14第十四章 胸部损伤患者的护理

第十四章

胸部损伤患者的护理学习目标识记复述反常呼吸运动、连枷胸、纵隔扑动、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、血胸等概念说出常见胸部损伤的类型、临床表现和处理原则复述胸腔闭式引流的护理措施要点理解阐述气胸、血胸的病理生理变化区别闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸的临床表现和处理原则运用评估胸部损伤患者并为其制订护理计划第一节

概述案例14-1A男性，24岁。半小时前被刀刺伤右前胸，急诊入院。体检：T36.7℃，P102次/分，R34次/分，BP68/43mmHg。患者呼吸困难，气促，口唇发绀。右前胸部有一伤口，长3cm，可闻及空气出入响声。右侧胸叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，气管及心尖搏动明显左移。胸部X线检查：右肺萎缩50%，右侧肋膈角消失，右侧胸膜腔大量积气，气管、心脏等纵隔器官向左侧移位。问题：该患者护理评估内容有哪些？第一节

概述护理评估临床表现症状胸痛呼吸困难咯血/血痰休克体征第一节

概述护理评估辅助检查胸部X线检查诊断性穿刺其他

第一节

概述护理评估与疾病相关的健康史患者受伤部位、受伤时间和经过、暴力大小和方向、开放性或闭合性损伤有无肋骨骨折、肺损伤、心脏损伤、血管损伤或其他部位合并伤患者既往疾病史、胸部手术史、药物过敏史等第一节

概述护理评估心理社会状况治疗原则院前急救抢救生命维持呼吸道通畅补充血容量、抗休克止痛、镇静保持胸廓完整性，恢复胸膜腔内负压第一节

概述护理评估心理社会状况治疗原则院内急救

主要实施急诊开胸探查手术案例14-1B该患者明确诊断为开放性气胸，紧急封闭胸腔伤口后行胸膜腔闭式引流治疗。问题：胸膜腔闭式引流的护理要点有哪些？第一节

概述主要护理诊断/合作性问题气体交换受损与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关组织灌注量改变与失血引起的血容量不足有关疼痛与组织损伤有关恐惧与突然、强烈的意外创伤有关潜在并发症：肺部感染、胸腔感染第一节

概述护理措施非手术治疗护理/术前护理现场急救病情观察第一节

概述护理措施非手术治疗护理/术前护理维持有效的气体交换密切观察呼吸型态、频率、呼吸音变化和有无反常呼吸运动保持呼吸道通畅根据病情给予鼻导管或面罩吸氧，观察血氧饱和度对因胸部伤口疼痛影响呼吸者，按医嘱予以镇痛病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸对气管插管或切开、应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理第一节

概述护理措施非手术治疗护理/术前护理改善组织灌注其他

第一节

概述护理措施术后护理病情观察

预防感染胸膜腔闭式引流护理妥善固定、保持管道密闭定时观察、保持引流通畅严格无菌操作，防止逆行感染拔管护理第一节

概述护理措施健康教育注意安全，防止发生意外事故合理休息，加强营养素的摄入肋骨骨折患者在3个月后应复查胸部X线，以了解骨折愈合情况指导进行呼吸功能锻炼、肩关节功能锻炼。气胸痊愈的1个月内，不宜参加跑步、搬运重物等活动第二节

肋骨骨折第二节

肋骨骨折肋骨骨折（ribfracture）指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤第二节

肋骨骨折护理评估临床表现症状

骨折局部疼痛，咳嗽、深呼吸或变动体位时疼痛加剧体征受伤胸壁肿胀，局部压痛明显，可伴畸形和骨擦音，胸廓挤压征（+）多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动第二节

肋骨骨折护理评估辅助检查

实验室检查影像学检查第二节

肋骨骨折护理评估治疗原则有效镇痛

清理呼吸道分泌物

固定胸廓闭合性单处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折开放性骨折

第二节

肋骨骨折主要护理诊断/合作性问题和护理措施参见本章第一节第三节

气胸第三节

气胸气胸（pneumothorax）指胸膜腔内积气分类闭合性气胸（closedpneumothorax）开放性气胸（openpneumothorax）张力性气胸（tensionpneumothorax）第三节

气胸护理评估临床表现闭合性气胸症状：随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。体征：①视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度降低。②触诊：气管向健侧移位。③叩诊：呈鼓音。④听诊：呼吸音减弱或消失第三节

