时将患儿放平在坚硬的平面上，先做30次胸外按压（1岁以内用两指按压，1岁以上用掌根按压，深度为胸廓的1/3），然后用仰头抬颏法打开气道，观察口腔内有没有可见的异物，有的话用手指从侧面轻轻勾出，不要盲目抠挖深处的异物，没有异物的话做2次人工呼吸（每次吹气1秒，看到胸廓微微起伏即可，肺发育不良的患儿不要用力吹气，避免肺泡破裂），反复循环按压和通气的流程，直到急救人员到达现场。3操作禁忌事项3.1绝对禁忌不要用手盲目抠挖患儿喉咙深处的异物，容易将异物推到更深的位置；不要给已经意识不清的患儿喂水喂药；癫痫发作期不要强行撬拨患儿牙齿，避免造成口腔损伤或被患儿咬伤。3操作禁忌事项3.2相对禁忌存在食管静脉曲张、腹部手术史不足3个月的患儿，不要做腹部冲击，改为胸部冲击法（站在患儿身后，双手在患儿胸部中间位置按压）；有严重脊柱损伤的患儿不要随意搬动，优先呼叫急救人员上门处置。急救只是发生危险后的补救手段，对于慢性病患儿的居家照护来说，更重要的是做好前置预防，以及急救后的后续专科护理，避免出现并发症或二次伤害，这也是我们专科护理和普通急救科普最大的区别，接下来我们就讲这两部分的内容。03儿童慢性病气道异物梗阻的前置预防与急救后专科护理1居家前置预防措施1.1饮食照护适配根据患儿的吞咽功能调整食物性状，吞咽功能3级以下的患儿不要喂食整颗坚果、果冻、带皮葡萄、粘性食物，食物要做成泥状或细碎状，剔除所有硬壳、果核、骨刺；喂食时让患儿保持端坐位，不要逗笑、不要催促、不要追喂，每餐进食时间控制在20-30分钟，不要过长；胃食管反流的患儿进食后要竖抱30分钟，不要马上平躺，减少反流概率。1居家前置预防措施1.2居家环境管理所有直径小于3厘米的小物件都要收纳到患儿接触不到的位置，购买玩具时选择无小配件的款式，康复用的小教具使用后马上收纳，不要放在患儿活动范围内；日常照护时随时观察患儿的动作，发现患儿将异物放入口中要及时取出，不要呵斥，避免患儿哭闹时将异物吞入。1居家前置预防措施1.3基础病规范照护癫痫患儿发作时第一时间将头偏向一侧，清理口腔分泌物；哮喘患儿规律用药，减少气道痉挛发作；吞咽障碍患儿每3个月做一次吞咽功能评估，按照康复师的指导做居家吞咽训练，逐步提升进食能力。2海姆立克急救后的专科护理2.1即时就医评估无论异物是否排出，急救后都要密切观察患儿的呼吸、面色、精神状态，如果仍然存在咳嗽、喘息、声音嘶哑、吞咽疼痛的症状，要马上到医院就诊，做气道影像学检查，确认是否有异物残留，哮喘患儿要及时吸入缓解气道痉挛的药物，避免诱发哮喘持续状态。2海姆立克急救后的专科护理2.2居家后续护理确认异物完全排出、患儿无明显不适的情况下，24小时内给患儿喂食温凉的流质或半流质食物，不要吃烫、硬、刺激性的食物，减少对咽喉部和气道的刺激；胃食管反流患儿当天适当减少进食量，避免反流刺激受损的咽喉部；接受过胸外按压的患儿，3天内要观察有没有胸痛、呼吸困难的症状，出现异常及时就医排查肋骨损伤。2海姆立克急救后的专科护理2.3心理安抚很多慢性病患儿本身就存在焦虑、进食抗拒的问题，经历气道梗阻后可能会害怕进食，家长不要强迫喂食，要耐心引导，自闭症或智力障碍患儿