气胸护理评估临床表现开放性气胸症状：出现呼吸系统和循环系统严重症状体征：①视诊：可看到胸部吸吮伤口。②触诊：气管、心脏明显向健侧移位。③叩诊：伤侧胸部呈鼓音。④听诊：患者呼吸时可直接听到气体进出的嘶嘶声，呼吸音减弱或消失第三节

气胸护理评估临床表现张力性气胸症状：患者有极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息体征：①视诊：伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度明显降低。②触诊：皮下捻发音、气管向健侧移位，可有严重皮下气肿。③叩诊：呈鼓音。④听诊：伤侧呼吸音消失第三节

气胸护理评估辅助检查

多采用胸部X线检查治疗原则闭合性气胸少量缓慢积气不需特殊处理开放性气胸第三节

气胸护理评估治疗原则开放性气胸紧急封闭伤口抽气减压清创、缝合胸壁伤口剖胸探查预防及处理并发症第三节

气胸护理评估治疗原则张力性气胸立即排气减压胸腔闭式引流剖胸探查第三节

气胸主要护理诊断/合作性问题和护理措施参见本章第一节第四节

血胸第四节

血胸护理评估临床表现

血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关一般而言，成人小量血胸出血量＜500ml，中量血胸出血量为500～1500ml，大量血胸＞1500ml第四节

血胸护理评估临床表现

进行性血胸

患者脉搏逐渐增快、血压持续下降，血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降引流血量连续3小时每小时超过200ml胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液第四节

血胸护理评估临床表现

感染性血胸有高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物提示感染胸腔积血白细胞计数明显增加积血涂片和细菌培养发现致病菌第四节

血胸护理评估临床表现

凝固性血胸胸膜腔穿刺抽不出（或抽出少量血液）或胸膜腔闭式引流量减少，而内出血症状、体征和影像学检查提示血胸持续进展第四节

血胸护理评估辅助检查

实验室检查影像学检查胸膜腔穿刺第四节

血胸护理评估治疗原则非进行性血胸

小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流预防感染第四节

血胸护理评估治疗原则进行性血胸输入足量血液及时剖胸探查止血第四节

血胸护理评估治疗原则感染性血胸及时胸膜腔引流，排尽感染性积血积脓若效果不佳，应尽早手术清除感染性积血第四节

血胸护理评估治疗原则凝固性血胸尽早剖胸清除积血和血块对已感染的血胸按脓胸处理第四节

血胸主要护理诊断/合作性问题和护理措施参见本章第一节。本章小结概述病因

胸部损伤多由于暴力挤压、冲撞、跌倒、坠落、钝器打击、锐器伤或枪弹伤所致临床表现

主要表现为对呼吸、循环功能的影响。患者可出现胸痛、呼吸困难、咯血/血痰、休克等症状，出现胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨擦音和气管、心脏移位等体征本章小结概述治疗原则

院前急救主要是抢救生命，保持呼吸道通畅，抗休克，镇静止痛，恢复胸膜腔内负压。院内急救主要是实施急诊开胸探查手术护理

观察患者有无危及生命情况，协助医师做好现场急救，注意维持气体交换，改善组织灌注等。术后重点观察有无活动性出血，预防感染，做好胸膜腔闭式引流护理本章小结肋骨骨折病因

多数肋骨骨折系外来暴力所致，少数病例可出现于恶性肿瘤发生肋骨转移者或严重骨质疏松者临床表现

主要为骨折局部疼痛，不同程度的呼吸困难、循环障碍及低氧血症表现。多根多处肋骨骨折者可出现反常呼吸运动本章小结肋骨骨折治疗原则

重点是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症护理措施

参见本章第一节本章小结气胸病因

可由肺组织、支气管、食管破裂导致，或胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，空气进入所致临床表现

闭合性气胸时，中、大量气胸者可出现胸闷、胸痛、气促和呼吸困难等症状。开放性气胸时，可出现呼吸系统和循环系统严重症状，听诊时可直接听到气体进出声。张力性气胸时，患者有极度呼吸困难、发绀、休克甚至窒息等表现，患侧胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出本章小结气胸治疗原则

闭合性气胸可不处理，或行胸膜腔穿刺或闭式引流术。开放性气胸时首先将其变为闭合性气胸，然后抽气减压、清创缝合，必要时剖胸探查。张力性气胸者应立即排气减压，然后行胸膜腔闭式引流或剖胸探查护理措施

参见本章第一节本章小结血胸病因

可由利器损伤胸部或肋骨断